醫(yī)療場所暴力：一個亟需解決的嚴峻問題
Workplace Violence in Health Care：
A Critical Issue With a Promising Solution
編譯自 Ron Wyatt, Kim Anderson-Drevs，Lynn M.Van Male. VIEWPOINT JAMA. 2016;316 (10)
圖片來自網(wǎng)絡
【醫(yī)療場所暴力的范圍和特點】
2010至2013年間，在美國醫(yī)療機構工作場所大約有24，000件暴力事件發(fā)生，造成不同程度的身體與心理傷害，暫時或永久性殘疾，甚至死亡。美國聯(lián)合委員會分析了從2013年到2015年醫(yī)療機構的33例兇殺案、38例攻擊案和74例強奸案，在這些事件中確定的受害工作人員包括10名護士、2名醫(yī)生、3名安保人員和7名其他醫(yī)務人員。這些警訊事件導致了死亡、永久性傷害或嚴重的暫時性傷害。最常見的原因是溝通失敗、觀察患者不當、缺乏或不按工作場所暴力預防措施行事，以及未能進行行為健康評估以確定患者是否具有攻擊性傾向或評估不到位。通過綜合行為健康評估可以識別已知的生理、心理、社會因素所致暴力行為的風險。
在美國醫(yī)院，暴力犯罪在不斷增加，從2012年每100張床位發(fā)生2起暴力事件到2015年的2.8起暴力事件。發(fā)生在急診室的嚴重攻擊事件（44%）和其他攻擊事件（46%）遠比醫(yī)院其他部門要多得多。勞工局統(tǒng)計的數(shù)據(jù)文件顯示，盡管工作場所暴力傷害只有20%涉及醫(yī)務人員，但50%的工作場所相關的攻擊事件涉及到醫(yī)務工作者。在2013年，在醫(yī)療場所或社會服務機構死亡的100人中，27人是攻擊和暴力所致。
醫(yī)療場所暴力包括言語、性、身體攻擊、威脅、跟蹤、親密伴侶暴力和殺人行為。除了急診部門，工作場所暴力也常發(fā)生在行為健康機構、延伸護理場所和住院部。女性護理人員和精神科助理是最常被攻擊的對象，大約有60%的報告顯示威脅和攻擊發(fā)生在中午和午夜之間。
【醫(yī)療機構暴力的政府法規(guī)】
根據(jù)1970年美國職業(yè)安全和健康法案，現(xiàn)在有26個州和2個地區(qū)需按醫(yī)療暴力預防項目來實施。2016年美國政府問責辦公室的一項報告對如何在美國醫(yī)療機構預防暴力事件提出了建議。該建議為：由職業(yè)安全與健康管理行政機關制定、實施和執(zhí)行標準方案，針對醫(yī)療場所暴力預防的獨特屬性解決問題，包括懲罰將員工暴露于潛在暴力工作場所的雇主。例如將員工暴露在暴力行為的危險中、被已知有暴力史或被確定有潛在暴力風險的患者身體攻擊等情況，雇主應受到懲罰。
【領導者的責任】
領導者的責任是建立暴力預防計劃，鼓勵員工報告暴力和安全行為事件，通過采取適當?shù)男袆印嵤﹩T工和患者的安全計劃并評估暴力預防的效果，讓員工放心。雖然已經(jīng)提出了工作場所暴力零容忍的說法，但這種說法可能成為有效實施暴力預防計劃的障礙，因其可能阻礙安全問題和關注的報告。當然，對于員工，領導者有責任實施計劃，并遵守規(guī)則，要求所有報告的事件必須認真對待，適當?shù)脑u估，并注意個性化管理與倫理問題。
【醫(yī)療機構暴力預防計劃：模型與程序】
工作場所暴力的預防應該納入新員工培訓和老員工持續(xù)培訓的內(nèi)容，預防工作場所暴力的計劃應包括員工的培訓和安全意識、報告、風險評估、管理計劃和溝通策略。所有的員工都應該接受與可能存在于各自工作場所的暴力風險相關的培訓。
