北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院泌尿外科
周輝霞，熊祥華
本文刊登在《現(xiàn)代泌尿外科雜志》2015年專家論壇欄目，如果您需要觀摩本文相關手術視頻，可與編輯部聯(lián)系購買當期雜志。
腎盂輸尿管連接部梗阻(pelviureteric junction obstruction, PUJO)是兒童腎積水的常見病因。引起腎盂輸尿管連接處梗阻的因素主要有如下幾種：即腎盂輸尿管連接部狹窄及高位輸尿管口、腎盂輸尿管連接部瓣膜、輸尿管外部系帶和粘連、腎盂輸尿管息肉、連接部蠕動功能障礙、異位血管。臨床上常見為腎盂輸尿管連接部狹窄，可有連接部狹窄或延伸至一段輸尿管狹窄，息肉多發(fā)生于年齡稍大的兒童，可存在于一段或全程輸尿管，術后易復發(fā)。腎盂輸尿管梗阻臨床上可表現(xiàn)為腹部腫塊、反復腰腹部疼痛。
隨著產前超聲檢查普及，越來越多的腎積水患兒在未出現(xiàn)臨床癥狀時即得以發(fā)現(xiàn)。對于腎盂輸尿管連接處梗阻所引起的腎積水，臨床主要行腎盂成形術治療。開放術式早年是兒童腎盂輸尿管連接處梗阻手術治療的經(jīng)典術式。1982年球囊擴張法開始用于治療腎盂輸尿管連接部梗阻，無須切開梗阻部位，操作簡單，并發(fā)癥少，可多次進行，雖存在治愈率較低[1]、不適用于合并有結石和異位血管等內外梗阻因素的腎積水患者等缺點，但仍不失為一種相對保守的治療方式。此后出現(xiàn)的腔內切開治療方式，由輸尿管鏡和經(jīng)皮內鏡等接近梗阻段輸尿管切開梗阻部位，雖較球囊擴張方式有所改進，但仍未解決治愈率較低的問題，遂同球囊擴張術式一樣也未得到廣泛應用。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，1999年TAN[2]報道了腹腔鏡治療兒童腎盂輸尿管連接部梗阻疾病，后國內張旭等[3]采用后腹腔鏡入路方式，手術治愈率明顯提高，與開放術式相當，操作難度雖較前幾種手術方式高，但術后患兒恢復快，具有一定的美容效果，符合外科手術發(fā)展至微創(chuàng)的趨勢，遂在國內得到廣泛應用。隨著國內術者手術經(jīng)驗的增加，經(jīng)腹腹腔鏡術式開始用于治療腎盂輸尿管連接部梗阻，該術式手術空間進一步增加，療效與前者相當，但術后瘢痕不明顯，美容效果更好，與后腹腔鏡術式皆成為繼開放術式后治療腎盂輸尿管連接部梗阻疾病的主流術式。至于近年出現(xiàn)的達芬奇機器人輔助治療腎盂輸尿管連接部梗阻疾病[4]，由于費用高昂，手術器械并未良好契合兒童患者，術后體表美容效果并不優(yōu)于腹腔鏡術式，暫時未有廣泛應用。
1 腎盂成形術手術適應癥和禁忌癥
1.1 適應癥 ①超聲檢查提示腎盂擴張前后徑大于3 cm，腎盞擴張，且腎皮質明顯變薄。②產后超聲檢查較產前增加明顯，且多次復查呈進行性增加。③ UPJO伴反復泌尿系感染病史。④腎積水致分腎功能低于正常40%。⑤腎積水引起反復腹痛癥狀。⑥腎動態(tài)顯像提示腎小球濾過率低于15 mL/mim，可先行腎穿刺造瘺，并留置腎造瘺管1~3月，若復查腎功能提示較前有明顯改善，則可行腎盂成形術。
1.2 禁忌癥 ①心肺肝等臟器功能異常； ②患兒營養(yǎng)狀況差、不能耐受手術.
