老中醫(yī)江耀南，業(yè)醫(yī)四十余載，醫(yī)學造詣很深，臨床經(jīng)驗豐富。尤其對某些疑難重證具有獨到見解。診治熱0
瘁，頗具經(jīng)驗。
(1)病因病理
熱瘁，是常見病之一，發(fā)病較急且重，變化繁多。此病之發(fā)生，內(nèi)與體質(zhì)因素，外與風寒濕熱之邪侵襲以及地理環(huán)境，飲食辛辣肥甘等有關(guān)。如素體陽旺之人，或陰虛陽亢之體，熱化較速，或直接感受熱邪，此是熱瘁成因之一；或素體虛弱，腠理疏松，營衛(wèi)不和，風寒濕之邪乘虛而入，日久郁而化熱，此是熱瘁成因之二；又或因涉水冒雨，水濕邪直中肌肉經(jīng)絡(luò)筋骨，加上嗜食肥甘，飲灑過多，濕熱相戀、流行于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)而成為熱瘁者亦屬常見。
本病之機轉(zhuǎn)不外乎風寒濕熱四邪作祟。正如著名老中醫(yī)趙錫武所云：“風寒濕熱四邪作祟，且某種類型以熱邪為主。若僅認為此類瘁證之熱為風寒濕邪郁而化熱，或熱蘊于里復(fù)感外邪，顯然不夠全面?！痹诓∽冞^程中多涉及心肝腎等臟。然心主大熱，肝主筋而腎主骨，心為君火屬陽，熱為陽邪，兩陽相搏，故熱邪易從火化；肝藏血，腎藏精，精血屆陰，熱邪傳內(nèi)易于傷陰，或肝腎素虧，外邪極易侵襲，即《金匠》所云：“沉即為腎，弱即為肝”的病機。若熱瘁經(jīng)久不愈，邪氣壅阻，氣血凝塞，血運不暢，脈絡(luò)不通，亦可出現(xiàn)皮膚瘀瘢，關(guān)節(jié)周圍結(jié)節(jié)等證，亦即《丹溪心法》所謂：“肢節(jié)腫痛，脈澀數(shù)者，此是瘀血”。
(2)辨證概要
熱瘁，其臨床表現(xiàn)有風、濕、熱偏勝之分，當然“熱瘁”者，必以“熱”著眼，其病變過程始終有熱存在，但在病程變化中，熱不是一成不變，而有微甚之分，甚者熱象較顯，則為熱偏勝；微者熱象暫伏，則顯出偏風，偏濕之象。同時，熱瘁之邪又有傷及氣分，營血分之別，且多出現(xiàn)在風、濕、熱見證之中。熱瘁的一般見證有：四肢關(guān)節(jié)紅腫熱痛，痛不可近，屈伸不利等。若熱邪偏勝則見發(fā)熱口渴，煩躁不安，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，痛不可觸，得冷則舒，遇熱加劇，舌質(zhì)紅，苔黃厚等，脈滑數(shù)或弦數(shù)；若風邪偏勝，則見關(guān)節(jié)部呈游走性紅腫疼痛，多伴有發(fā)熱，汗出、惡風、舌質(zhì)紅、苔薄黃、脈浮數(shù)等；若濕邪偏勝，則見關(guān)節(jié)腫痛重著，但不甚紅，且以下肢為甚，屈伸不利，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈沉而滑數(shù)。邪傷氣分者，則腫痛而紅不劇，邪傷血分者，則紅劇而腫。若瘁久傷及血絡(luò)，則可見四肢關(guān)節(jié)腫大變形，強直或有瘀短，舌質(zhì)紫暗，脈覺弦數(shù)而澀滯，其瘁入于臟，常可見胸悶、驚悸、頭眩等征。
