摘要
2016年7月27日5時10分左右，鏡湖區(qū)左岸生活E區(qū)丁師傅酥燒餅店（紅光支路15號）發(fā)生一起火災(zāi)事故，造成2人經(jīng)搶救無效于事發(fā)當日死亡，另1人經(jīng)搶救無效于9月2日死亡，直接經(jīng)濟損失27.5萬元。
事件回顧
2016年7月27日5時10分左右，鏡湖區(qū)左岸生活E區(qū)丁師傅酥燒餅店（紅光支路15號）發(fā)生一起火災(zāi)事故，造成2人經(jīng)搶救無效于事發(fā)當日死亡，另1人經(jīng)搶救無效于9月2日死亡，直接經(jīng)濟損失27.5萬元。
蕪湖市消防接警后立即趕赴現(xiàn)場，5時25分左右火勢被完全撲滅，現(xiàn)場救出三名被困人員，并第一時間送往醫(yī)院進行救治。
蕪湖市、鏡湖區(qū)相關(guān)負責人到達現(xiàn)場指導(dǎo)、開展火災(zāi)撲救及人員救治工作。
事故發(fā)生后，市委市政府高度重視，市政府負責同志帶領(lǐng)市有關(guān)部門負責同志立即趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)事故救援和善后處理，要求全力搶救傷者，查明事故原因，依法追究責任。鏡湖區(qū)委、區(qū)政府負責同志第一時間趕到事故現(xiàn)場，全力組織開展事故救援工作。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《安徽省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第232號）等法律法規(guī)規(guī)定，市政府決定對本起事故提級調(diào)查。7月28日，成立了由市安全監(jiān)管局為組長單位，市監(jiān)察局、市公安局、市總工會、市住建委、市質(zhì)監(jiān)局、市商務(wù)局、市工商局、市食藥監(jiān)局、市衛(wèi)計委、市公安消防支隊、鏡湖區(qū)政府為成員單位的市政府鏡湖區(qū)左岸生活E區(qū)丁師傅酥燒餅店“7.27”事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），并邀請市人民檢察院派員參加事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組通過實地勘察、檢驗鑒定、查閱資料、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故經(jīng)過，查清了事故原因，認定了事故性質(zhì)，分清了事故責任，提出了對事故責任單位、責任人的處理建議和防范事故的對策措施。
一、事故基本情況
（一）事故場所情況
鏡湖區(qū)丁師傅酥燒餅店，所在建筑為左岸生活E區(qū)2號樓。該建筑為地上18層，地下1層，高度53.9米，一層為商鋪，二層為戊類倉儲，二層以上為住宅房，已取得規(guī)劃、消防許可。
鏡湖區(qū)丁師傅酥燒餅店，位于鏡湖區(qū)紅光支路15號，為鏡湖區(qū)左岸生活E區(qū)2號樓2號商用房（分為兩層，一層、二層建筑面積均為216.64㎡）一樓分割出的臨街門面，面積約33㎡。經(jīng)營者丁勇，個體工商戶，注冊日期2015年1月6日，注冊號340202600269444，登記機關(guān)為鏡湖區(qū)市場監(jiān)督管理局，經(jīng)營范圍為酥燒餅、生煎包、豆?jié){、豆花制作、零售。
（二）房屋竣工驗收情況
鏡湖區(qū)左岸生活E區(qū)2號樓2號商用房，面積433.28㎡，分上下兩層，一層為商鋪，二層為戊類倉儲，面積均為216.64㎡。2008年6月13日，市公安消防支隊出具建筑工程消防設(shè)計審核意見書（蕪公消<建>字〔2008〕第131號）。2011年10月20日鏡湖區(qū)消防大隊出具《建設(shè)工程竣工驗收消防備案受理憑證》，2011年11月24日抽查合格。
（三）房屋租賃情況
2013年5月14日至2016年8月13日，房東將其中33平方米出租給丁勇（丁師傅酥燒餅店經(jīng)營者）。丁師傅酥燒餅店經(jīng)營者丁勇租賃該經(jīng)營場所后，隨即進行裝修，并投入使用。該場所被分割為前后兩個部分，前部為烘烤、銷售區(qū)域，后部為操作區(qū)域。經(jīng)裝修改造后，丁師傅酥燒餅店為獨立臨街門面，與前門口快餐店不相通，只有一個出入口。該店營業(yè)時，違規(guī)將煎烤操作臺堵塞疏散出口。
（四）事故現(xiàn)場調(diào)查情況
1.現(xiàn)場勘驗。
