15 ★痢疾★
案一：葛根黃芩黃連湯證其一
薛某，男，26歲，令狐村人，1974年9月8日初診。下痢三日，初時(shí)赤白相雜，赤多白少，繼而純赤，臨廁甚頻。
一日二十余行，肛?zé)崛缋樱雇?，里急后重，憎寒壯熱，口苦，口渴思飲。舌紅苔黃膩，脈浮數(shù)有力。診腹臍左拒壓。
痢疾一病，為濕熱蘊(yùn)滯而成，本當(dāng)通因通用，予以攻下導(dǎo)滯，以其惡寒發(fā)熱，脈象浮數(shù)，故不能舍表而不顧，宜當(dāng)表里兼治。擬葛根黃芩黃連湯加味：
葛根30g黃芩10g黃連10g白芍24g甘草10g木香6g檳榔10g川軍10g白頭翁10g當(dāng)歸6g鴉膽子30粒二劑
二診：惡寒止，發(fā)熱微，腹痛減，下痢日五六行。舌苔黃膩，脈象滑數(shù)。此表邪已去，宜專于治里。擬白頭翁湯加減：
白頭翁10g黃連10g黃芩10g白芍24g甘草10g木香6g檳榔10g三七3g(沖) 鴉膽子30粒三劑
三診：下痢止，諸癥失，惟感疲倦而已。因厭藥苦，囑其飲食調(diào)養(yǎng)。
按：雖古有無(wú)積不成痢之說(shuō)，然究之臨床，初痢身壯者宜攻，久痢體虛者宜澀，而協(xié)熱下痢者，則宜鼓邪外出，切不可舍表求里。
案二：葛根黃芩黃連湯證其二
于某，女，16歲，學(xué)生。經(jīng)常感冒，每感冒體溫總達(dá)39℃～40cc，前次感冒發(fā)熱，余用涼膈散治愈。昨又患痢，赤多白少，里急后重，日夜無(wú)度，候診間，竟如廁三次。
但熱(39℃)不寒，面頰紅赤，口干口苦，不欲水飲，心下滿悶。見(jiàn)食生厭，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈象滑數(shù)。
觀其脈癥，此濕熱壅盛，表里俱熱證也。治當(dāng)表里雙解，以祛其邪。擬葛根黃芩黃連湯加味：
葛根30g黃芩10g黃連10g白芍15g大黃10g甘草6g當(dāng)歸10g木香6g二劑
二診：服藥當(dāng)晚，體溫降至37，1℃，下痢日減至3～4次，仍有噥血，里急后重輕，胃納已醒。舌苔黃膩，脈滑略數(shù)。
此表證已解，里邪未凈。擬黃芩湯加味：
黃芩10g白芍30g甘草6g黃連10g川軍10g檳榔10g木香6g當(dāng)歸10g二劑
三診：大便日行二三次，無(wú)膿血，它無(wú)不適，惟困倦而已，舌苔薄黃，脈沉滑。原方減川軍。三劑。
按：痢疾，兼發(fā)熱頭痛等表證者，宜先解表。表實(shí)無(wú)汗者，葛根湯治之；表虛有汗者，桂枝加葛根湯治之。皆須以葛根、桂枝表散藥為主，且用量宜大。表里俱盛者，宜表里雙解。若無(wú)表邪，則應(yīng)專事攻下。攻下之用，務(wù)使?jié)駸岬帽M，以免死灰復(fù)燃。
案三：桂枝加葛根湯證其一
賈某，男，36歲，素體健身強(qiáng)，為摔跤健將。因食不潔之物，患痢疾，住院三天，下痢不止，發(fā)熱不退(常在38℃以上)，求服中藥。
患者稟賦素盛，雖下痢數(shù)日，面色不衰，舌淡紅，苔膩微黃。詢知發(fā)熱，惡寒，汗出，痢下白多赤少，里急后重，晝夜十余行，肛門(mén)不熱。口不苦，不渴，飲食不思。
脈浮滑數(shù)，診腹不脹滿，亦無(wú)壓痛。
觀其脈癥，病屬協(xié)熱下痢。因表邪未解，宜用逆流挽舟法治之。然既非無(wú)汗、惡寒之葛根湯證，亦非喘而汗出、表里俱熱之葛根黃芩黃連湯證，乃系表虛而里熱未成之桂枝加葛根湯證。擬：
葛根30g桂枝10g白芍10g甘草6g當(dāng)歸10g木香6g一劑
二診：下痢日行二三次，發(fā)熱減(37，5℃)，微惡寒。
章虛谷謂：“有一分惡寒，亦當(dāng)從溫散。”遵此說(shuō)，復(fù)擬原方。二劑而愈。
案四：桂枝加葛根湯證其二
