上期，我們介紹了嬰幼兒輸尿管軟鏡手術(shù)的細(xì)節(jié)，這期，我們介紹一些嬰幼兒經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的一些細(xì)節(jié)，供大家參考，請(qǐng)同道們指正。
和成人的經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)相比，嬰幼兒的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)需要注意更多的細(xì)節(jié)，其實(shí)每種手術(shù)方式，醫(yī)生都是在追求有效性和安全性的最大化以及兩者的最佳平衡，嬰幼兒經(jīng)皮腎鏡手術(shù)尤其充分體現(xiàn)了這一點(diǎn)。由于圍手術(shù)期有些細(xì)節(jié)和輸尿管軟鏡手術(shù)相同，本文沒有省略和軟鏡手術(shù)相同的一些注意事項(xiàng)，以便保持本文的完整性。文章還是按照我們一貫的思路：分術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后，這一思路來源于感染性休克的防治，是我們?cè)瓌?chuàng)的風(fēng)格。
一、術(shù)前細(xì)節(jié)
① 、雖然經(jīng)皮腎鏡的術(shù)前抗感染要求低于軟鏡手術(shù)，但是我們還是認(rèn)為有必要，畢竟選擇經(jīng)皮手術(shù)的患兒多數(shù)結(jié)石負(fù)荷大，積水導(dǎo)致的膿腎可能性大，因此，術(shù)前尿常規(guī)和尿培養(yǎng)有必要，由于結(jié)石的存在，很難在術(shù)前達(dá)到尿液的無菌狀態(tài)，通過術(shù)前靜脈抗生素控制感染，使尿中白細(xì)胞處于較低水平再行手術(shù)能增加手術(shù)的安全性。
② 南疆地區(qū)嬰幼兒和兒童的泌尿系結(jié)石多發(fā)，每周都有數(shù)例小兒結(jié)石急診，而且多數(shù)都是出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥再來就診，發(fā)熱、腎膿、無尿的患兒非常多見，對(duì)于這類患兒，首選雙J管引流，失敗的話，需要留置腎造瘺引流，因此，考慮二期行經(jīng)皮腎鏡的患兒在行急診腎造瘺時(shí)，盡量考慮有利于碎石的腎盞來建立通道。
③ 關(guān)于術(shù)前留置靜脈套管針的問題，雖然小事但也是細(xì)節(jié)，可能的話，患兒在病房留置好靜脈套管針進(jìn)入手術(shù)室，避免手術(shù)室建立靜脈通道困難，手術(shù)室可能沒有配備兒科護(hù)士專業(yè)，靜脈通道的建立可能會(huì)耽誤很長(zhǎng)時(shí)間。
二、術(shù)中細(xì)節(jié)
①、手術(shù)時(shí)間越短越好，盡量不超過1個(gè)小時(shí)，取決于術(shù)中灌注量，出血量，患兒狀態(tài)，術(shù)中對(duì)于較多、較大或角度不好的結(jié)石，可以考慮2個(gè)通道或使用經(jīng)皮軟鏡幫助解決。若無法一期手術(shù)解決，則不要勉強(qiáng)，分期手術(shù)解決也是很好的方案，不可為了取盡角度刁鉆的結(jié)石過度延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，保持整體的手術(shù)安全是總體目標(biāo)。
②、注意患兒保溫，術(shù)中的灌注對(duì)成年人的體溫影響不大，但是持續(xù)灌注會(huì)迅速帶走患兒體內(nèi)熱量，因此，最好使用恒溫灌注液。有條件的話，體溫監(jiān)測(cè)儀、溫毯、熱風(fēng)機(jī)等各種保溫措施更好，室溫設(shè)置和頭部的保溫亦是重要的細(xì)節(jié)。