(3)治法簡述
治療熱痹要善于抓住主證，從證測因，掌握病機，分別論治。如熱邪偏勝之證以清熱為主，兼以疏風勝濕，多選用白虎桂枝湯加生地、丹皮之類，取其清熱涼血，散血通瘴之功。
風邪偏勝之證，治以祛風為主，佐以清熱除濕，多選用桂枝芍藥知母湯加秦艽、羌活、獨活、生地。
濕邪偏勝之證，治以除濕為主，餃以祛風清熱，多選用蒼術(shù)白虎湯合三妙九出入，再加生地、秦艽、海桐皮之類。
若是久病入絡(luò)，導(dǎo)致氣滯血瘀的，再加用活血化瘀，搜風通絡(luò)之品，如桃紅散，地龍，海風藤，姜黃等6若證型較輕者，可選用宣瘁湯，以防病輕藥重之慮。
同時，治熱瘴，不要忘記清熱，但因各型熱象輕、重、表、里不同，宜分別考慮藥選與藥量。又因本病不僅邪傷氣分，而必傷及營血，在氣者宜重用石膏，在營血者重用生地，而生地又為各型必用之藥。蓋生地味甘苦而澀，入心、肝、腎三經(jīng)，《本經(jīng)》謂其“除瘁”用生地之義，取其清熱涼血，而有通瘁之功，又兼養(yǎng)肝腎，使邪去正不傷，務(wù)在先安未受邪之地也。
(4)典型病例
例一：汪××，男，16歲，農(nóng)民。1972年仲夏中旬。冒雨營作后，微寒發(fā)熱汗出，周身關(guān)節(jié)疼痛，一周后但熱汗出不惡寒，四胺關(guān)節(jié)紅腫熱痛，得寒捎減，經(jīng)用中西藥治療罔效，且病情日重。初診時，見其發(fā)熱汗出口渴，四肢關(guān)節(jié)紅腫熱痛，臥床不起，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈滑而數(shù)。證屬熱勢偏重，選用白虎桂枝湯加味。處方：
生石膏20克，生地、銀花各15克，桂枝、赤芍各10克，知母12克，丹皮、姜黃各8克，甘草6克，小桑枝節(jié)7個，粳米1勺，連進3劑。
三日后復(fù)診：熱減汗止，口渴，四肢關(guān)節(jié)紅腫熱痛亦減其半，舌質(zhì)紅，苔轉(zhuǎn)薄黃，脈數(shù)。上方見功，仍守上方去姜黃、銀花、加牛膝、秦艽續(xù)服3劑，全身證狀基本消失.后令其自行調(diào)理而愈，至今未見復(fù)發(fā)。
按：患者仍青年，素體陽旺，時值仲夏，冒雨傷濕于外，熱蘊于里，感邪后熱化迅速，遂見紅腫熱痛之證。病為熱瘁，熱邪偏重之證，此時熱在氣分，故用白虎桂枝湯化裁。辯證準確，選方用藥取舍得當，故收效其速。
例二：劉××，男，19歲，工人。1974年季秋起病，始則惡寒發(fā)熱汗出，全身疼痛，繼則無寒但熱，口渴不多飲，全身小關(guān)節(jié)均紅腫熱痛，四肢不能活動，動則痛甚，終則不能張口，咀嚼，臥床不起，由家人喂少量流汁飲食。某醫(yī)院診斷為“類風濕性關(guān)節(jié)炎”。經(jīng)治療，服止痛藥則痛止，但紅腫不消，停藥則疼痛復(fù)作，發(fā)病月余。初診時見低熱汗出，四肢肘膝以下小關(guān)節(jié)均紅腫熱痛，游走不定，不能張口說話，飲食不便，耳前微腫，形體消瘦，面色蔞黃，口干不多飲，舌質(zhì)紅繹，苔薄黃，脈浮弦而數(shù)。病為熱瘁，屬風邪偏勝，氣熱未盡，又傷營血。疏以桂枝芍藥知母湯去附片加涼血散血之藥。處方：
