作者：張慧娟 劉燕梅，贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科
前言
在檢驗(yàn)科，如果你認(rèn)為只要儀器運(yùn)行正常，質(zhì)控正常，標(biāo)本正常，結(jié)果就可以發(fā)，那你就OUT了！因?yàn)槟愫雎粤艘粋€重要的問題：臨床病情。一個病人的檢驗(yàn)結(jié)果無論怎么變化，都是和病人當(dāng)下的病情緊密聯(lián)系的。如果審核報告的時候忽略這一點(diǎn)，有時候就會發(fā)出一份錯誤的報告。
案例回顧和分析
2018年的11月28日上午，我像往常一樣工作著。忽然，有個病人的凝血分析結(jié)果引起我的注意：這是一個蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人，今日做的D-二聚體（DD)是40.06 mg/L，可這個人昨天的DD是7.13 mg/L，前天的DD是86.15 mg/L！就相差一天，病人的病情不會反復(fù)的這么快吧！我立馬打電話給病人主管醫(yī)生，詢問該病人的情況是否變化很快，怎么DD變的如此之快？該醫(yī)生說：“我還正想不明白呢，這個病人病情沒有什么很大變化，怎么DD一下子掉了這么多。我得去問問我們的主任?！?/p>
我心里有了一些譜：從病人情況來看，最大的可能還是昨天的結(jié)果有問題。我把昨天晚班做的病人標(biāo)本找出來，重新上機(jī)做了一遍DD，結(jié)果是9.41mg/L，和晚班做的結(jié)果相差并不大。奇怪了，難道儀器做的沒有問題？可這怎么來解釋臨床呢？我在想著到底哪里出了問題。我看著病人DD的歷史高值，這些高值都是儀器自動稀釋8倍后的結(jié)果，干脆這個結(jié)果我也稀釋8倍做做試試。結(jié)果，奇跡出現(xiàn)了，儀器稀釋后的結(jié)果是46.85 mg/L，和原倍的結(jié)果相差六七倍。這個稀釋后的結(jié)果才是符合病人病情的，才是準(zhǔn)確的DD結(jié)果。
為什么這個結(jié)果沒有自動稀釋8倍做呢？原來我們采用的是Sysmex的CS-5100凝血分析儀，采用相配套的西門子DD試劑。DD中文說明書上顯示DD 的線性范圍在儀器上為0.19-4.40mg/L，由于臨床中DD超過4.40mg/L的病人太多，不可能每個DD超過4.40mg/L時就稀釋做。根據(jù)應(yīng)用工程師的建議，工程師在對DD定標(biāo)時增加了10mg/L這個點(diǎn)，然后對儀器設(shè)置成：DD第一次結(jié)果大于10mg/L時，儀器自動稀釋8倍后做第二遍，獲得的第二遍結(jié)果直接傳輸?shù)絃IS系統(tǒng)。這次原倍的結(jié)果7.13mg/L低于10mg/L，自然就不會自動往下稀釋了。我將該病人之前的DD原倍和稀釋后的結(jié)果列了出來（表1），11月24日、26日、27日、28日稀釋后的結(jié)果比原倍的要高出好幾倍，只有11月27號的原倍結(jié)果低于10，因此儀器未稀釋直接報告了結(jié)果。這也難怪審單的時候一不小心就審過了。
表1 患者DD原倍和稀釋8倍的結(jié)果
出現(xiàn)DD原倍假性降低，可能有兩方面的原因：一是抗原過量，即出現(xiàn)鉤狀效應(yīng)。因?yàn)檫@里DD的檢測方法是免疫比濁法，采用免疫學(xué)的方法是可能存在這種情況的。但這里最大的問題是單純依靠DD反應(yīng)曲線是無法判斷是否出現(xiàn)鉤狀效應(yīng)，只有依賴于儀器的報警，比如DD太高儀器會報“antigen excess”，或者我們的人為干預(yù)，像上面的超過10 mg/L就進(jìn)行自動稀釋。但在這種情況下，依然會有漏網(wǎng)之魚，像11月27日的DD結(jié)果一樣，因此后續(xù)還需要針對這種情況采取措施，以防下次出現(xiàn)類似問題。二是存在某些物質(zhì)干擾了DD的檢測，比如異嗜性抗體、類風(fēng)濕因子等自身抗體或某些藥物，但這種情況似乎更多見于DD假性增高的情況。在臨床工作中我們碰見過皮膚科濕疹的病人DD初始結(jié)果為109mg/L，但稀釋32倍后，結(jié)果直線下降，乘以稀釋倍數(shù)后的結(jié)果只有2.98mg/L。因此在遇到DD增高卻與臨床不符時，可通過倍比稀釋來觀察結(jié)果，如果稀釋后的結(jié)果與稀釋倍數(shù)不成比例的下降，就要懷疑DD檢測受到干擾；或者同時檢測FDP，如果DD非常高但FDP正常，也要高度懷疑DD的假陽性。
總結(jié)
如果你認(rèn)為檢驗(yàn)就是處理標(biāo)本后丟到儀器里去做，結(jié)果出來審?fù)昃蚈K，那你估計還活在檢驗(yàn)的舊時代?，F(xiàn)在的檢驗(yàn)，在操作流程上是朝著ISO15189挺進(jìn)，在結(jié)果審核上是儀器結(jié)果結(jié)合臨床表現(xiàn)，同時參照歷史結(jié)果，多方位全面分析病人結(jié)果。拋開臨床，我們檢驗(yàn)會連問題都發(fā)現(xiàn)不了。
還是那句話，檢驗(yàn)必須結(jié)合臨床，才能發(fā)出一份有質(zhì)感的報告。
