毛士玉1 ，黃天寶1 ，熊大波1 ，徐亮1 ，葉定偉2 ，鄭軍華1 ，姚旭東1
（1.上海市第十人民醫(yī)院泌尿外科；2.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科）
（2016年3期微信點(diǎn)播論文）
根治性膀胱切除術(shù)是治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌和部分高危表淺性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式,為了解決膀胱全切后膀胱的重建問題，不同手術(shù)方式與不同類型的尿流改道術(shù)被應(yīng)用于臨床[1]。尿流改道有約150年的歷史[2]。而Bricker回腸膀胱長(zhǎng)期以來(lái)一直被認(rèn)為是尿流改道的金標(biāo)準(zhǔn)。Bricker 回腸膀胱術(shù)是不可控性尿流改道的一種最常用術(shù)式, 手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單, 并發(fā)癥較少, 但是患者需腹壁造口、終生佩戴集尿袋, 術(shù)后生活質(zhì)量較差。1984年，由STUDER提出的原位回腸代膀胱術(shù)開始應(yīng)用于臨床[3]，與Bricker術(shù)相比，Studer 原位膀胱術(shù)的患者不需要腹壁造口,術(shù)后生活質(zhì)量較高,逐漸成為尿流改道的首選術(shù)式。Studer原位膀胱術(shù)在我國(guó)已開展10年左右，目前缺乏長(zhǎng)期隨訪臨床報(bào)道，尤其是與Bricker術(shù)的比較。我院與復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院共收集2005年4月至2013年8月膀胱癌全膀胱切除術(shù)患者隨訪資料，現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料
兩組共363例浸潤(rùn)性膀胱癌患者,均無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證。Bricker術(shù)組266例，平均年齡72歲，男179例，女87例；Studer原位膀胱術(shù)97例，平均年齡56歲，男94例，女3例(如表1)。所有患者術(shù)前均經(jīng)膀胱鏡活檢確診, 并行靜脈腎盂造影明確上尿路情況(均未見明顯異常), CT 檢查明確膀胱周圍器官和盆腔情況(未發(fā)現(xiàn)侵及周圍器官)。手術(shù)嚴(yán)格遵照2種術(shù)式各自的手術(shù)適應(yīng)證施行，手術(shù)前后均未行放療、化療及其他腫瘤輔助治療。所有患者診斷均由術(shù)后病理檢查證實(shí)。術(shù)后臨床分期:Bricker 回腸膀胱術(shù)組Ta -T1 28例，T2 111例，T3-4 127例，Studer 原位膀胱術(shù)組術(shù)后病理Ta -T1 13例，T2 51例，T3-4 33例，報(bào)告無(wú)1例切緣陽(yáng)性（如表1）。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。
1.2 手術(shù)方法
1.2.1 開放性膀胱癌逆行全膀胱切除術(shù) 所有患者均采用開放性膀胱癌逆行全膀胱切除術(shù)。選擇下腹正中切口，顯露膀胱外空間；盆腔淋巴結(jié)清掃；游離雙側(cè)輸尿管，近膀胱處離斷，遠(yuǎn)端送病理活檢；離斷盆內(nèi)筋膜，處理陰莖背深靜脈復(fù)合體；游離前列腺尿道、前列腺、精囊；處理膀胱側(cè)韌帶，游離腹膜面膀胱區(qū)；完整切除膀胱。
1.2.2 Studer回腸原位膀胱術(shù)步驟 距回盲部約15 cm 始切取一段約60 cm 回腸，恢復(fù)小腸連續(xù)性，其中30～40 cm腸管去管化以后再以U 形側(cè)方排列腸管，沿對(duì)系膜緣切開，U形腸襻兩內(nèi)側(cè)緣3-0 可吸收線鎖邊縫合，兩端對(duì)折形成一個(gè)球型儲(chǔ)尿囊，輸尿管植于回腸膀胱、輸尿管內(nèi)置入雙J 管，然后將膀胱造瘺管置入儲(chǔ)尿囊，之后再將新膀胱底部開口與膜部尿道吻合，將腹膜與新膀胱系膜縫合關(guān)閉腹腔，經(jīng)尿道留置Foley尿管引流尿液，盆腔留置雙套管和負(fù)壓引流管。
1.2.3 Bricker回腸代膀胱術(shù)步驟 距回盲部30 cm 始切取約30cm 回腸，恢復(fù)小腸連續(xù)性，關(guān)閉腹膜，將游離的回腸段拉出腹膜外關(guān)閉近端。雙側(cè)輸尿管再植于回腸膀胱，輸尿管內(nèi)置入雙J 管。在右側(cè)腹直肌外側(cè)緣平臍處行回腸膀胱造口，安置造瘺口集尿袋。
