腎癌伴腔靜脈癌栓屬于腎癌中的復雜情況，手術面臨大出血、血栓脫落帶來的致死性并發(fā)癥等風險。隨著腹腔鏡手術技巧的提高，關于腹腔鏡腎根治性切除加下腔靜脈癌栓取出術的報道明顯增加，但機器人輔助腹腔鏡下腎根治性切除加腔靜脈癌栓取除術的報道甚少，尤其對于左側(cè)腎癌伴下腔靜脈瘤栓切除術的手術步驟目前尚無詳細報道。張旭教授團隊針對于左右側(cè)腎癌的解剖學的不同，科學地設計了兩側(cè)腎癌伴靜脈瘤栓的詳細手術步驟，并將研究成果發(fā)表于國際權威泌尿外科雜志《European Urology》。
從2013年5月至2014年7月對17名伴有腎細胞癌伴下腔靜脈瘤栓的病人在解放軍總醫(yī)院泌尿外科接受了機器人輔助腹腔鏡下腔靜脈瘤栓切除術。其中包括13例右側(cè)腎癌伴下腔靜脈瘤栓，4例為左側(cè)腎癌伴下腔靜脈瘤栓。4例病人伴有I級靜脈瘤栓，13例伴有II級瘤栓。中位瘤栓長度為4.2（1.7-8.5）厘米。
對于右側(cè)腎癌，首先將下腔靜脈尾側(cè)、左腎靜脈和下腔靜脈頭側(cè)依次阻斷，切開下腔靜脈，取出瘤栓，再行根治性右腎切除術；
暴露下腔靜脈及其屬支。A 暴露下腔靜脈；B 分離右腎靜脈和左腎靜脈；C 使用Hem-o-lok夾閉肝附屬靜脈；D 使用Hem-o-lok夾閉腰靜脈
下腔靜脈瘤栓切除。A 分別阻斷下腔靜脈尾側(cè)、左腎靜脈和下腔靜脈頭側(cè)；B 切開下腔靜脈壁，暴露靜脈瘤栓；C 完整取出下腔靜脈瘤栓；D 連續(xù)縫合下腔靜脈壁
左腎癌伴下腔靜脈瘤栓：使用Endo-GIA分離并離斷左腎靜脈，包括靜脈內(nèi)瘤栓。A 離斷左腎靜脈前；B 離斷左腎靜脈后
左腎癌伴下腔靜脈瘤栓：阻斷左腎靜脈后，使用橡膠圈或者哈巴狗依次阻斷下腔靜脈尾側(cè)、右腎動脈、右腎靜脈和下腔靜脈頭側(cè)。
左腎癌伴下腔靜脈瘤栓：切除靜脈瘤栓后，依次松開下腔靜脈頭側(cè)、右腎靜脈、右腎動脈和下腔靜脈尾側(cè)。
我們總結(jié)手術的關鍵步驟有以下幾點：
第一，術前腎動脈栓塞，對于左腎腫瘤，有必要行術前左腎動脈栓塞，對于右腎腫瘤，術前右腎動脈栓塞可幫助減少術中滲血，也可以選擇術中分離并進行結(jié)扎；
第二，確定瘤栓上端位置，術前影像學可以幫助確定具體位置，術中可以使用器械輕夾腔靜脈來確認是否有瘤栓；
第三，下腔靜脈屬支游離，包括生殖靜脈、肝附屬靜脈、腰靜脈、腎上腺靜脈，術者要熟悉腔靜脈解剖，且能夠熟練進行鏡下縫合，分離出屬支后應小心使用Hemolock依次阻斷；
第四，左側(cè)腎臟腫瘤手術難度更大，因為生殖靜脈左右側(cè)解剖位置不同，進行左側(cè)腎癌伴瘤栓時，阻斷右腎靜脈后，右側(cè)生殖靜脈不能夠回流腎臟供血，故右側(cè)腎臟的熱缺血時間將會增加手術難度；
第五，左腎腫瘤術中使用endo-GIA阻斷左腎靜脈，因為左腎靜脈較長且腸系膜上動脈較為固定，很難在一個體位下完成所有操作，只有先將左腎靜脈阻斷，完成下腔靜脈瘤栓切除術，然后在翻轉(zhuǎn)體位，完成左腎根治性切除術。
第六，術中超聲判斷瘤栓是否侵犯腔靜脈壁，因為僅僅依賴術前影像學檢查并不可靠，當瘤栓侵犯靜脈壁時，可完全結(jié)扎腔靜脈尾端，腔靜脈回流可由側(cè)支循環(huán)所代償。
Reference
WangBaojun, Li Hongzhao, Ma Xin, Zhang Xu, Gu Liangyou, Li Xintao, Fan Yang, GaoYu, Liu Kan, Zhu Jie.Robot-assisted Laparoscopic Inferior Vena Cava Thrombectomy:Different Sides Require Different Techniques. Eur Urol (2015),http://dx.doi.org/10.1016/j.eururo.2015.12.001.