桂枝、白術(shù)、防風各lO克，赤芍、知母、丹參各15克，生地30克，麻黃、丹皮、地龍各8克，秦艽12克，甘草6克，連進3劑后，病情稍減。仍用上方加姜黃10克，續(xù)投5劑。十日后能張口自吃飲食，疼痛大減，熱退身和，微汗出，舌質(zhì)紅，苔薄黃。前方去麻黃、知母、姜黃，加當歸、雞血藤，作善后調(diào)理二月余，痊愈。
按：患者起病月余，幾經(jīng)治療病不解，是治未得法。辨證抓住紅腫熱痛，游走不定，舌紅絳這一主證，屑熱瘁風邪偏勝。此時病邪不僅傷及氣分，而且波及營血；故在清氣分熱的同時，重用生地配以丹皮等涼血散血藥?？梢?，沒有一定的實際經(jīng)驗，何能用藥如此靈活得當。
例三：1978年，韌夏4月間，曾治曹××，女，35歲，起病已半年之久，患者居地處湖邊，又常從事農(nóng)漁業(yè)生產(chǎn)，涉水冒雨尤多，先則四肢關(guān)節(jié)腫痛重著，后則發(fā)熱疼痛，日晡為甚，在鄉(xiāng)村多次治療(藥物不詳)均無效。診察時，兩腳踝趾上關(guān)節(jié)變形而不能行走，形體消瘦，面色黧黑，納食不香，舌黯有瘀點，苔黃白膩，膝以下關(guān)節(jié)均腫大微紅變粗而硬，日晡小有潮熱，胸悶心悸，口干不多飲，脈沉弦細澀。病為熱瘁，乃濕邪偏重，日久累及血絡(luò)入臟，病勢較重而雜。擬蒼術(shù)白虎湯，三妙丸，桃紅散合方化裁。處方：
蒼術(shù)、秦艽、丹參各15克，生石膏50克，苡仁、生地各20克，知母、牛膝、黃柏、姜黃各lO克，桃仁、紅花各8克，甘草6克，粳米1勺。水煎服。因路途遠，囑其連服5劑。
一周后來復(fù)診：日晡潮熱已減，下肢腫痛減輕，食欲稍好轉(zhuǎn)，脈轉(zhuǎn)沉細而弱，前方見功續(xù)原方再進5劑。后又因往來不便，在家自持原方續(xù)6劑。
半月后再診，癥狀大有好轉(zhuǎn)，已能慢步自行，納食增，精神佳，下肢關(guān)節(jié)腫熱已消，紅色退，但仍見強硬不活，舌瘀瘢見少，苔薄白，脈轉(zhuǎn)緩。此時認為大邪已去，小邪尤存，而正氣未復(fù)。擬清熱養(yǎng)陰，涼血活血法，仿溫病中宣瘴湯意：防已、蠶沙、海桐皮各15克，苡仁、生地、玉竹各20克，赤小豆30克，連翹、麥冬各10克，牛膝12克，丹皮8克，甘草6克。連服lO劑。一月余再來復(fù)診，基本全愈。觀察數(shù)年并未復(fù)發(fā)。
按：時值嚴冬，發(fā)病于雨雪交加之季，延至初夏，病情加重。因素體瘦弱之人，加之從事農(nóng)漁業(yè)生產(chǎn)，涉水冒雨，外邪侵襲進而得病。雖幾經(jīng)周折，病情不見好轉(zhuǎn)，江老善于分析病因，抓住主證，認為病屬熱瘁，且濕邪偏重，日久累及血絡(luò)臟腑，故治療時，選用蒼術(shù)白虎湯，三妙丸去濕清熱，桃紅散通經(jīng)活絡(luò)，化瘀止痛，服用生地以涼血清熱而達到通瘁之功。病重證雜，合三方為一用，有法有方，可為臨床之鑒。 (淡仕學整理)