通過對現(xiàn)場物品變色痕跡、墻面抹灰層剝落和煙熏痕跡、木質(zhì)物品炭化和燒損痕跡、金屬物品變形變色痕跡的分析，確定事故發(fā)生的初起部位是經(jīng)營區(qū)煎烤機處的鋼瓶附近。經(jīng)營區(qū)煎烤機處的鋼瓶處于倒地狀態(tài)，該鋼瓶表面火燒痕跡較重，鋼瓶下部瓶身有長4公分裂口。角閥接口處存在機械性斷裂，證明減壓閥與鋼瓶在事故發(fā)生時已斷裂。
2.監(jiān)控視頻。
紅光支路路邊、左岸生活B區(qū)西門口監(jiān)控視頻證實：5時10分06秒丁師傅酥燒餅店內(nèi)出現(xiàn)閃光，08秒出現(xiàn)第二次閃光，之后出現(xiàn)持續(xù)火光，13秒后突然發(fā)生大面積燃燒，現(xiàn)場隨即呈猛烈燃燒態(tài)勢。
3.檢驗鑒定。
（1）理化檢驗：根據(jù)安徽省公安廳物證鑒定中心于2016年8月1日出具的《理化檢驗報告》（皖公<理化>鑒字〔2016〕1458號），事發(fā)當日死者的心血中檢出HBCO（碳氧血紅蛋白）的飽和度分別為11.3%、45.5%。
（2）氣質(zhì)化驗：根據(jù)國家石油化工產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢驗中心（安慶）于2016年8月5日出具的《檢驗報告》（No:GSH2016-SY-0291），氣質(zhì)各項指標均合格。
（3）鋼瓶檢驗：根據(jù)合肥通用機械研究院特種設(shè)備檢驗站于2016年8月22日出具的《YSP35.5型液化石油氣鋼瓶檢測、試驗報告》（No：2016-GMRI-WHAJ-SX-01），瓶體材料化學成分及強度（母材及焊縫）滿足相關(guān)標準要求，瓶體在過火后發(fā)生不均勻塑性變形并發(fā)生爆裂，減壓閥與瓶閥連接部位斷裂為一次性沖擊斷裂，事故狀態(tài)下瓶閥因橡膠密封墊圈破損無法實現(xiàn)密封。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
7月27日4時09分59秒，丁師傅酥燒餅店經(jīng)營者丁勇父親丁之泉開門經(jīng)營。4時52分56秒，丁勇和馬利同騎一輛摩托車到達該店鋪。5時10分06秒店鋪內(nèi)出現(xiàn)閃光，08秒出現(xiàn)第二次閃光，之后出現(xiàn)持續(xù)火光，13秒后該燒餅店突然發(fā)生大面積燃燒，現(xiàn)場隨即呈猛烈燃燒態(tài)勢。市公安消防支隊作戰(zhàn)指揮中心于5時13分接到報警，鏡湖區(qū)公安消防大隊于5時20分到達火災(zāi)現(xiàn)場展開撲救，5時28分將明火撲滅。消防官兵救出3名被困人員，并迅速送往醫(yī)院進行救治，2人經(jīng)搶救無效于事發(fā)當日死亡，另1人經(jīng)搶救無效于9月2日死亡。
（二）應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后，市政府負責同志和市直有關(guān)部門負責同志迅即趕赴現(xiàn)場，指導(dǎo)事故救援和善后處置工作。鏡湖區(qū)委、區(qū)政府負責同志接報后第一時間趕赴現(xiàn)場，組織應(yīng)急處置和傷員救治，并成立工作組立即開展善后處置工作。
三、事故原因分析和性質(zhì)認定
（一）事故直接原因
丁師傅酥燒餅店在經(jīng)營過程中，使用瓶裝液化石油氣時發(fā)生泄漏，泄漏的液化石油氣遇明火局部閃爆，現(xiàn)場人員使用和處置不當，導(dǎo)致鋼瓶傾倒、減壓閥根部斷裂，造成液化石油氣大量外泄猛烈燃燒。
（二）事故間接原因
1.丁師傅酥燒餅店。
安全生產(chǎn)主體責任不落實，安全意識淡薄，對鋼瓶操作及應(yīng)急處置不當；違規(guī)將煎烤操作臺堵塞疏散出口。
2.鏡湖區(qū)住房與城鄉(xiāng)建設(shè)委員會。
對餐飲場所燃氣管理不到位，對餐飲場所燃氣使用安全狀況監(jiān)督檢查不到位，落實《鏡湖區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)鏡湖區(qū)餐飲場所燃氣安全專項治理行動實施方案的通知》（鏡政辦〔2015〕54號）不到位，對事故發(fā)生負有一定的管理責任。
3.鏡湖區(qū)商務(wù)局。
對餐飲場所開展燃氣使用安全自查工作督促不到位，落實《鏡湖區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)鏡湖區(qū)餐飲場所燃氣安全專項治理行動實施方案的通知》（鏡政辦〔2015〕54號）不到位，對事故發(fā)生負有一定的管理責任。
4.鏡湖區(qū)張家山公共服務(wù)中心。
