□張聲生
功能性消化不良(FD)是臨床常見的一種功能性胃腸疾病，指的是經血生化和內鏡等檢查無異常發(fā)現，臨床表現為餐后飽脹不適、早飽、上腹痛或上腹燒灼感，可伴食欲不振、噯氣、惡心或嘔吐等難以用器質性疾病解釋的一組癥候群。近年來，FD發(fā)病在我國呈逐年上升趨勢，我國廣東城鎮(zhèn)居民的問卷調查顯示消化不良的患病率為19.8%。目前，本病的西醫(yī)發(fā)病機制尚未明確，亦無療效滿意的治療手段。大量的臨床研究表明，中醫(yī)藥對FD有較好的療效，顯示出良好的前景。
中醫(yī)病名有講究
中醫(yī)古籍中沒有功能性消化不良這一病名，現代臨床根據其癥狀，多將其歸屬于“痞滿”、“胃脘痛”、“嘈雜”等范疇，其中痞滿證與功能性消化不良癥狀最為相似。脾胃病專家李乾構等人認為，FD臨床表現以上腹部痞滿為主癥時，應屬于中醫(yī)“痞滿”范疇，出現以上腹部或胸骨后疼痛為主癥時，命名“胃脘痛”為宜；當臨床表現以燒心反酸為主癥時，則應歸屬于“嘈雜”范疇。
2001年北京市中醫(yī)醫(yī)院消化中心結合現代醫(yī)學認識，代表中華中醫(yī)藥學會內科脾胃病專業(yè)委員會執(zhí)筆制定了功能性消化不良(FD)中醫(yī)診治規(guī)范(草案)，對功能性消化不良的中醫(yī)病名進行了規(guī)范。規(guī)范指出：以上腹部痞滿不適、餐后早飽為主癥者，應屬于中醫(yī)“痞滿”的范圍，可命名為“痞滿”；以上腹部疼痛為主癥者，應屬于中醫(yī)“胃脘痛”范疇，可命名為“胃脘痛”。基于以上對FD中醫(yī)病名的認識，結合羅馬Ⅲ診斷標準，根據FD的兩個不同亞型及其臨床表現，規(guī)范提出餐后不適綜合征屬于“胃痞”范疇，而上腹痛綜合征則屬于“胃脘痛”范疇。
脾虛是病機關鍵
古代醫(yī)家所論痞滿的病因病機主要涉及飲食不節(jié)、寒氣侵犯、表邪內陷、情志不和等方面。而現代醫(yī)家徐敏等人對FD證候病機進行的研究發(fā)現，該病的發(fā)病多與飲食、精神因素有關系，認為脾虛是其發(fā)病的基礎，肝郁是發(fā)病的條件，胃氣不降是引發(fā)FD諸癥的原因，并提出脾虛是本病的病機關鍵，補益脾胃應貫穿本病整個治療過程。李乾構認為FD多因飽食不節(jié)和情志所傷誘發(fā)，病位在胃，涉及肝脾二臟，病機為本虛標實，虛實夾雜，以脾虛為本，氣滯、血瘀、食滯、痰濕等邪實為標。而脾虛氣滯為基本病機，且貫穿于疾病的始終。
北京市中醫(yī)醫(yī)院消化中心從1994年至今，在對FD的研究中也發(fā)現屬脾虛氣滯型者居多，外邪侵襲、飲食所傷、勞倦思慮、情志不暢等原因均可怫郁氣機，損傷脾胃，致使脾胃升降失司，進而導致胃腸功能紊亂，出現一系列癥狀，即脾虛氣滯為FD基本病機，健脾理氣為基本治法。根據以上理論，北京市中醫(yī)醫(yī)院消化中心研制出院內制劑健脾消脹沖劑，并對本方治療脾虛氣滯型FD進行了臨床隨機對照研究，其結果顯示有較好的療效，故認為“脾虛氣滯”是FD的基本病機，而飲食和情緒應是主要誘發(fā)因素。
五種證型最常見
辨證論治是中醫(yī)有別于西醫(yī)學診療體系的一大特色和優(yōu)勢，但綜觀FD臨床辨證，差異較大，證候紛繁雜亂。為了規(guī)范FD證候分類，2001年中華中醫(yī)藥學會內科脾胃病專業(yè)委員會通過《功能性消化不良中醫(yī)診治規(guī)范(草案)》、2003年中國中西醫(yī)結合學會消化病學分會通過《功能性消化不良中西醫(yī)結合診治方案(草案)》等行業(yè)標準。但臨床醫(yī)生仍然是根據自身經驗進行辨證施治，并且相關文獻報道的辨證分型也較為混亂。