劉某，男，20歲，農(nóng)機(jī)學(xué)校學(xué)生，1994年1月28日初診。自謂去年八月病痢疾，里急后重，日夜無(wú)度，膿血相雜，血多膿少，經(jīng)輸液點(diǎn)滴治療好轉(zhuǎn)。之后雖無(wú)膿血，然仍日便數(shù)行，經(jīng)常骨楚惡寒。近又犯病七日，便次甚頻，微有淡血。痛則欲便，便后痛減，口不苦，不思飲，胃納不香。舌淡紅少苔，切得脈象弦緩，診腹臍左拒壓。
觀其脈癥，下痢乃表邪內(nèi)陷也。以惡寒、骨節(jié)痛楚為靶眼，遵喻昌先生之意，擬辛溫解表法，投桂枝加葛根湯加味以治：
桂枝10g 白芍10g甘草6g葛根15g荊芥10g防風(fēng)10g生姜5片三劑
二診：骨楚止，微惡寒，腹痛大減，大便日一二行，溏稀無(wú)血。腹診：臍左壓痛消失，舌脈如前。原方再服三劑。
三診：惡寒不再，腹痛止，大便日行一次，已成形。
舌淡紅，苔薄白，脈沉滑。擬參苓白術(shù)散善后。
李映淮老師評(píng)語(yǔ)：本案用桂枝加葛根湯，方證相吻。
加荊、防者，顯屬蛇足。
師說(shuō)是也。
案五：桂枝加葛根湯證其三
張某，男，30歲，工人，1993年1月3日初診。下痢九年。初由食肉過(guò)多，繼而洗澡、飲冷，次日出現(xiàn)膿血便。
經(jīng)住院治療，下痢止。翌年秋，復(fù)便膿血住院，經(jīng)結(jié)腸鏡檢，確診為潰瘍性結(jié)腸炎，用抗菌藥物、激素等治療好轉(zhuǎn)出院。之后，每屆夏秋即病，易醫(yī)眾多，皆斤斤于里證惟務(wù)，用溫補(bǔ)脾腎、澀腸止瀉及灌腸諸法，效皆不佳。今又下痢月余，日三至十余行，至廁雖頻，所下甚少，白多赤少，腹痛，里急后重。稍冷瀉次增多，腹中氣上沖逆。少腹脹滿。且反復(fù)感冒，不發(fā)熱或微發(fā)熱，咳嗽鼻塞，痰多白稠，口不干苦。舌淡紅，苔薄白。診其詠，弦細(xì)長(zhǎng)。觸其腹，腹肌攣急，臍周無(wú)壓痛。
患者下痢九年，時(shí)輕時(shí)重，時(shí)作時(shí)止，屬休息痢無(wú)疑。
從脈癥分析，似屬表邪內(nèi)陷，無(wú)積滯也。治宜鼓邪外出，從表而散，擬桂枝加葛根湯加味，投石問(wèn)路，以觀其變。
桂枝10g白芍10g甘草6g葛根15g茯苓10g枳殼10g桔梗10g前胡10g杏仁15g魚(yú)腥草30g二劑
二診：連續(xù)兩日未便，腹隱痛，沖逆減，咳嗽輕，鼻微塞，痰仍多，舌脈同前。藥已中的，原方二劑進(jìn)之。
三診：大便日一行，無(wú)膿血，腹痛、腸鳴消失，咳嗽止，鼻通暢，精神大好，如方再服三劑。
四診：大便一日一次，偶有二次者，呈溏便。服藥已一周，未感冒，沖逆減輕，吐痰仍多。舌淡紅，苔薄白。
脈弦細(xì)。此表邪已凈，中虛濕盛，改健脾燥濕以治。蓋脾者，氣血之源，脾土健運(yùn)，氣充血沛，正氣存內(nèi)，邪何以干?擬桂枝加葛根湯合桂枝人參湯加味：
桂枝10g白芍10g葛根30g黨參15g白術(shù)15g干姜6g甘草6g茯苓10g陳皮15g半夏15g三劑
五診：大便已成形，沖逆亦止。囑守方續(xù)服三劑，并注意調(diào)其飲食，適其寒溫，以防再發(fā)。
按：喻昌曰：“外感三氣之熱而成下痢，其必從外而出之，以故下痢必從汗。先解其外，后調(diào)其內(nèi)。首用辛涼以解其表，次用苦寒以清其里，一二劑愈矣。失于表者，外邪但從里出，不死不休。故雖百日之遠(yuǎn)，仍用逆流挽舟之法，引其邪而出之于外?！庇嘧翊苏f(shuō)，九年之疾廿日治愈，可見(jiàn)給邪出路為重要方略也。而一味消炎，無(wú)異于關(guān)門(mén)打狗，況且困獸猶斗，正氣焉能不傷?痢之出路，不能囿于腸道一途，解表發(fā)汗亦系一徑。曾有某患者獻(xiàn)疑云：“痢疾細(xì)菌在腸道，用瀉藥排出體外，其理易明，然發(fā)汗治療、能驅(qū)走乎?抑或殺死乎?”余曰：“君不聞涸澤而漁、焚林而獵?”以病菌生存環(huán)境遭變，雖不殺之而又豈能不斃!