1.3 臨床指標(biāo)觀察及隨訪
主要觀察患者不全腸梗阻、排尿情況及手術(shù)早期與晚期并發(fā)癥。拔除尿管后開始隨訪，隨訪頻度：1 月/次×3→3 月/次×3→6月/次×2→12 月/次。Studer術(shù)患者3、6個(gè)月記錄排尿量、尿流率和殘余尿量，部分病例行膀胱鏡檢查。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
T檢驗(yàn)，卡方檢驗(yàn)及Fisher確切概率法用于比較兩組之間的差異。當(dāng)P<><0.01，提示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異明顯。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均在spss>
2.1 基線資料的比較
2組間年齡比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＜ 0．05) ，而2 組間性別和病理分期比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P 均＞ 0．05，表1)。
2.2 手術(shù)并發(fā)癥
在我們的隨訪資料中，無(wú)手術(shù)死亡病例。術(shù)后30 d以內(nèi)手術(shù)并發(fā)癥為早期并發(fā)癥，之后則為晚期并發(fā)癥（如表2）。術(shù)后隨訪5年時(shí)，83例因腫瘤復(fù)發(fā)進(jìn)展死亡（Bricker組67例， Studer組16例）；術(shù)后早期并發(fā)癥，發(fā)生腸道不全梗阻，Bricker組23例，Studer組9例；腸瘺： Bricker組1例， Studer組0例。晚期并發(fā)癥，Bricker組：輸尿管吻合口狹窄13例，Studer組：輸尿管吻合口狹窄5例，新膀胱頸和尿道吻合口狹窄2例；尿道復(fù)發(fā)，Briker組6例，Studer組膀胱鏡檢查未見尿道和新膀胱種植轉(zhuǎn)移。Studer組1例患者出現(xiàn)低血鉀性行走無(wú)力，補(bǔ)鉀后好轉(zhuǎn),無(wú)代謝紊亂, Studer組新膀胱內(nèi)結(jié)石4例 。晚期拔除尿管以后有不同程度的排尿困難，3例再次行臨時(shí)導(dǎo)尿，可能與粘液堵塞出口有關(guān)。術(shù)后隨訪, IVU上尿路功能良好 ,新膀胱形態(tài)與正常膀胱相似, 排空良好, 無(wú)輸尿管返流。 兩組患者隨訪腎功能、電解質(zhì)、肝功等均無(wú)明顯差異。363例患者隨訪3個(gè)月～101月，中位時(shí)間51月，隨訪5年時(shí)有83例患者死亡，其中Bricker組67例、Studer組16例。
術(shù)后Studer組97例患者均可自行排尿，在排尿方式上首先教育男性患者坐位排尿，隨后逐步站立排尿。早期97例均有不同程度的尿失禁，6周后恢復(fù)控尿。術(shù)后6個(gè)月再次隨訪，全天均可達(dá)完全尿控。手術(shù)后前3月Studer膀胱最大容量容量200 mL，雖然術(shù)后短期內(nèi)Studer膀胱最大容量與正常膀胱容量相比，明顯偏小，但是隨著進(jìn)一步功能鍛煉，膀胱容量會(huì)逐漸增加，術(shù)后6個(gè)月膀胱最大容量可達(dá)350 mL，1年后最大容量約500 mL，平均450 mL。
根治性膀胱切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是目前治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌和部分高危表淺性膀胱癌最有效的方法。利用回腸作成貯尿囊 , 在原位替代膀胱并與尿道吻合 , 使回腸新膀胱貯尿和排空功能接近于生理狀態(tài) ,是一種理想的尿流改道方式[4], 術(shù)后生活質(zhì)量明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的回腸膀胱術(shù)( Bricker 術(shù))[5] 。然而，盡管有許多關(guān)于以上兩種尿流改道的報(bào)告，但報(bào)道的尿流改道術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和類型各不相同,這使得二者的優(yōu)劣難以比較。為評(píng)估這兩種最常用的尿流改道術(shù)式的并發(fā)癥發(fā)生率和排尿功能方面的重建效果,我們連續(xù)地隨訪了上海第十人民醫(yī)院與復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院的接受Studer原位膀胱術(shù)與Bricker回腸膀胱術(shù)患者。
