作者：涂茹 陶翠華（武漢亞洲心臟病醫(yī)院）
【案例經(jīng)過】
我院為一位“Ｏ”型Rh陰性“主動(dòng)脈夾層”男性患者施行了“Bentall”術(shù)，考慮到手術(shù)的復(fù)雜性和術(shù)中出血的可能性很大，為其備了5U Rh陰性冰凍解凍紅細(xì)胞(血站無(wú)Rh陰性紅細(xì)胞)。
手術(shù)中，這名患者出血很多，輸注了術(shù)前備的5U紅細(xì)胞之后，仍然滿足不了要求，繼續(xù)分幾次輸注了11U冰凍解凍紅細(xì)胞，將血站庫(kù)存的所有冰凍紅細(xì)胞全部用完，該病人的血色素仍然低，怎么辦？
求助于血站以及媒體，招募獻(xiàn)血員獻(xiàn)血，在最短的時(shí)間內(nèi)求得了4U陰性紅細(xì)胞，及時(shí)輸注到患者體內(nèi)，協(xié)助外科挽救了患者的生命。18天后，患者康復(fù)出院。
媒體就這一事件也做了專題報(bào)道，大加贊賞。事情過后，作為血庫(kù)專業(yè)人員的我們?cè)诓煌５乃伎迹捍税咐龔摹熬人婪鰝钡木窈汀盁o(wú)償獻(xiàn)血“的宣傳方面來(lái)說(shuō)值得提倡的，但從科學(xué)用血、安全用血方面需要反思，由于宣傳的片面性，許多人甚至一些臨床醫(yī)生都認(rèn)為“Rh陰性患者需要輸血時(shí)，無(wú)論什么情況下，都必須輸RH陰性血液，否則有生命危險(xiǎn)”，在以搶救生命為原則的前提下，特殊情況需要特殊對(duì)待。
【分析與心得】
Rh血型是在ABO血型（1900年）發(fā)現(xiàn)40年后才發(fā)現(xiàn)的。在這之前的40年中，有無(wú)數(shù)的Rh陰性的患者輸注了Rh陽(yáng)性的血后無(wú)反應(yīng)，為什么這些患者會(huì)安然無(wú)恙呢？
從免疫學(xué)的方面來(lái)分析，Rh陰性人，如果沒有輸血或者妊娠的刺激，一般不會(huì)存在抗D抗體，Rh陰性人中有1/3接受D抗原刺激后不產(chǎn)生抗體，2/3的產(chǎn)生抗體[1]。初次免疫產(chǎn)生抗體的時(shí)間大約為2-6個(gè)月，紅細(xì)胞的存活期為120天，在抗體產(chǎn)生之前，所輸入的庫(kù)存紅細(xì)胞或者從胎盤進(jìn)入母體體內(nèi)的陽(yáng)性紅細(xì)胞已衰退消亡。所以，沒有初次免疫發(fā)生溶血的報(bào)道，這就是許多Rh陰性患者接受Rh陽(yáng)性血液后卻安然無(wú)恙的原因。同樣道理，Rh陰性孕婦第一次妊娠RH陽(yáng)性胎兒不會(huì)發(fā)生新生兒溶血病。
在妊娠或者輸血的刺激下，一旦體內(nèi)產(chǎn)生了抗D抗體就很難消退。而一旦遇到Rh陽(yáng)性紅細(xì)胞，免疫系統(tǒng)就會(huì)立即被激活，在脾臟內(nèi)溶解紅細(xì)胞導(dǎo)致脾腫大。所以，對(duì)于體內(nèi)已產(chǎn)生了抗D抗體的Rh陰性患者，再次輸血時(shí)必須選擇Rh陰性血。
對(duì)于Rh陰性的有生育需求的婦女，接受輸血時(shí)一定要慎重，原則上必須選擇Rh陰性血，否則輸用Rh陽(yáng)性血可導(dǎo)致抗體的產(chǎn)生，一旦體內(nèi)產(chǎn)生抗體，在妊娠時(shí)，即使是第一次，也會(huì)導(dǎo)致新生兒溶血病。當(dāng)然，在緊急情況下，一時(shí)找不到充足的陰性血液，在搶救生命為原則的前提下，同時(shí)保證體內(nèi)無(wú)抗D抗體存在，可以一次性足量輸注Rh陽(yáng)性血，即使是女性，也應(yīng)是生命權(quán)優(yōu)于生育權(quán)。
對(duì)于Rh陰性的男性患者和無(wú)生育需求的女性患者，在緊急情況下，一時(shí)難以找到Rh陰性血液，在保證體內(nèi)無(wú)抗D的情況下，可以選擇交叉配血相合的Rh陽(yáng)性血液制品，但必須要履行告知義務(wù)。
Rh陰性病人在輸注其他血液成分時(shí)，又是如何來(lái)選擇呢？比如血漿和冷沉淀以及血小板等等，是否必須Rh同型輸注？血漿和冷沉淀可以選擇Rh陽(yáng)性來(lái)輸注，雖然血漿和冷沉淀在制備的過程中會(huì)遺留少量的紅細(xì)胞，但在冰凍解凍的過程中，紅細(xì)胞的抗原性大大減弱，這種免疫作用可以忽略不計(jì)。血小板輸注多忽略Rh血型的問題，其一，血小板表面無(wú)Rh抗原；其二，即使Rh陰性的患者需要輸注Rh陰性的血小板，也難以找到合適的血液制品。但需要說(shuō)明的是，單采血小板中含有微量的紅細(xì)胞（計(jì)數(shù)<8×109/L），Rh陽(yáng)性血小板中這些微量的紅細(xì)胞也可能免疫Rh陰性患者，所以對(duì)于Rh陰性尚未生育過的女性患者，有條件情況下盡可能選擇輸注Rh陰性的血小板。
Rh陰性的血液制品是否可以用于Rh陽(yáng)性病人？臨床上，在給Rh陰性患者備了充足的血液之后，往往有許多病人并沒有輸注，為了避免寶貴血液資源的浪費(fèi)，在保證陰性血液制品無(wú)抗D抗體的情況下，經(jīng)交叉配血相合后可以將陰性血輸給陽(yáng)性病人。同樣，Rh陰性的血漿和冷沉淀經(jīng)檢測(cè)無(wú)抗D抗體的情況下，可以輸給Rh陽(yáng)性患者，而無(wú)任何輸血風(fēng)險(xiǎn)。
臨床醫(yī)生在對(duì)待Rh陰性患者輸血的問題上特別慎重，認(rèn)識(shí)上也存在一些誤區(qū)，許多臨床醫(yī)生誤認(rèn)為Rh陰性血液只能輸給Rh陰性患者，Rh陰性患者只能接受Rh陰性血，否則會(huì)產(chǎn)生輸血反應(yīng)。
臨床輸血技術(shù)規(guī)范要求：對(duì)于Rh陰性和其他稀有血型者，應(yīng)當(dāng)采用自身輸血、同型輸血或配合性輸血。配合性輸血并不要求Rh同型，交叉配血相合即可[2]。原則上，Rh陰性患者必須選擇Rh陰性血液制品，但在一些特殊情況下或者緊急情況下，以搶救生命為前提，可以選擇Rh血型配合性輸注。
綜合上述情況，作為血庫(kù)專業(yè)技術(shù)人員，有必要加強(qiáng)與臨床的溝通，使臨床醫(yī)護(hù)人員從更深層次的了解Rh陰性患者的輸血原則，使臨床輸血更加科學(xué)化、合理化。
【經(jīng)典箴言】
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