案六：桂枝加大黃湯證其一
寇某，女，36歲。妊娠期患痢疾，生產(chǎn)已逾五月，下痢仍然不止，日三四行，里急后重，帶有膿血，受冷或勞累后下痢益甚。舌淡紅，苔薄白。脈弦滑。診其腹，臍左右拒壓。
妊娠期飲食不潔，胃腸損傷，濕熱積滯，釀成痢疾。
耗陰亡血，傷人正氣，若亂臣賊子，奸宄不禁，貽害無(wú)窮。
加之胎前產(chǎn)后，施治中投鼠忌器，致痢疾久稽不愈。遵痢無(wú)補(bǔ)法之說(shuō)，予以溫通之治，并輔以理氣和血之品。擬桂枝加大黃湯加味：
桂枝10g 白芍15g甘草6g川軍10g枳實(shí)10g檳榔10g當(dāng)歸15g杏仁20g桔梗10g二劑
二診：藥后泄瀉膿血便甚多，里急后重減，臍左仍拒一壓。此病邪未凈，不可姑息養(yǎng)奸也，宜一鼓作氣，乘勝擊之。守方二劑。
三診：便中已無(wú)膿血，臍左壓痛亦止。然大便仍日三四行，或小便時(shí)亦下大便，便前腹痛里急，便后拘急不舒，臍下悸動(dòng)，神疲乏力，不耐勞累，脈象弦細(xì)。此病邪已退，虛象顯露。擬黃芪建中湯合赤石脂禹余糧湯：
黃芪30g桂枝10g白芍20g炙草6g飴糖30g赤石脂30g禹余糧30g生姜6片 紅棗5枚二劑
四診：大便一日一行，滑脫失禁已止，腹痛里急消失，仍神疲倦怠，納化呆鈍，此中虛一時(shí)難復(fù)也。
原方去赤石脂、禹余糧，三劑。
按：痢疾一病，有虛實(shí)，有寒熱。痢無(wú)補(bǔ)法之說(shuō)系針對(duì)實(shí)證而言，虛寒痢舍溫補(bǔ)何以得愈?本例為虛實(shí)相雜，故先通后補(bǔ)，一剿一撫，邪去而正復(fù)。
李映淮老師評(píng)語(yǔ)：下后滑脫不禁者，虛故也。首次攻下若加用扶正之品，當(dāng)不致滑脫也。
案七：桂枝加大黃湯證其二
喬某，男，23歲。素體健鮮病，今年盛夏之際，過(guò)食西瓜。恣意取涼，脾陽(yáng)受伐，胃腸積滯，癥見(jiàn)下痢赤白，里急后重，腹痛拒壓。某醫(yī)用慶大霉素、痢特靈等藥物治療，時(shí)有好轉(zhuǎn)，繼而復(fù)發(fā)，已遷延兩月之久。本當(dāng)消導(dǎo)攻下為治，詢知有時(shí)發(fā)熱、自汗出等營(yíng)衛(wèi)不和癥狀。營(yíng)衛(wèi)不和者，脾胃損傷也，以脾為營(yíng)之源，胃為衛(wèi)之本。營(yíng)虛則血不藏，衛(wèi)虛則氣不固，是以下痢赤白。如是單純攻逐顯屬不當(dāng)，宜表里同治。仲圣制桂枝加大黃湯，可外和營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)導(dǎo)積滯，姑效之以試牛刀。擬：
桂枝10g 白芍20g炙草6g川軍10g杏仁10g生姜10片紅棗5枚二劑
二診：藥后瀉膿便數(shù)次，腹痛止，后重除，胃納不馨，大便溏稀，日一二行，多便于上午，雙足發(fā)冷，口干口苦，思飲。舌淡紅，苔白微膩，脈弦細(xì)。此積滯已去，中陽(yáng)未復(fù)，寒熱不調(diào)之象也。擬黃連理中湯加味治之：
黃連6g干姜10g黨參10g白術(shù)15g炙草6g茯苓10g三劑
三診：大便日趨正常，雙足轉(zhuǎn)溫，納谷增，口苦止。
舌淡紅潤(rùn)，脈象弦滑。此中陽(yáng)漸復(fù)，脾運(yùn)得健之佳兆也。
原法不變，循序漸進(jìn)。擬：
黨參10g 白術(shù)15g干姜6g炙草6g陳皮10g茯苓10g三劑
案入：黃芩湯證