報告系統(tǒng)是成功預防工作場所暴力項目的一個重要因素。如果沒有充分利用和有效的報告系統(tǒng)，那么就安全和風險而言，員工與領導之間的溝通將會受到限制。報告系統(tǒng)可以促進領導層去實施暴力預防計劃，然而，還是會出現(xiàn)員工少報告的情況，因為他們認為經(jīng)歷工作場所暴力事件是他們?nèi)粘９ぷ鞯囊徊糠侄眩瑘蟾嫫饋硪埠苈闊?，也不一定能引起領導的重視，或者害怕上報帶來相應的報復?；谏鲜鲈?，報告系統(tǒng)應該是簡單、可信、安全、匿名的，結果應該透明并給予上報成功者回復確認，且應得到領導、工會和管理部門的全面支持。
每一份工作場所暴力相關的報告都應該評估和個性化管理，使用循證、數(shù)據(jù)化的暴力風險評估和管理是最佳做法，并在暴力風險和風險管理基本原則上納入多學科團隊訓練。多學科風險評估團隊通常在權威機構首席醫(yī)療官的指導下進行，并由經(jīng)過風險評估實踐培訓的高級醫(yī)師領導（最常見的是行為科學專業(yè)人員）。團隊成員應該包括行為科學、安全/執(zhí)法、工會、已知的高風險的場所，員工教育（如培訓師）、患者自愿者和法律顧問等中的典型代表人員。
如果某個被報告的行為是由多學科風險評估團隊確認，此行為會產(chǎn)生持續(xù)的安全風險，接著就應制定和實施一項解決和安全管理的計劃，以減少安全風險暴露的可能性。這樣的計劃增加相關的保護因素，減少確定的危險因素。管理計劃可能包括非侵入性的干預（與個人或某類人群談話；寫信表達行為期望），且通過更加嚴格的途徑（在規(guī)定的時間、地點或方式提供安全有效的衛(wèi)生保?。?。
告知員工安全管理計劃是一個能持續(xù)運行的有效預防暴力的體系：員工接受關于管理計劃的教育和培訓，并有必要的技能來實施它；團隊能報告計劃實施的結果，能評估關于管理計劃信息的有效性（或再評估），并能根據(jù)風險修正；修正之后反饋給員工。
【環(huán)境分析和干預】
組織應評估內(nèi)部環(huán)境和周圍社區(qū)的暴力危險因素，內(nèi)部環(huán)境評價側重于動態(tài)因素（例如人員配備水平、人口普查、天氣、交通）和靜態(tài)因素（例如平面布置圖、報警、監(jiān)控設備、入口位置和接待區(qū)）。應通過檢查犯罪和暴力的類型和嚴重程度來評估周圍社區(qū)，包括醫(yī)療機構為暴力受害者提供的醫(yī)療服務的頻率，身體的安全保障措施應關聯(lián)到已知的社區(qū)為基礎的暴力遷移到醫(yī)療機構的風險，經(jīng)常性全面的環(huán)境風險分析以發(fā)現(xiàn)新的漏洞，允許相關員工培訓，積極修改現(xiàn)有流程，并制定新的風險管理措施。
【結論】
在醫(yī)療機構中，應積極全面地實施工作場所的暴力預防。醫(yī)療機構工作場所的安全性依賴于領導制定適當?shù)恼?；培訓員工參與和上報不良事件；多學科團隊采用循證風險評估和管理措施，交流安全計劃，分析環(huán)境情況，持續(xù)評價計劃的有效性。一個工作場所的暴力預防計劃應該是所有醫(yī)療機構組織中患者安全體系的一個必要組成部分，綜合患者安全體系可以有效地管理廣泛的醫(yī)療機構員工安全風險，包括工作場所的暴力。
【原文】
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2536076
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翻譯：夏利華 重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院急診科
審校：肖明朝 重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科
