曹偉婷 呼倫貝爾市地方病防治研究所
【前言】
凝血四項檢測在輔助診斷出血性疾病、血栓性疾病、DIC、嚴重肝腎疾病中具有重要參考價值，在抗凝治療的監(jiān)測和術前檢查中也具有重要作用，因此臨床醫(yī)生對其結果的準確性也具有更高的要求。但是凝血檢測其影響因素貫穿于采血前患者準備、臨床采血、采血后血液標本的運送、實驗室標本的接收、標本的離心、試劑的配制、機器的檢測等一系列過程中，這就要求我們檢驗工作人員不能只局限于收血、離心、上機檢測、出報告，還要勤于思考，有發(fā)現(xiàn)問題并解決問題的能力。今天就來說一說筆者經歷的一例因為采血量對凝血試驗結果產生影響，并最終成功解決的案例。
【案例經過】
事情發(fā)生在兩年前一個忙碌的周二，當時筆者負責臨檢組的凝血四項檢測，正認真地預審著已經檢測出的標本結果。忽然一份異常的標本結果引起了筆者的注意：PT、APTT、TT全部延長、Fg增高，其中APTT 81s，已經達到了危急值水平。當時筆者工作時間不長，除了有明確診斷的特殊患者，這樣異常的結果還是少見。
看一下患者信息，是個新生兒，男，2天，臨床診斷：黃疸。既然是新生兒，那么也就不存在肝病病史或口服抗凝劑藥物史的可能性了，可是他的凝血結果為何如此異常呢。當天的質控結果均在控，和它同批做的其他標本結果都正常，也排除了儀器故障的可能。所有的標本在上機前也都已經檢查過了，不存在凝集現(xiàn)象。筆者一邊疑惑著一邊執(zhí)行了重復檢測，不一會復檢結果出來，和第一次差不多?？紤]到新生兒采血確實有難度，筆者打電話向病房護士詢問一下采血過程，得到的回答是沒有違反操作規(guī)程的步驟，標本更沒有隔夜放置，是早晨新采的。掛了電話，筆者正要給大夫打電話，這時，主任向筆者這邊走來。這會估計他已經看到這份凝血結果了。果不其然，主任問筆者：“小曹啊，16號的標本結果你看到了嗎？”“嗯，看到了，而且已經復檢過了，結果還是這樣。我正打算打電話向臨床大夫報告危急值，順便詢問一下患者情況，如果檢測結果跟患者臨床癥狀不符，就通知護士重新采集一份標本送檢。”這樣做既不會因為報告危急值太遲，耽誤患者治療，而且又可以避免因檢驗科不可控的分析前質量控制問題導致發(fā)出錯誤報告，畢竟以前也發(fā)生過新上崗的護士把EDTA抗凝劑的血倒入生化管導致血清鉀異常升高，又不敢承認的事情。筆者正為自己的小聰明沾沾自喜，看向主任，卻沒有贊許的眼神，而是問了個看似不著邊的問題 :“前幾天科里發(fā)的標本采集手冊你看了嗎?”筆者一時不明白主任問話的意圖，茫然地回答：“看了啊 ?！薄澳悄阏f說看凝血檢測標本采集有什么特殊注意事項？”筆者在腦子里過了一遍前兩天看的內容，恍然大悟，趕緊查這個患者的血常規(guī)結果。因為是新生兒，血紅蛋白生理性增高，HGB:204g/L，而HCT:60% 。
原來如此，凝血檢測標本采集要求抗凝劑和血液比例準確，一般是1：9。但若是患者HCT低于20%或高于55%，就需要根據(jù)公式調整抗凝劑的用量，公式如下：抗凝劑量（mL）=[100﹣HCT(%)]×采血量（mL）×0.00185。因為現(xiàn)在臨床采血用的都是固定0.2mL抗凝劑的真空采血管，那么就只能調整采血量了，由上公式可推出 采血量（mL）= 0.2(mL)/0.00185[100﹣HCT(%)]。筆者趕緊在草稿紙上算了算，高興地對主任說：“我知道了，應該讓護士采2.7mL全血?！敝魅谓K于露出了滿意地微笑，說：“ 等重新采來的標本送到，你再測一下看看結果?！辈灰粫o士送來了重新采集的全血量為2.7mL的凝血四項標本，離心后上機檢測，除了纖維蛋白原結果稍高以外，其他結果都在正常范圍內。筆者把結果報告給主任看，主任早已預料般地點了點頭，語重心長地對筆者說:“ 你們還年輕，遇事情一定要學會多思考，光認真是不夠的，還要動腦筋。書本上的知識只有運用起來，才能真正變成你自己的。要做檢驗師，不做檢驗匠?！笔赂暨@么久，這句話卻一直縈繞在筆者腦海中，并時刻用它來要求自己—— 一定要做一個檢驗師，而不是檢驗匠。
【案例分析】
凝血試驗采血用ICSH推薦的抗凝劑——濃度為109mmol/L枸櫞酸鈉，其抗凝的原理是與血液中的Ca2 結合形成螯合物，使Ca2 失去凝血功能，從而阻斷血液的凝固過程，達到抗凝目的。所以抗凝時去除的Ca2 和試驗時的復Ca2 決定了抗凝比例，實質是抗凝劑與血漿的比例，而不是全血的比例。一般情況下抗凝劑與全血比例為1:9(其實質是抗凝劑與血漿的比例約為1:5)，此時才符合實驗條件，結果才可靠。但是HCT的高低會引起血漿與抗凝劑含量的變化，當紅細胞增多癥HCT增高時，其相對應的血漿含量減少，如果仍保持抗凝劑含量不變，就會引起相對的抗凝劑過剩，導致抗凝時去除的Ca2 多于試驗時復Ca2 所添加的Ca2 ，相應地引起試驗時凝血因Ca2 不足，導致血漿凝固所需要的時間延長。反之，當嚴重貧血HCT降低時，其血漿含量會相應地增加，如果仍保持抗凝劑含量不變，就會引起相對的抗凝劑不足，導致抗凝時去除的Ca2 不足，再加上試驗時復Ca2 所添加的Ca2 會導致Ca2 過剩，理論上導致凝血因子過多，血漿凝固所需要的時間縮短。
【總結】
檢測凝血項目時對低紅細胞血癥和高紅細胞血癥要進行抗凝劑的校正，這是臨床檢驗操作規(guī)程中規(guī)定的。一些新生兒、大面積燒傷、嚴重嘔吐、腹瀉、真性紅細胞增多癥患者等，其HCT都有可能過高，而嚴重貧血或者妊娠和輸液過多的患者，其HCT則有可能過低。由于肉眼無法判斷HCT的高低，需要上機檢測血常規(guī)來確定抗凝劑的使用量或者采血量，因此抗凝劑的校正是個復雜的過程，需要我們檢驗人員重視起來，認真對待。對于一些已知HCT結果異常的患者，要勤與臨床護士溝通，盡量避免二次采血，以免給患者帶來不必要的麻煩。通過這個案例，我們了解到，正確掌握凝血四項標本采集中應該注意的一些事項，對保證凝血四項檢驗結果的準確性有著重要作用。
參考文獻
張耀輝, 邱衛(wèi)強. 抗凝劑校正公式在凝血四項檢測中的應用.《中國傷殘醫(yī)學》 2015. 23(23) :21~23
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