趙某，女，61歲，醋廠工人家屬。今年夏秋之季，飲食不潔，罹患泄瀉之疾，幾經(jīng)治療不愈，已逾三月。一日I臨廁五六次，腹痛不爽，膿血雜下，赤多白少，以致陰血大虧。脾胃損傷，生化障礙，茶飯不思，精神疲憊，日益不支。舌紅少津，口干口苦。診其脈，弦細(xì)略數(shù)。觸其腹，腹壁柔軟，無(wú)壓痛。
觀其脈癥，此乃濕熱久稽，損傷脈絡(luò)，陰血虧虛之證也。其治療，單純清熱燥濕，或滋陰，或止血，均非妥當(dāng)。
因苦寒之品敗胃?jìng)帲冇柚寡鄬偕岜厩竽?，單一滋陰救液徒有戀邪之弊。證情若此，何以為治?將三法共冶于一爐。方取黃芩湯清熱燥濕，三七參化腐生肌，逐瘀止血，生山藥滋陰健脾，意在諸藥合用，則邪可去，正可復(fù)。擬：
黃芩10g 白芍20g 甘草10g 三七3g 生山藥，15g紅棗6枚三劑
二診：下痢日減為二三次，血大減，腹痛亦輕，仍口苦。納谷不馨。舌紅無(wú)苔，脈象弦細(xì)。藥已中的，緊守原法。
上方加焦三仙各10g，三劑。
三診：大便日一二行，無(wú)膿血，腹痛止，知饑思食，此濕熱已清，陰液得復(fù)之象也，上方再服三劑。
案九：六柴胡湯證
郭某，女，56歲，大南宋村人?；蛳铝∧撗?。一日數(shù)行，或十余日大便一次，已三月有余。鄉(xiāng)醫(yī)院按細(xì)菌性痢疾治療，用抗菌藥物多種，其病如故。望其面色萎黃，形容憔悴，舌淡紅，苔薄黃。詢知寒熱往來(lái)，飲食不思，嘔惡腹痛，噯氣矢氣始舒，口干苦，不思飲。脈象沉弦。。
脈癥相參，此少陽(yáng)病也。繼而腹診，腹脹滿，重壓臍周，印堂急皺，言其痛甚。似此，顯非單純少陽(yáng)病，乃少陽(yáng)、陽(yáng)明合病證。少陽(yáng)病者，和解以治，而少陽(yáng)、陽(yáng)明合病者，則宜表里同治也。擬大柴胡湯治之：
柴胡12g黃芩10g半夏10g枳實(shí)10g白芍15g川軍10g生姜5片二劑
二診：藥后瀉下膿血甚多，嘔吐頓止，胃納亦醒，寒熱往來(lái)不再。腹診臍左右仍有壓痛，此邪寇未凈，宜乘勝逐之，務(wù)求全勝，不可姑息。
原方二劑。
三診：納便已正常，診腹亦無(wú)壓痛。擬參苓白術(shù)散善后。 黃疸
案一：小柴胡湯證
張某。女，55歲。體雖胖而質(zhì)甚虛，經(jīng)常感冒，弱不禁風(fēng)。今又病黃疸七日，癥見(jiàn)身黃，目黃，小便如濃茶，右脅脹痛，不思飲食，惡心嘔吐，大便稀溏，眩暈口苦，午后發(fā)熱，舌苔黃膩，脈象弦細(xì)。
此濕熱蘊(yùn)結(jié)，阻滯三焦，決瀆不利，邪無(wú)出路，故而發(fā)黃。仲圣謂：“諸黃，腹痛而嘔者，小柴胡湯主之?！北痉胶捅砝铩⒄{(diào)三焦，為常勝將軍，百戰(zhàn)不殆，今再遣之。
柴胡15g黃芩10g半夏15g黨參6g甘草6g茵陳30g郁金10g生姜6片三劑
二診：發(fā)熱退，嘔吐止，胃納已醒，原方再進(jìn)三劑。
三診：黃疸明顯減輕，諸癥均有好轉(zhuǎn)，守方續(xù)服三劑。
按：憶昔七十年代在農(nóng)村行醫(yī)之時(shí)，既不作肝功能化驗(yàn)，亦不作超聲波檢查，惟以癥狀消失為痊愈。故不知其為肝炎，抑或膽囊炎、膽結(jié)石，殊可憾也。
案二：麻黃連軺赤小豆湯證
劉某，女，14歲，北關(guān)小學(xué)學(xué)生，1985年8月23日初診。先是傷于飲食，納谷不化，大便溏稀。后復(fù)感風(fēng)寒，惡寒發(fā)熱，無(wú)汗身癢。初僅小便色黃，繼則目睛亦黃。右脅脹痛，口苦思冷，舌尖紅，苔黃膩，脈象浮滑。化驗(yàn)檢查：TTT 10U，TFT++，GPT 198U，黃疸指數(shù)21U。診斷為急性黃疸肝炎。其父認(rèn)為西藥無(wú)抗病毒特效藥，師心自用，求服中藥以治。