③、 防水非常重要，如果沒有一體漏斗膜，建議先貼收集袋再貼膜，避免手術(shù)巾和被褥淋濕，孩子手術(shù)時(shí)躺在濕冷的被褥中是危險(xiǎn)的。由于小兒身體短小，腎鏡漏水往往漏在頭部，因此，全身覆蓋防水布很重要。
圖1：嬰幼兒PCNL的全身防水
④、穿刺深度：嬰幼兒體壁菲薄，一般穿刺深度在2-3cm左右，切勿穿刺過深，以免造成對(duì)穿傷甚至損傷腎門重要結(jié)構(gòu)。
⑤、對(duì)于激光能量的控制，根據(jù)術(shù)中情況，選擇窄波大能量，將結(jié)石碎成數(shù)塊后沖出，可以縮短手術(shù)時(shí)間，如果是12Fr以下通道，結(jié)石負(fù)荷不大，也可以選擇高頻低能，將大部分結(jié)石碎成細(xì)小顆粒。
⑥、術(shù)中運(yùn)用速尿，增加跨膜壓，減少細(xì)菌和內(nèi)毒素的吸收，用法：0.5mg/kg。術(shù)中不建議常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素，因?yàn)樾g(shù)后容易掩蓋病情，往往術(shù)后發(fā)熱等不容易表現(xiàn)出來。
⑦、對(duì)于灌注，我們的經(jīng)驗(yàn)是60-80cm以內(nèi)的自然灌注即可，一般情況下無需使用灌注泵，原因有以下幾點(diǎn)：一是由于嬰幼兒腎臟穿刺出血較少，低流量灌注就可以維持清晰的視野，如果需要泵或高流量灌注來保持視野的話，說明出血過多，需要終止手術(shù)（嬰幼兒血液總量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于成人，手術(shù)中不能出現(xiàn)成人經(jīng)皮腎鏡那樣的沖洗量和顏色）。所以，不要低估出血量。二是嬰幼兒腎臟脆弱，高壓灌注很容易導(dǎo)致灌注液外滲或腎周血腫，甚至腎破裂。
⑧、術(shù)中B超的使用：由于嬰幼兒體壁薄，B超顯示較清楚，因此，術(shù)中B超有較大價(jià)值。經(jīng)常用B超看看，可以幫助尋找結(jié)石，同時(shí)，嬰幼兒腎臟活動(dòng)度大，和皮膚之間的距離較近，當(dāng)有明顯的腎周積液時(shí)，B超容易判斷，有利于決定手術(shù)進(jìn)程。
圖3：術(shù)中使用B超尋找殘石，并判斷腎周狀態(tài)
⑨、根據(jù)患兒的年齡和身高選擇合適長(zhǎng)度的雙J管，經(jīng)常出現(xiàn)的情況是：由于患兒膀胱容量小，輸尿管口和尿道內(nèi)口非常接近，順行置管時(shí)，導(dǎo)絲和雙J管很容易從尿道出來。（雙J管長(zhǎng)度參考后附數(shù)據(jù)。）
三、術(shù)后細(xì)節(jié)
①、手術(shù)結(jié)束后及時(shí)更換被褥，避免患兒躺在濕冷的被褥上。
圖4：術(shù)后迅速撤除濕冷的被褥
①、 若術(shù)后患兒發(fā)熱，不要過早拔除導(dǎo)尿管。特別是男嬰，由于多數(shù)有包皮過長(zhǎng)，術(shù)中需要上翻包皮，術(shù)后包皮疼痛，不敢排尿，導(dǎo)致膀胱尿液返流而發(fā)熱，此種現(xiàn)象在小兒手術(shù)中經(jīng)常可見。而成年人往往可以克服疼痛主動(dòng)排尿。
②、 一旦患兒發(fā)熱，根據(jù)C反應(yīng)蛋白和降鈣素原的變化，及時(shí)升級(jí)抗生素和降溫治療。
③、 術(shù)后的病情觀察很重要，注意腎造瘺的量和顏色，由于嬰幼兒腎臟很小，造瘺管的水囊盡量不要超過2ml，或不打水囊，患兒好動(dòng)，腎造瘺很容易移位，導(dǎo)致引流不通暢，或牽拉出血，或脫落，護(hù)士、住院醫(yī)和術(shù)者都要及時(shí)觀察患兒病情變化。
④、 不要過度依賴心電監(jiān)護(hù)的數(shù)據(jù)，嬰幼兒的測(cè)量，包括袖帶血壓和血樣飽和度的監(jiān)測(cè)可能不準(zhǔn)確，嬰幼兒的精神狀態(tài)可能是很好的參考：往往活潑哭鬧時(shí)較放心，萎靡不振不可忽視！