北京市中醫(yī)醫(yī)院消化中心對565例FD患者進行了證候特點的研究，結果發(fā)現以脾虛氣滯證、脾胃濕熱證、脾胃虛弱證、寒熱錯雜證、脾胃虛寒證這五種證候最為常見，占全部證候的95.2%。其中，脾虛及脾寒屬于一個證候的不同階段，脾虛日久寒化則為脾胃虛寒證，故臨床常可將此二證合而統稱為脾胃虛寒證。在此基礎上，北京市中醫(yī)醫(yī)院消化中心提出以“寒、熱、虛、實”為綱，將之辨證為虛寒證-脾胃虛弱(寒)證、實熱證-脾胃濕熱證、虛實夾雜證-脾虛氣滯證以及寒熱錯雜證。該辨證思維模式主線清楚明了，思路清晰實用，方便臨床掌握，值得進一步推廣。
同時，作為中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會掛靠單位和國家中醫(yī)藥管理局“十一五”脾胃病重點專科協作組功能性消化不良協作組組長單位，北京市中醫(yī)醫(yī)院消化中心在中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會委員和數家國家中醫(yī)藥管理局“十一五”脾胃病重點?？品秶鷥冗M行了多次討論和專家問卷調查，基本上達成了共識，即在以上四證的基礎上增加肝胃不和證，即認為FD應該可以分類辨證為脾虛氣滯證、脾胃濕熱證、寒熱錯雜證、脾胃虛寒證及肝胃不和證。
治療重在健脾疏肝
辨證施治是中醫(yī)治療FD的基本特色和優(yōu)勢，但就本病來說，除了傳統的分證論治外，針對脾虛氣滯的主要病機治療并隨不同的證候加減，也是另外一種形式的辨證施治。胃腸動力異常是FD的發(fā)病機制之一，而中醫(yī)認為胃腸動力紊亂與中醫(yī)“脾”、“胃”的氣機失調關系密切。
脾主升清，胃主降濁，二者是一升一降的對立統一運動，使胃主受納水谷、脾主運化水谷精微的功能處于正常狀態(tài)。脾氣主升，不僅能助胃進—步消化，還能吸收、轉輸水谷精微和津液。脾氣健運是胃腸正常運動的先決條件，而胃氣通降則是脾能升清的重要保證。脾胃運納升降的平衡一旦遭到破壞，脾胃氣機出現升降不及或升降反作，則可直接導致胃腸運動功能障礙。
而胃腸運動功能正常與否，一方面與脾胃的氣機升降直接相關，另一方面還與其他臟腑的功能緊密相連，兩者在功能上相互協調，病理上相互影響。脾胃正常的升降功能活動主要依賴于肝的疏泄，才能維持消化活動的動態(tài)平衡。肝主升發(fā)，其疏泄和調暢氣機的功能可協調脾胃氣機升降。肝為之實，肝氣易乘脾犯胃，若情志過激，肝氣橫逆，克犯脾胃，導致脾胃升降失常，出現脹滿連脅、噯氣太息等癥狀。所以只有肝主疏泄的功能正常，氣機方能調暢，脾胃才能更好地發(fā)揮升降樞紐的作用。
有學者對肝主疏泄與腦腸肽的相關性進行了理論探討，認為情志不遂，肝氣郁結，肝失疏泄，肝氣不能正常升發(fā)，以致局部和中樞神經系統的腦腸肽改變終致消化功能紊亂。中醫(yī)肝主疏泄理論與西醫(yī)腦腸肽理論有異曲同工之處，二者均注重有機整體，相互關照，中醫(yī)“肝主疏泄”的功能可能是調節(jié)腦腸肽的軸心。因此我們提出，在FD的治療上，應重視健脾、疏肝和理氣，才能取得較好的效果。
(本文作者為首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院消化中心主任)
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