我們的數(shù)據(jù)表明原位回腸新膀胱術(shù)組平均年齡明顯低于回腸膀胱術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05="" ）。原位回腸新膀胱術(shù)組與回腸膀胱術(shù)組在腫瘤特異生存率方面、早期與晚期并發(fā)癥等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05）。術(shù)后并發(fā)癥：①不完全腸阻梗：術(shù)后早期原位回腸膀胱術(shù)組與回腸膀胱術(shù)組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p="0.851）。其發(fā)生原因仍不完全明確，可明顯延長(zhǎng)患者的恢復(fù)及住院時(shí)間。有報(bào)道術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率為4%～23%，其發(fā)生與術(shù)前腸道準(zhǔn)備、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中出血較多、圍手術(shù)期患者的疼痛、術(shù)后發(fā)生低血容量及低鉀血癥、過早進(jìn)食以及長(zhǎng)時(shí)間的留置鼻飼管等因素有關(guān)[6-9]。同時(shí)，大樣本的Meta" 分析顯示，術(shù)后常規(guī)留置胃管對(duì)預(yù)防腸梗阻價(jià)值有限（建議僅治療性應(yīng)用），而且會(huì)增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。本組患者通過禁食、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持等措施保守治療后逐漸恢復(fù)，無(wú)1例需要外科手術(shù)治療。②尿道腫瘤復(fù)發(fā)：尿道腫瘤復(fù)發(fā)主要與腫瘤的病理類型、數(shù)目、浸潤(rùn)前列腺尿道、細(xì)胞的分化程度及臨床分期有關(guān)[11]。該研究發(fā)現(xiàn)原位回腸膀胱術(shù)組的尿道腫瘤復(fù)發(fā)率低于回腸膀胱術(shù)組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p="">新膀胱的大小、位置、尿道橫紋括約肌、陰部神經(jīng)及尿道肌筋膜支持組織等因素有關(guān)[13]。故其發(fā)生原因較復(fù)雜，但通過術(shù)中保護(hù)控尿重要結(jié)構(gòu)與排尿功能鍛煉，大多數(shù)患者新膀胱術(shù)后均可獲得滿意的控尿結(jié)果。Studer組膀胱患者術(shù)后早期均有不同程度的尿失禁，6周后恢復(fù)控尿。術(shù)后6個(gè)月再次隨訪，全天均可達(dá)完全尿控，明顯高于國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[14]，這可能與我們的手術(shù)方式，即逆行膀胱全切術(shù)及術(shù)中在不影響腫瘤根治前提下保留部分前列腺包膜有關(guān)[15]。術(shù)后原位回腸膀胱術(shù)組與回腸膀胱術(shù)組在排尿困難比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.020），考慮主要與回腸黏液堵塞尿道、新膀胱的大小、形狀以及膀胱頸的位置、長(zhǎng)度、成角等有關(guān)[16]。④術(shù)后吻合口狹窄：術(shù)后隨訪3～102 個(gè)月，原位回腸膀胱術(shù)組與回腸膀胱術(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.389），可能與泌尿系感染、吻合技術(shù)有關(guān)[17]。⑤膀胱結(jié)石：原位回腸膀胱術(shù)組高于回腸膀胱術(shù)組，2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.005），原因可能與Studer組術(shù)后發(fā)生泌尿系感染、粘液分泌過多、尿路梗阻及尿液殘余有關(guān)[18-19]。⑥Studer組1例患者出現(xiàn)低血鉀性行走無(wú)力，補(bǔ)鉀后好轉(zhuǎn)，2 組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.267）。兩組患者隨訪腎功能、電解質(zhì)、肝功等，靜脈造影無(wú)明顯差異。這與國(guó)外報(bào)道的結(jié)果一致[1, 17]。