⑤、 小兒發(fā)生感染性休克時(shí)，去甲用法： 0.03-0.3mg/kg去甲+0.9%NS50ml/每小時(shí)1ml靜脈泵入，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)速度。需要注意的是：嬰幼兒的袖帶測(cè)血壓準(zhǔn)確性較差，最好有動(dòng)脈穿刺導(dǎo)管測(cè)壓。此時(shí)的速度為：0.01-0.1ug/kg/min，去甲的速度一般控制在（0.01---0.1ug/kg/min）。
幾個(gè)思考的問題：
★、適應(yīng)癥：什么樣的患兒適合經(jīng)皮腎鏡？選擇合適的患兒很重要，隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，壓縮了很多原本可能需要接受經(jīng)皮腎鏡的患兒。但是，對(duì)于明顯腎積水、結(jié)石負(fù)荷很大、鑄型結(jié)石、膿腎、輸尿管狹窄導(dǎo)致軟鏡無法通過，以及當(dāng)?shù)責(zé)o條件開展軟鏡等情況，可以選擇經(jīng)皮腎鏡手術(shù)。有時(shí)也可以聯(lián)合輸尿管軟鏡多腔鏡聯(lián)合碎石。對(duì)于既往有開放手術(shù)取石的患兒，再次PCNL無明顯影響。
圖5：2歲男嬰，尿閉，急診放置雙J管后一周行PCNL
★、穿刺出膿怎么辦：如果穿刺出來是明顯感染的尿液或膿腎，是否繼續(xù)手術(shù)？根據(jù)美國(guó)2016年的指南，這種情況下老外會(huì)留置引流，終止手術(shù)，但是國(guó)內(nèi)有些學(xué)者會(huì)嘗試?yán)^續(xù)手術(shù)，我們的經(jīng)驗(yàn)是，根據(jù)患兒的情況綜合判斷，如果術(shù)前沒有發(fā)熱，對(duì)側(cè)腎功能良好，結(jié)石不大，估計(jì)能夠盡快結(jié)束手術(shù)，部分患兒可以在稍大通道下，沖洗出膿液，并保持腎盂低壓，繼續(xù)手術(shù)。選擇一期手術(shù)還有個(gè)原因就是，嬰幼兒的腎造瘺管表淺，且活潑好動(dòng)，留置的造瘺管容易脫落，如果患兒和結(jié)石條件允許，可以嘗試一期主動(dòng)清石。
圖6：8個(gè)月女嬰，右腎穿刺為膿液，一期行PCNL，左側(cè)置雙J管，二期行輸尿管軟鏡
★、穿刺通道的粗細(xì)和數(shù)量：對(duì)于嬰幼兒來說，我們的通道直徑控制在12-18Fr，通道數(shù)量盡量不要超過3個(gè)。由于出血是PCNL主要的并發(fā)癥，出血量主要取決于手術(shù)時(shí)間、通道粗細(xì)、通道數(shù)量、結(jié)石負(fù)荷三個(gè)方面。粗的通道，意味著手術(shù)時(shí)間會(huì)縮短，但增加了出血風(fēng)險(xiǎn)，微通道在建立通道時(shí)的出血風(fēng)險(xiǎn)減小，但可能增加手術(shù)時(shí)間導(dǎo)致出血增多。因此，醫(yī)生需要根據(jù)患兒條件，當(dāng)?shù)厥中g(shù)器械條件和自身技術(shù)條件綜合判斷。（很多事物都是矛盾的共同體，醫(yī)生的決策不容易）總體來說，目前對(duì)于嬰幼兒結(jié)石，微通道是主流選擇，更細(xì)或更粗的通道或數(shù)量再多的通道，我們沒有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。
★、關(guān)于無管化的問題：隨著微通道和超微通道碎石的開展，如果手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中損傷小，結(jié)石清除干凈，可以考慮不放置腎造瘺管。把握較大可以完全無管化，把握不大可以留置雙J管或輸尿管導(dǎo)管固定在尿管上，術(shù)后1-2天拔除。手術(shù)得當(dāng)?shù)脑?，嬰幼兒無管化的比率可以高于成年人。
