以往認(rèn)為根治性手術(shù)或放療是治療局限性前列腺癌的主要手段，但是越來越多的臨床證據(jù)表明，對于低危的局限性前列腺癌患者，主動監(jiān)測（Active Surveillance，AS）是安全的，因此近年來多數(shù)指南推薦對這類患者進(jìn)行AS。然而，不少患者對于這種“極其保守、消極”的方案持懷疑態(tài)度，他們寧愿選擇手術(shù)或放療，導(dǎo)致低危局限性前列腺癌存在普遍的“過度治療”現(xiàn)象。
針對這一問題，美國紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心的工作人員基于談判學(xué)的方法與原理，通過讓5名臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)1小時的系統(tǒng)咨詢方法課程并向1003名低危前列腺癌患者提供治療方案咨詢。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生系統(tǒng)咨詢培訓(xùn)的干預(yù)使得選擇AS的患者比例從69%上升至81%，在校正時間趨勢和混雜病例后接受AS比例比預(yù)期高9.1% （95%置信區(qū)間:0.4%-19.4%），將不必要的過度治療率降低了約30%。相關(guān)研究結(jié)果發(fā)表在2017年1月的《歐洲泌尿外科雜志》上。（圖后有彩蛋！）
Table1-Patient characteristics by initial consultation group
Fig. 1-Proportion of patients who enrolled in active surveillance (AS) by initialconsultation date. The vertical line represents the date of the intervention.
Fig. 2-Meaninitial clinic room time by initial consultation date. The vertical linerepresents the date of the intervention.
*文章的補充材料展示了向患者建議AS的要點與技巧：
注重收益而非立場：不要同患者就其更青睞的某種治療方法去爭論，先提高患者對治療的積極性。讓患者傾訴在診斷前列腺癌后對其本人和家庭的影響以及所作決定的潛在意義，把交談核心從“患者想通過手術(shù)還是放療治病”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸委熆赡軒淼哪蚴Ы⒛蝾l尿急、性功能和腸道功能損害，花費、生存期等”。
重設(shè)默認(rèn)方案：將AS作為首選推薦方案并闡明其必要性，然后提及手術(shù)或放療作為“其他選擇”。
利用好社會證據(jù)：由于人的從眾心理，不要對患者說“很少有人選擇AS”，而應(yīng)該是“幾乎所有的臨床診療指南都推薦像您這樣的情況應(yīng)該選擇AS”。
利用“損失規(guī)避”心理：與“追求收獲體驗”相比，人的行為更容易被“避免損失體驗”影響，應(yīng)向患者強調(diào)沒有哪種治療方法能夠全面徹底地治療疾病，但是AS卻能夠讓患者避免手術(shù)或放療帶來的潛在風(fēng)險和不良結(jié)局，包括性功能障礙、長期的排尿異常、出血和腸道損傷。
轉(zhuǎn)變參考點：如果沒有合適的參考點，即使是最佳的建議也可能被看作是負(fù)面的。例如在嚴(yán)密的AS方案中出現(xiàn)“每年進(jìn)行一次前列腺穿刺活檢”這類字眼，可能會讓患者誤解前列腺癌是一種進(jìn)展很快的疾病。因此在提出AS的時間表之前，應(yīng)先向患者介紹前列腺癌的自然病程，并表明“相信PSA檢測能夠讓我們早4-6年發(fā)現(xiàn)您的腫瘤，而診斷后的第2個十年之內(nèi)腫瘤通常不會發(fā)生太大的變化，所以在這5年之內(nèi)AS是安全的，但是我們希望能密切監(jiān)測您的腫瘤，因此需要XX個月復(fù)查PSA，XX年復(fù)查前列腺穿刺活檢”。
建立信任：當(dāng)你推薦的治療方案與你通常的偏好相悖時，患者對醫(yī)生的信任度反而增加，因此應(yīng)該強調(diào)“雖然我是一名外科醫(yī)生，在多數(shù)情況下我會認(rèn)為外科手術(shù)是更有益的治療方案，但是我不認(rèn)為對您的情況而言，選擇手術(shù)是最好的方案，因此我向您推薦AS”。
教育的作用：向患者展示通俗易懂的圖片數(shù)據(jù)，表明大量長期研究證實AS是安全的。
打好“預(yù)防針”：事先向患者說明在AS中常見的、可預(yù)見的情況，表明這些狀況不影響診療決策。例如焦慮情緒：“不管選擇哪種方案，多數(shù)患者都會在起始階段出現(xiàn)焦慮情緒，如有需要醫(yī)生會給您提供幫助”“我們預(yù)計在AS期間PSA可能會有所上升，但是這不一定意味著您的腫瘤發(fā)生了明顯變化”。還有來自患者家庭的擔(dān)憂或阻力：“您與家人討論治療選擇的時候有沒有遇到什么問題，他們會有哪些顧慮？”
同利益相關(guān)者討論治療方案：總結(jié)患者的獲益、闡釋AS將如何達(dá)到這些目標(biāo)，確?；颊呒凹覍僭陔x開之前清楚地了解以下幾點：1.沒有研究證實針對這類腫瘤，立刻接受外科手術(shù)或者放療能夠比AS獲得更好的生存受益；2.手術(shù)和放療可能會有較大的風(fēng)險和一些不良事件；3.AS并不代表我們什么都不做。
隨訪與反饋：醫(yī)生參與患者的隨訪，及時反饋并解決隨時出現(xiàn)的問題。
參考文獻(xiàn)：Behfar Ehdaie, et al. A Systematic Approach to Discussing Active Surveillance with Patients with Low-risk Prostate Cancer. Eur Urol. 2017 Jan 24. pii: S0302-2838(17)30002-7.doi: 10.1016/j.eururo.2016.12.026. [Epub ahead of print]
醫(yī)學(xué)兼具自然科學(xué)與社會科學(xué)的雙重屬性，醫(yī)學(xué)向生物-心理-社會模式的轉(zhuǎn)變也要求臨床醫(yī)生在向患者推薦最適宜的診治手段時，不僅需要具備扎實的專業(yè)知識，同時要能夠站在患者的立場巧妙地運用心理學(xué)和社會學(xué)知識幫助患者建立對疾病的正確認(rèn)識，避免醫(yī)療資源的浪費。以點帶面，希望本文講述的方法能為廣大同行在改善工作方法上提供參考，促進(jìn)醫(yī)患和諧。