在排尿功能方面，年齡一直被認(rèn)為是導(dǎo)致原位新膀胱發(fā)生白天尿失禁的危險(xiǎn)因素之一。MADERSBACHER等在一篇隨訪5年的資料中描述60歲以上患者行新膀胱后尿控可達(dá)到90%，然而相比50歲以上年輕患者術(shù)后則可達(dá)到100%[20]。然而，在STUDER等 [21]報(bào)道中，他們認(rèn)為高齡不應(yīng)該是原位膀胱手術(shù)的絕對(duì)禁忌癥，但是與年輕患者相比，高齡患者恢復(fù)以及到達(dá)尿控的時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)。在我們的資料中，97例早期均有不同程度的尿失禁，6周后恢復(fù)控尿。術(shù)后6個(gè)月再次隨訪，即使70歲以上患者全天均可達(dá)完全尿控，這樣的成功得益于我們嚴(yán)格得篩選患者。我們的臨床觀察得出，Studer膀胱術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生以及排尿功能的恢復(fù)均與患者能否理解原位膀胱和它的功能機(jī)制有關(guān)，尤其在高齡患者中這是最重要的考慮因素。
已發(fā)表的研究資料表明：Studer 原位膀胱術(shù)與 Bricker 回腸膀胱術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量和住院時(shí)間方面均無(wú)明顯差異 ,腫瘤復(fù)發(fā)方面比較回腸膀胱術(shù)組明顯高于原位回腸新膀胱術(shù)組，然而原位回腸新膀胱術(shù)組在手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后腎功能損害等方面則明顯高于回腸膀胱術(shù)組[22]。但我們的研究結(jié)果卻表明 ,與 Bricker 回腸膀胱術(shù)相比,Studer 原位膀胱術(shù)在腫瘤特異生存期及手術(shù)早期與晚期并發(fā)癥以及術(shù)后腎功能損害方面均無(wú)明顯差異，而且Studer 原位膀胱術(shù)患者術(shù)后不用腹壁造口及佩戴集尿袋、控尿功能恢復(fù)良好, 所以是一種生活質(zhì)量較高的可控尿流改道方式。
本研究的結(jié)論是：相比Bricker術(shù)，Studer原位膀胱術(shù)在腫瘤特異生存和手術(shù)并發(fā)癥方面無(wú)明顯差別。然而，Studer原位膀胱術(shù)可以達(dá)到很好的自主排尿，是一種可獲得較高生活質(zhì)量的尿流改道方式，可作為首先選擇的膀胱重建術(shù)。
[1] NIEUWENHUIJZEN JA, DE VRIES RR, BEX A, et al. Urinary diversions after cystectomy: the association of clinical factors, complications and functional results of four different diversions[J]. Eur Urol, 2008,53(4):834-842.
[2] SIMON J. Ectopia vesicae (absence of the anterior wall of the bladder and pubic abdominal parietes): operation for directing the orifices of the ureters into the rectum. Temporary success: subsequent death: autopsy[J].Lancet, 1952,2:568–570
[3] JENSEN KM, NIELSEN KK, JENSEN H, et al. Urinary flow studies in normal kindergarten--and schoolchildren[J]. Scand J Urol Nephrol, 1983,17(1):11-21.
[4] NAM JK, KIM TN, PARK SW, et al. The Studer orthotopic neobladder: long-term (more than 10 years) functional outcomes, urodynamic features, and complications[J]. Yonsei Med J, 2013,54(3):690-695.
[5] HAUTMANN RE, ABOL-ENEIN H, HAFEZ K, et al. Urinary diversion[J]. Urology, 2007,69(1 Suppl):17-49.