2 圍手術期可能并發(fā)癥及其處理
2.1 腎周積液，尿液滲漏或腎周出血積聚在腎周，腹腔引流管未能引流出時，若積液持續(xù)存在，可能會引起感染，影響吻合口愈合并引起腎周粘連，患兒間斷發(fā)熱，因抗生素未能抵達感染部位，抗感染治療療效不佳，遂應予以腎周穿刺，視情況是否留置腎周引流管和腎周沖洗，若感染較重，粘連特別嚴重，還應在腹腔鏡下清掃粘連的筋膜組織，并使用甲硝唑溶液沖洗腎周，術后可留置腎周引流管。
2.2 雙J管堵塞 術后出血，血凝塊及組織碎塊堵塞雙J管，輸尿管引流不通暢，引起腎盂積液增加，尿外滲增加，影響吻合口愈合，并且引起或加重泌尿系感染，故術后早期應多量補液，增加尿量，減小堵塞發(fā)生幾率。堵塞發(fā)生后，可先行腎穿刺造瘺術引流積液或者經(jīng)膀胱鏡逆行插入，更換雙J管。
2.3 血尿 術后吻合口和腎盂出血，可術后給予血凝酶注射液行預防或治療血尿。
2.4 泌尿系感染 術前常伴有泌尿系感染，術后雙J管留置于輸尿管內也增加感染風險，一旦發(fā)生，宜積極行抗感染治療。
2.5 腸麻痹 因術中滲出較多及氣腹壓力的影響，刺激患兒腸道，術后胃腸功能恢復較慢，胃腸蠕動減慢或有麻痹性腸梗阻發(fā)生，術后可以早期應用新斯的明預防。
3 幾種術式的手術方法及特點
腹腔鏡腎盂成形術與開放腎盂成形術治療療效無明顯區(qū)別，手術成功率皆可達95%以上，球囊擴張手術成功率則明顯低于開放或腹腔鏡下離斷式腎盂成形術，且該技術遠期復發(fā)率較高。Foley Y-V成形術、Fenger成形術及Hellstr?m術等非離斷式腎盂成形術雖然手術成功率及遠期復發(fā)率與離斷式相當，但該類術式應用范圍窄，并不能用于各種病因引起的UPJO的治療。下文將主要對各種術式簡要介紹并探討。
3.1開放離斷性腎盂成形術 手術方法：取患側腰肋部小橫切口，切口中心大約在腋前線、肋緣下1cm左右，長度1.5~2.0cm（切口長度及切口位置，應根據(jù)患兒病情和一般情況特點以及術中需要適當調整）。切開皮膚、皮下、腹外斜肌腱膜、腹內斜肌及腹橫肌，達腹膜外，鈍性拉開肌肉。向內側推開腹膜，鈍性游離暴露腎周筋膜，游離出腎盂輸尿管連接部。然后行離斷式腎盂成形術，吻合輸尿管一側后留置雙J管供支撐及引流，雙逐層縫合肌肉，皮下，皮膚皮內縫合，留置導尿管 [5]。該手術方式操作較簡便，且切口較小，縮短住院時長，術后瘢痕小，較美觀；但手術空間較小，視野暴露較困難，且若患兒系二次手術，腎盂與腎周圍結締組織粘連嚴重，分離較困難，手術難度大；而患兒肥胖或系較大年齡兒童，則需較大切口，損傷大，恢復時間長，遺留長形疤痕不美觀。
3.2腹腔鏡下離斷式腎盂成形術 有經(jīng)后腹腔鏡和經(jīng)腹腹腔鏡兩種途徑，分述如下。
3.2.1 后腹腔鏡途徑 健側臥位，腰部墊高，取腋后線第12肋尖下，做一1.5~2.0cm切口，鈍性分離腎周筋膜，置入自制氣囊，充入適量氣體，保持5 min左右支撐，然后排氣，在腋中線附近做3個0.5 cm切口，置入手術套管，可酌情適當增加套管數(shù)量及術中可放置牽引線，其余吻合腎盂輸尿管、放置雙J管操作同（離斷式論文，張旭），存在異位血管壓迫者，需將血管置于腎盂背側行成形術，降低氣腹壓力[6-7]。本術式在國內開展多，與開放術式及與經(jīng)腹腔入路術式療效比較的相關報道較多[ 8-9]。該手術入路方式能較快暴露腎盂部位，對腸道刺激小，術后腸蠕動功能恢復快。術后恢復快，手術瘢痕小，具備一定美容效果[10]。但該術式局限于后腹腔，手術空間較小，手術難度大。
3.2.2 經(jīng)腹途徑 經(jīng)腹入路有單通道[11]和多通道，本文探討經(jīng)腹三通道腹腔鏡術式（圖1）?；純航扰P位，于臍中線上下各做一5mm切口，并于臍左側(左側腎盂輸尿管梗阻)或臍右側（右側腎盂輸尿管梗阻）再做一5mm切口。提起腹壁，分別置入5mm套管，并垂直固定套管于皮膚。連接氣腹管[12]。根據(jù)體內雙腎周邊解剖結構不同的特點，采用經(jīng)結腸旁途徑或經(jīng)腸系膜途徑（右側腎盂擴張一般采用結腸旁途徑，左側腎盂擴張，若擴張的腎盂中線若超出左降結腸，則采用結腸旁途徑，反之則行腸系膜途徑）。結腸旁途徑：超聲刀切開結腸外側腹膜，將結腸向內側游離。在性腺血管的外側切開Gerota筋膜和腎周脂肪，在腎下極充分游離擴張的腎盂和輸尿管上段。腸系膜途徑：于腸系膜下靜脈下緣、降結腸內側緣、精索靜脈外側緣、結腸左動脈上緣區(qū)，剪開腸系膜，暴露腎盂及輸尿管。