觀其脈癥，此黃疸為濕熱瘀結(jié)而成。尤怡云：“黃疸……為脾胃積熱，而復(fù)受風(fēng)濕，瘀結(jié)不散，濕熱郁蒸?；騻疅o(wú)汗，瘀熱在里所致?！标U明黃疸系表邪郁閉，汗出不徹：濕熱瘀結(jié)，外不得散，內(nèi)不能利而成。今表邪尚在，故宜解表散邪，清熱化濕。擬麻黃連軺赤小豆湯加減：
麻黃10g連翹15g赤小豆30g茵陳30g杏仁10g桑皮15g甘草4.5g二劑
并囑禁忌肥甘食品。
二診：惡寒發(fā)熱止，頭汗出，仍納呆化遲，脅痛口苦，舌尖紅，苔黃膩，脈象滑數(shù)。表邪已解，應(yīng)從里治。擬茵陳蒿湯加味：
茵陳30g川軍6g梔子10g赤小豆30g苡仁30g柴胡12g滑石15g茯苓10g三劑
三診：藥后泄瀉數(shù)行，飲食增加，右脅痛減，目黃已輕。精神明顯好轉(zhuǎn)，身癢仍甚，為濕熱瘀邪趨表外出之象。
似此，則仍宜表里同治，令蘊(yùn)郁之邪，兩解而去。擬：
麻黃10g連翹15g赤小豆30g杏仁10g桑皮15g茵陳30g川軍6g梔子10g板藍(lán)根15g三劑
四診：黃疸基本消退，納便如昔，身癢止。舌尖紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。為除凈余邪，原法不變。擬：
茵陳30g川軍6g梔子10g連翹15g赤小豆30g柴胡12g黃芩10g甘草6g半夏10g五劑
9月18日再診時(shí)，已無(wú)自覺(jué)癥狀，化驗(yàn)室報(bào)告：肝功正常。囑其飲食調(diào)養(yǎng)。
16 ★水腫★
案一：五苓散證
張某，女，7歲。素日飲食不節(jié)，加之玩耍坐臥于濕地，時(shí)已仲秋，悶熱不減盛夏，其脾陽(yáng)受困，由斯可見(jiàn)。
晨起，瞼下腫如臥蠶，全身亦腫，小便減少，大便稀溏，納谷不思，神疲嗜睡，舌淡嫩，苔薄白，脈緩無(wú)力。化驗(yàn)小便：尿蛋白++，紅細(xì)胞++。
觀其脈癥，知系脾虛濕盛。《素問(wèn)?至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！逼⑻搫t土不制水，致其泛濫成災(zāi)。
治當(dāng)補(bǔ)中健脾，溫陽(yáng)化濕，即喻昌崇土填臼之謂也。擬五苓散加減：
黨參10g白術(shù)10g茯苓10g桂枝3g澤瀉10g茅根10g三劑
忌鹽及高蛋白食品。
二診：小便增多，水腫已散，胃納增加?；?yàn)小便：蛋白一，紅細(xì)胞+。
原方三劑。
三診：諸癥悉已。尿常規(guī)檢查已正常。因服藥艱難，囑其飲食起居予以調(diào)理。
按：《素問(wèn)?經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！笨梢?jiàn)肺、脾、腎三臟與水液代謝密切相關(guān)。本案為脾不運(yùn)化，水濕泛濫，故予培土制水，砥柱中流，則水自可歸川。且飲為陰邪，得陽(yáng)始運(yùn)，故用溫藥治之。然亦有陰虛水腫，如豬苓湯、濟(jì)陰湯證者。不可不知也。
案二：小青龍湯證
邢某，男，58歲。體素康健，近因腎炎住院，治療半月。水腫不退，血壓170／110mmHg，尿檢蛋白+++。1980年3月14日要求會(huì)診。
初外感于寒，繼而頭目水腫，漸及全身，至今腫勢(shì)仍盛。胸滿咳嗽，痰涎清稀，短氣不得臥，腹中脹悶，飲食不思，大便不暢，小便不利，下肢不溫。舌質(zhì)淡紅，苔白而膩，因臂掌皆腫，脈象難名浮沉，僅知緩而有力。