[6] HOLLENBECK BK, MILLER DC, TAUB D, et al. Identifying risk factors for potentially avoidable complications following radical cystectomy[J]. J Urol, 2005,174(4 Pt 1):1231-1237
[7] NOVOTNY V, HAKENBERG OW, WIESSNER D, et al. Perioperative complications of radical cystectomy in a contemporary series[J]. Eur Urol, 2007,51(2):397-401.
[8] PARK HK, KWAK C, BYUN SS, et al. Early removal of nasogastric tube after cystectomy with urinary diversion: does postoperative ileus risk increase[J]. Urology, 2005,65(5):905-908.
[9] MAFFEZZINI M, CAMPODONICO F, CANEPA G, et al. Current perioperative management of radical cystectomy with intestinal urinary reconstruction for muscle-invasive bladder cancer and reduction of the incidence of postoperative ileus[J]. Surg Oncol, 2008,17(1):41-48.
[10] VERMEULEN H, STORM-VERSLOOT MN, BUSCH OR, et al. Nasogastric intubation after abdominal surgery: a meta-analysis of recent literature[J]. Arch Surg, 2006,141(3):307-314.
[11] BOORJIAN SA, KIM SP, WEIGHT CJ, et al. Risk factors and outcomes of urethral recurrence following radical cystectomy[J]. Eur Urol, 2011,60(6):1266-1272.
[12] FREEMAN JA, TARTER TA, ESRIG D, et al. Urethral recurrence in patients with orthotopic ileal neobladders[J]. J Urol, 1996,156(5):1615-1619.
[13] 徐勇, 張志宏, 喬寶民, 等. Studer新膀胱術(shù)控尿重要結(jié)構(gòu)的保護(hù)[J]. 中華泌尿外科雜志, 2010,31(5):322-324.
[14] MEYER JP, Blick C, ARUMAINAYAGAM N, et al. A three-centre experience of orthotopic neobladder reconstruction after radical cystectomy: revisiting the initial experience, and results in 104 patients[J]. BJU Int, 2009,103(5):680-683.
[15] 葉林,姚旭東,車建平，等.腹膜外逆行切除前列腺膀胱的根治性膀胱切除術(shù)165例報(bào)告[J].中華泌尿外科雜志,2015,36(2):118-121.
[16] SIMON J, BARTSCH G JR, KUFER R, et al. Neobladder emptying failure in males: incidence, etiology and therapeutic options[J]. J Urol, 2006,176(4 Pt 1):1468-1472.
[17] LAWRENTSCHUK N, COLOMBO R, HAKENBERG OW, et al. Prevention and management of complications following radical cystectomy for bladder cancer[J]. Eur Urol, 2010,57(6):983-1001.
[18] 何衛(wèi)陽(yáng), 茍欣, 任國(guó)勝, 等. 回腸膀胱術(shù)與原位回腸新膀胱術(shù)的臨床比較研究[J]. 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2012,(01):83-86.
[19] WYCZOLKOWSKI M, JUSZCZAK K, RZEPECKI M, et al. Studer orthotopic ileal bladder substitute construction - surgical technique and complication management: one-center and 12-year experience[J]. Adv Med Sci, 2010,55(2):146-152.
[20] 唐文豪, 馬潞林, 黃毅, 等. 腹腔鏡下膀胱全切Bricker回腸膀胱術(shù)與Studer原位膀胱術(shù)的比較研究[J]. 現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志, 2009,(04):197-199.
[21] STUDER UE, ZINGG EJ. Ileal orthotopic bladder substitutes. What we have learned from 12 years' experience with 200 patients[J]. Urol Clin North Am, 1997,24(4):781-793.
[22] 黃建林,邱敏,馬潞林,等.腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥分析[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2011,43(4):544-547.
本刊投稿唯一途徑《現(xiàn)代泌尿外科雜志》官網(wǎng)
網(wǎng)址：
域名一：http://www.zgmnwk.com
域名二：http://jmurology.xjtu.edu.cn/
編輯部電話： 02982657054
聯(lián)系客服