距腎實質約2 cm處切開腎盂，斜向弧形裁剪擴張的腎盂，并切除狹窄段輸尿管，縱行剖開輸尿管上端外側約2cm，根據(jù)剩余部分腎盂口直徑適當增加剖開長度，但需避免縫合后輸尿管緊張度過高；從腹壁穿一牽引線將裁剪后的腎盂上角懸吊牽引（便于縫合，也可適當增加牽引線）。檢查輸尿管無扭轉后，用5-0或者6-0可吸收線（依據(jù)患兒年齡及腎盂壁厚度選擇，若腎盂壁薄選用較粗縫線，縫合時容易撕裂腎盂、輸尿管）將腎盂瓣下角與輸尿管劈開處最低點點對點定位縫合，連續(xù)縫合吻合口后壁，經(jīng)吻合口順行放置雙J管，然后連續(xù)縫合吻合口前壁及多余的腎盂瓣開口。生理鹽水沖洗創(chuàng)面后，縫合腹膜切口，直視下置入引流管于陶氏腔。腹腔引流管留置2~8 d，若術后引流液少，引流管留置時間可適當縮短，即行腹腔超聲檢查，提示無明顯積液后，予以拔除。雙J管留置5~8周后，膀胱鏡經(jīng)尿道拔除。術前有反復泌尿系感染病史者或反復血尿，可能腎盂內糜爛較重，需要注意。輸尿管細，與周圍包繞筋膜分離需徹底，避免縫合時穿入輸尿管內，造成術后輸尿管再次梗阻。離斷腎盂成形術主要原則即是：裁除原腎盂輸尿管連接部，并適當裁剪擴張的腎盂，即距腎實質2 cm處，斜向裁剪腎盂，這可以保持縫合后腎盂成漏斗狀，有利于尿液排出至輸尿管。若不適當裁剪擴張的腎盂，術后該腎盂內仍有較大空腔，可能導致尿液蓄積，可能引起反復泌尿系感染，致腎瘢痕化，對患腎功能及預后造成影響。輸尿管裁剪也相當重要，裁除狹窄段輸尿管，應避免修剪過長，導致輸尿管緊張度增加，影響組織伸縮及蠕動，若狹窄段過長，切除后輸尿缺損，若缺損段較短，則可適當游離腎和輸尿管，來減少腎盂輸尿管縫合后輸尿管的緊張度。其次可采用輸尿管與下腎盞吻合。經(jīng)腹腔途徑手術空間大，便于術中縫合，且術中視野清晰，解剖結構區(qū)分良好，便于暴露腎盂部位，適用于狹窄、異位血管、腎周輸尿管外粘連及壓迫、以及長段輸尿管息肉等引起的腎盂輸尿管梗阻。
圖1 經(jīng)腹入路腹腔鏡離斷式腎盂成形術
A： 手術體位；B 套管放置位置
圖2 非離斷式腎盂成形術示意圖
3.3.1 Foley Y—V成形術 在擴張的腎盂后壁做一“V”形壁瓣，“V”形瓣寬、長度視狹窄長度而定。將切口經(jīng)連接處縱行向下，切開狹窄段全長，直至看到發(fā)育正常的輸尿管壁。將腎盂壁瓣的“V”形尖端向下牽引，在張力較小情況下用與輸尿管切口的最低點吻合。術中順行放置雙J管一根，間斷縫合吻合口前壁。
3.3.2 Fenger成形術 狹窄段前壁縱行全層切開，至接近發(fā)育正常的輸尿管擘。術中經(jīng)切口順行放置雙J管一根。然后橫形對攏切口，間斷吻合切口。
3.3.3 Hellstr?m術 明確異位血管位置和走向，充分游離異位血管及被壓迫的上段輸尿管，將異位血管向腎盂方向牽引，在張力較小情況下將異位血管包埋固定在寬大的腎盂外側壁內。Foley Y-V成形術適用于腎盂輸尿管連接處位置高的PUJO，F(xiàn)enger成形術則適用于輸尿管梗阻段較短的PUJO，當PUJO由異位血管引起、腎盂擴張重或其它較復雜PUJO則不適用，可見其適應范圍窄，且手術成功率和術后復發(fā)率與離斷式手術相比皆不占優(yōu)勢。至于Hellstr?m術，其主要適用于由異位血管引起的PUJO，但若游離部分血管及輸尿管后，仍提示腎盂順尿管引流不暢，則需要更改術式離斷輸尿管，遂雖然該術式適用范圍小，但因為對腎盂輸尿管損傷小，不需要留置雙J管，遂可作為異位血管引起的輕度梗阻的首選術式，當然主要應視術中探查所見選擇應術式。
3.4 球囊擴張術
經(jīng)皮腔內順行球囊擴張，建立通道后，置入球囊擴張裝置，擴張維持3~5min，可逆行經(jīng)輸尿管鏡觀察擴張情況[13]，必要時可重復擴張幾次?，F(xiàn)有學者建議擴張同時結合內切開，以提高手術成功率[1]，但總的來說該術式手術成功率低，遠期效果差，但創(chuàng)傷較小，可多次行該手術是其一大優(yōu)勢，對于腎盂輸尿管連接處梗阻且腎盂內有結石的患兒可試用該術式。
4 結語
隨著對疾病的認知的發(fā)展及相應手術技術的發(fā)展，不斷地有新的手術技術與新的術式出現(xiàn)，現(xiàn)今開放與腹腔鏡手術方式并存的局面將持續(xù)較長時間，相信會有更多更好的新技術涌現(xiàn)出來，旨在更好地解決兒童的疾患。
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