觀其脈癥，此為風(fēng)水。由肺失宣降，通調(diào)水道失職，致水氣泛濫，為腫為喘。治當(dāng)宣肺利水，求治水之上源。
擬：
麻黃10g杏仁10g紫蘇10g大腹皮15g 白術(shù)15茯苓15g澤瀉15g二劑
忌鹽及高蛋白食品。
二診：腫勢(shì)不退，仍胸滿咳喘，痰多清稀，倚息難臥。
詢知不汗出，惡寒發(fā)熱，雖不甚劇，然自病以來(lái)始終未停。
苔仍白膩，脈象有力。
綜觀脈癥，本案言風(fēng)水不若言支飲為妥，雖風(fēng)水支飲，有如兄弟連襟，病因相近，皆由肺氣郁閉，轉(zhuǎn)輸失權(quán)所致，然其病位、癥狀則相異也?！督饏T要略?痰飲咳嗽病脈證并治》云：“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲?！逼渲委煟偈チ杏休闼灤髼棡a肺湯、十棗湯、小青龍湯等，本案外有表邪，內(nèi)有水飲，顯屬小青龍湯證。擬：
麻黃10g桂枝6g 白芍6g半夏15g干姜6g細(xì)辛6g五味子6g炙草4.5g一劑
三診：翌晨查房，患者喜形于色。謂藥后汗出甚多，小便通利，水腫大減，頓覺(jué)呼吸暢快，咳喘減輕，可安臥床枕，知饑思食，查尿蛋白±。因微有寒熱，原方再進(jìn)一劑。
按：水腫一證，多由肺、脾、腎三臟功能障礙，三焦氣化失調(diào)所致。臨床以脾不制水，腎失開(kāi)闔為多見(jiàn)，肺失通調(diào)次之。本案之水飲即源于肺也。然第一次立法，既宣肺表散，復(fù)利水化飲，本不為錯(cuò)，何以不效?曰：本病起于外感風(fēng)寒，因有水飲宿疾，致寒飲相激，發(fā)而為患。宣肺化飲，本屬恰當(dāng)，然處方化飲重、宣肺輕，帥弱將強(qiáng)，喧賓奪主，是以不效。且飲為陰邪，得陽(yáng)則運(yùn)，故仲圣有溫藥和之之訓(xùn)。而方中化飲之品，性皆甘淡，缺少辛溫。
亦為不效之因。
案三：小柴胡湯證
李某，男，26歲，工人。長(zhǎng)期飲食無(wú)規(guī)律，脾胃暗傷而不自知。某日夜班歸來(lái)，眼泡浮腫，自視纖芥之疾，未予介意，繼而水腫遍及全身，始就診。診斷為急性腎炎。
住內(nèi)科治療，經(jīng)抗感染、利尿等治療，蛋白尿+++持續(xù)不降，要求會(huì)診。
水腫不盛，然壓之凹陷。詢知倦怠乏力，胸脅脹滿，胃納不馨，惡心欲吐，小便不利，大便二三日一行，口干。
口苦，不欲飲。舌淡紅，苔薄白，脈象沉弦。
觀其脈癥，證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)，三焦決瀆失職。而調(diào)三焦，司氣化，莫過(guò)于小柴胡湯。擬：
柴胡12g黃芩10g半夏15g黨參10g甘草6g枳殼10g桔梗10g生姜10片二劑
忌鹽、蛋肉等高蛋白食品。
二診：水腫消退，脹滿減輕，惡心不再。發(fā)熱心悸，動(dòng)則汗出，此正虛候也。原方加茯苓15g，黃芪15g，三劑。
三診：胃納增進(jìn)，脹滿消失，二便正常，尿檢蛋白陰性，時(shí)仍自汗。擬四君子湯加黃芪善后。并囑飲食規(guī)律，勿饑勿飽。
按：《素問(wèn)，靈蘭秘典論》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”《難經(jīng)，三十一難》云：“三焦者，水谷之道路。氣之所終始也?！敝T凡嘔吐不食，下利便秘，二便不調(diào)者，皆系三焦失調(diào)。仲圣《傷寒論》230條云：“陽(yáng)明病，脅下硬滿。不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯?！笔欠娇墒股辖沟猛ǎ蛞旱孟拢笟夂晚?。本案僅服五劑即愈，足見(jiàn)其調(diào)和氣機(jī)、通利三焦之功不同凡響。