雖然組織開展了安全宣傳培訓(xùn)、監(jiān)督檢查等工作，但落實餐飲場所燃氣安全專項治理工作還不夠深入，對事故發(fā)生負有一定的管理責任。
5.鏡湖區(qū)消防大隊和鏡湖區(qū)赭麓派出所。
雖然組織開展了消防安全宣傳培訓(xùn)、監(jiān)督檢查等工作，但對社區(qū)開展的消防安全工作監(jiān)督指導(dǎo)不夠細致，對事故發(fā)生負有一定的管理責任。
（三）事故性質(zhì)
事故調(diào)查組認定，該起事故是因經(jīng)營者操作不當、應(yīng)急處置不當，有關(guān)部門監(jiān)管不到位而造成的一般火災(zāi)責任事故。
四、事故有關(guān)責任人及單位處理建議
（一）建議不予追究責任人員
1.丁勇或丁之泉，丁師傅燒餅店作業(yè)人員。安全意識淡薄，在液化石油氣使用過程中操作不當，致使液化石油氣發(fā)生泄漏；現(xiàn)場應(yīng)急處置不當，導(dǎo)致鋼瓶傾倒、減壓閥根部斷裂，造成液化石油氣大量外泄引發(fā)猛烈燃燒，違規(guī)將煎烤操作臺堵塞疏散出口，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于在事故中死亡，建議不予追究責任。
（二）建議給予政紀處分人員
1.陳勝強，鏡湖區(qū)住建委綜合科科長。落實餐飲場所燃氣安全專項治理行動不力，對餐飲場所燃氣使用安全狀況監(jiān)督檢查不到位。對事故發(fā)生負有一定責任，建議給予行政警告處分。
2.駱克海，鏡湖區(qū)商務(wù)局工作人員。落實餐飲場所燃氣安全專項治理行動不力，對餐飲場所開展燃氣安全自查工作督促不到位。對事故發(fā)生負有一定責任，建議給予行政警告處分。
（三）建議作出深刻書面檢查單位
1.建議責成鏡湖區(qū)住房與城鄉(xiāng)建設(shè)委員會向鏡湖區(qū)政府作出深刻書面檢查。
2.建議責成鏡湖區(qū)商務(wù)局向鏡湖區(qū)政府作出深刻書面檢查。
3.建議責成張家山公共服務(wù)中心向鏡湖區(qū)政府作出深刻書面檢查。
4.建議責成赭麓派出所向市公安局作出深刻書面檢查。
5.建議責成鏡湖區(qū)公安消防大隊向市公安消防支隊作出深刻書面檢查。
五、事故防范和整改措施建議
（一）鏡湖區(qū)人民政府要深刻吸取事故教訓(xùn)，健全與落實“黨政同責、一崗雙責、失職追責”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，進一步細化明確安委會成員單位安全生產(chǎn)職責，堵塞監(jiān)管漏洞，消除監(jiān)管盲區(qū)，加強行業(yè)主管部門盡職履責，切實落實屬地政府和部門及生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)主體責任尤其是對餐飲場所的消防安全分級管理責任。
（二）鏡湖區(qū)住建、公安、商務(wù)、消防、市場監(jiān)管、安全監(jiān)管等部門要聯(lián)合開展隱患排查治理行動，加大餐飲場所燃氣安全整治力度，加強對燃氣使用環(huán)節(jié)的安全檢查，加大對瓶裝液化石油氣使用者的安全宣傳培訓(xùn)，切實履行部門監(jiān)管職責。督促燃氣使用單位落實安全生產(chǎn)主體責任，做到安全責任到位、安全投入到位、安全培訓(xùn)到位、安全管理到位、應(yīng)急救援到位。
（三）鏡湖區(qū)住建、市場監(jiān)管等部門要嚴格按照國家及行業(yè)標準及管理規(guī)定，加強對液化石油氣鋼瓶流通和使用環(huán)節(jié)的監(jiān)管，不得充裝和使用報廢、超期未檢的鋼瓶，不得改裝氣瓶或者將報廢鋼瓶翻新后使用；不得私自倒裝和處理鋼瓶內(nèi)的殘液。燃氣經(jīng)營者應(yīng)指導(dǎo)燃氣用戶安全用氣，并對燃氣設(shè)施定期進行安全檢查。
（四）鏡湖區(qū)公安、消防等部門要加強消防安全宣傳教育，普及消防知識，深入企業(yè)、居民小區(qū)、大型商場等人員密集場所，采取發(fā)放消防安全知識手冊、懸掛消防宣傳牌、開展防火知識講座以及大型LED顯示屏循環(huán)播放消防知識等措施，廣泛開展消防安全宣傳活動。同時，加強消防安全監(jiān)督檢查，建立防火檢查檔案，制定消防安全重點單位、重點部位的事故處置和應(yīng)急預(yù)案，定期組織演練。
（五）建議市公安局、市衛(wèi)計委等部門統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、加強合作，探索建立110、119、120全市應(yīng)急聯(lián)動工作機制，做到應(yīng)急救援及時有效，最大程度地減少人員傷亡和財產(chǎn)損失。
新聞來源：皖江明珠網(wǎng)