★、手術(shù)體位：目前對(duì)于成人的手術(shù)體位，國(guó)內(nèi)不同學(xué)者選擇不同的體位，從俯臥位、側(cè)臥位、到斜仰臥位等，但是對(duì)于嬰幼兒，我們目前覺得俯臥位比較合適，一是嬰幼兒重量輕，氣管插管后翻身輕而易舉，二是患兒頭部靈活，氣管插管相對(duì)成人好管理，三是患兒尺寸相對(duì)手術(shù)床來說很小，側(cè)臥不容易確切固定。對(duì)于仰臥位，Gamal W報(bào)道了27例仰臥位的兒童經(jīng)皮腎鏡，認(rèn)為，方便穿刺下盞通道，有利于處理上盞結(jié)石。有利于麻醉管理，減少了灌注液吸收和低體溫，但是手術(shù)時(shí)操作空間受到一定限制。我們目前尚無仰臥位碎石的經(jīng)驗(yàn)。
四、外圍知識(shí)的細(xì)節(jié)
對(duì)于嬰幼兒手術(shù)，圍手術(shù)期管理的重要性不言而喻，只有具備充分經(jīng)驗(yàn)的外圍知識(shí)，才能逐步開展這類手術(shù)，以下是一些相關(guān)的細(xì)節(jié)：
（一）小兒輸尿管長(zhǎng)度計(jì)算： 最好根據(jù)不同孩子選擇不同的輸尿管支架長(zhǎng)度，以下是一些計(jì)算方法，我們比較了三種方法，準(zhǔn)確程度有所差異，但是考慮到不同孩子發(fā)育程度相差較大，總體來說還是為我們提供了比較好的參考：
· Cussen(1976)輸尿管長(zhǎng)度=0.175×身高-1cm
· Gill(1974)輸尿管長(zhǎng)度=0.125×身高+0.5cm
· 費(fèi)城兒童醫(yī)院：約等于年齡+10cm
（二）小兒尿量的監(jiān)測(cè)：
· 年齡 正常尿量 少尿 無尿（ml/24h）
· 嬰兒期 400～500 ＜200 ＜50
· 幼兒期 500～600 ＜200 ＜50
· 學(xué)齡前期 600～800 ＜300 ＜50
· 學(xué)齡期 800～1400 ＜400 ＜50
（三）小兒血壓計(jì)算公式：
· 1歲以內(nèi)孩子收縮壓＝月齡×2＋68（毫米汞柱）。
· 1歲以上孩子收縮壓＝年齡×2＋80（毫米汞柱）。
（四）每日生理維持補(bǔ)液量：
· 30-90ml/kg/d 用1/3-1/5張的維持液
· 葡萄糖：無張力液體
· 生理鹽水：等滲液體
· 每日生理維持補(bǔ)液量：
· 30-90ml/kg/d 用1/3-1/5張力的維持液
· 5%葡萄糖（等滲），10%葡萄糖（高滲）
· 電解質(zhì)溶液 0.9%鹽水（等滲），3%鹽水（高滲），1.4%碳酸氫鈉（等滲）
· 5%碳酸氫鈉（高張），10%氯化鉀（高張）
（五）友來特使用注意事項(xiàng)：
· 成人為2.5g tid 睡前加服一次2.5g
· 0-2歲：1/4量
· 2-5歲：1/3量
· 5-14歲：1/2量
· 14歲以上：全量
· 根據(jù)尿液PH值來適當(dāng)調(diào)整，喂奶以后服用
· 成人PH的控制：
· 尿酸結(jié)石6.2-6.8
· 胱氨酸結(jié)石7.0-8.0
· 混合結(jié)石6.8-7.4
以上是我們對(duì)嬰幼兒經(jīng)皮腎鏡手術(shù)一些細(xì)節(jié)的體會(huì)和小結(jié)，欠妥的地方請(qǐng)同行們批評(píng)指正，幫助我們不斷完善這項(xiàng)技術(shù)。
作者信息
肖荊 李鈞 （首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）
艾散江.麥麥提 艾尼瓦爾（和田地區(qū)人民醫(yī)院）
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