案四：真武湯證
郝某，女，11歲。晨起頭面浮腫，未予介意，繼續(xù)上學(xué)讀書(shū)。逾五日，腫勢(shì)益盛，其父陪同就診。望其頭面腫盛，膚色不紅，二目炯炯，精神尚佳，舌淡紅，苔薄白。
詢知小便不利，四末逆冷，身不熱，反惡寒。脈象沉緩。
化驗(yàn)小便：蛋白++，紅細(xì)胞+。
小兒稚陽(yáng)之體，形氣未充，臟腑嬌嫩，極易遭受邪氣，侵襲。病前遷居新房，居室潮冷，寒濕之氣乘虛而人，播傷脾腎，土不制水則水勢(shì)泛濫，腎陽(yáng)被淹而聚水為患。治當(dāng)溫腎陽(yáng)，啟胃關(guān)，崇土制水。真武湯可水中取火，鼓動(dòng)腎陽(yáng)以消陰翳，倘火旺土健，則水自可歸川。擬：
附子6g 白術(shù)15g茯苓10g 白芍6g生姜6片 二劑
并囑忌鹽、肉蛋等高蛋白食品。
二診：水腫減輕，仍四末發(fā)冷，身惡寒。舌淡紅，苔薄白，脈沉緩弱。尿蛋白+。藥已中病，法不可更。
附子6g白芍6g白術(shù)15g茯苓10g生姜6片黨參10g三劑
三診：尿蛋白一，水腫完全消退，身體一如往昔，患兒急欲上學(xué)，囑原方再服三劑。
案五：麻黃連軺赤小豆湯證
劉某，女，24歲。水腫一年余，以面瞼、，足跗較顯，按之凹陷，晨起尤甚，胸腹憋脹，化驗(yàn)?zāi)蛞赫?。自訴健脾補(bǔ)腎、滲濕利水之劑多服無(wú)效。今面色有神，腰不酸痛。
納便正常，知病不在脾腎。竊思，水濕代謝，多責(zé)肺、脾、腎三臟，脾腎無(wú)過(guò)，當(dāng)尋水之上源。遂順藤摸瓜，果有經(jīng)常感冒，鼻塞，眼癢，咳嗽，多嚏等肺氣不宣之狀。《金匱要略，水氣病脈證并治》篇云：“皮水，其脈亦浮，外證肘腫，按之沒(méi)指，不惡風(fēng)，其腹如鼓，不渴，當(dāng)發(fā)其汗。”診脈不浮反沉，乃膚腫脈陷故也，治當(dāng)舍脈從癥，宣肺利水?？奸_(kāi)鬼門(mén)方，以越婢湯及越婢加術(shù)湯為首選，乃外有風(fēng)邪，內(nèi)有郁熱之治方。本案不惡寒，不發(fā)熱，口苦，舌苔黃膩，可知表邪不著而濕熱較盛，如是則不若麻黃連軺赤小豆湯更為恰當(dāng)。擬：
麻黃10g連翹10g赤小豆30g茵陳30g桔梗10g桑皮15g杏仁10g茯苓15g三劑
二診：尿量增多，水腫、腹脹減輕，仍咳嗽，鼻塞。
效不更方，原方三劑。
三診：水腫消失，鼻時(shí)通時(shí)塞，肺氣壅遏之癥尚存，囑守方續(xù)進(jìn)三劑。
案六：六味地黃丸證
《素問(wèn)，水熱穴論》云：“腎者，胃之關(guān)也。關(guān)門(mén)不利，故聚水而從其類也?！比慌R床須分腎陰腎陽(yáng)，因腎陽(yáng)虛弱，或腎陰虧損，皆可致關(guān)門(mén)不利，水飲內(nèi)聚而見(jiàn)水腫。張錫純亦云：“水腫之證，當(dāng)詳辨其陰虛、陽(yáng)虛，或陰陽(yáng)兩虛。
陽(yáng)虛者氣分虧損，可單用重用黃芪；陰虛者，其血分枯耗，宜重用滋陰之藥?！毙炷?，28歲，東曲農(nóng)民，1980年8月12日初診。兩年前患急性腎炎，住本院治療痊愈。近因農(nóng)忙揮汗趕日，疲勞過(guò)度，致水臟不能制水而泛濫肌膚，初以面目為甚，后漸蔓延全身。尿檢：蛋白++++，白細(xì)胞+紅細(xì)胞++，管型++。診斷為慢性腎炎急性發(fā)作?；颊卟辉缸≡海蠓兴幹委?。
患者全身水腫，尤以頭面為甚，腰困無(wú)力，頭暈?zāi)垦?，午后較甚，胃納尚可，惟食后腹脹，大便一日一行，小便不利，口苦。舌尖紅赤，苔薄黃，脈細(xì)弱。雖《金匱要略?水氣病脈證并治》有“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”之說(shuō)。然本案不惡寒發(fā)熱，無(wú)鼻塞咳嗽，顯非發(fā)汗所宜。頭暈?zāi)垦?，腰酸脈細(xì)，知系腎陰虛損，水飲泛濫。治宜滋陰補(bǔ)腎，清熱利水。擬六味地黃湯加味：
生地24g山藥12g山萸12g丹皮10g茯苓10g澤瀉10g車(chē)前子15g牛膝10g茅根30g三劑
忌鹽及肉蛋食品。
二診：小便增，腹脹減，水腫呈消退之勢(shì)，口干渴。
時(shí)欲飲，舌脈同前，守方續(xù)服。
原方三劑。
三診：頭暈，腰困減輕，大便溏瀉，日五六行，其腹不痛，為水飲外出，正復(fù)邪退之象；仍口渴思飲，動(dòng)則氣短，乃氣陰并虧之候。擬：
生地24g山藥12g山萸12g茯苓10g澤瀉10g黃芪30g蒼術(shù)15g茅根15g車(chē)前子15g三劑
四診：尿檢：蛋白++，紅細(xì)胞+。白細(xì)胞+，管型++。
面瘦紋顯，水腫完全消退，腰已不痛，口苦口渴亦輕，惟仍眩暈短氣。陰津回復(fù)一分，病邪退卻一分。滋陰清熱，繼續(xù)進(jìn)之，并佐平肝潛降之品以除眩暈。擬：
生地24g山藥12g 山萸12g丹皮10g 白芍15g石決明15g龍牡各30g石膏30g龍膽草10g五劑
五診：眩暈、動(dòng)則短氣基本消失，精力充沛。尿檢各項(xiàng)均正常。囑服六昧地黃丸善后。
17 ★慢性腎炎★
大柴胡湯證
劉某，男，21歲，秦城人。病腎炎一年，曾于某醫(yī)院服補(bǔ)腎中藥上百劑，至今檢尿，尿蛋白+++，紅細(xì)胞++，于1991年1月18日門(mén)診。
慢性腎炎，蛋白尿?yàn)樵\斷依據(jù)之一，而蛋白尿則以脾不攝精，腎不藏精為臨床常見(jiàn)之因。今患者腰不痛，神不疲，亦不水腫，知饑思食，二便正常。知病因不在脾腎。
再詢之，自病之后，反復(fù)感冒，夜間鼻塞、咳嗽，如是則系風(fēng)邪為患?！帮L(fēng)性開(kāi)泄”，泄則精氣不固，故見(jiàn)蛋白尿，一如營(yíng)衛(wèi)不和、腠理開(kāi)泄之自汗出也。繼診之，口苦，咽干，思冷，舌苔白膩，脈象弦滑，臍周拒壓，此又少陽(yáng)、陽(yáng)明濕熱之象也。蓋濕熱蘊(yùn)結(jié)，亦系腎炎之主要原因，故有“沒(méi)有濕熱就沒(méi)有腎炎”之說(shuō)。由此可見(jiàn)，本腎炎外有表邪，內(nèi)蘊(yùn)濕熱，表里同病也。治當(dāng)表里雙解，瀉胃保腎，此孫子兵法“圍魏救趙”之計(jì)也。解表通里，涼膈散、防風(fēng)通圣散皆可選用，然由口苦、脈弦觀之，不若大柴胡湯加味為妥。擬：
柴胡15g黃芩10g半夏15g枳實(shí)10g白芍15g川軍10g麻黃10g杏仁10g蟬衣10g二劑
并囑忌鹽及蛋肉食品。
二診：藥后泄瀉膿性便甚多，臍周壓痛減輕，咳嗽止，仍夜間鼻塞。化驗(yàn)：尿蛋白++，紅細(xì)胞一。原方二劑。
三診：臍周壓痛消失，鼻塞偶見(jiàn)，化驗(yàn)?zāi)虻鞍邹D(zhuǎn)陰。
舌淡紅。苔薄白，脈弦滑力弱。里邪已去，表邪難以依附。
擬六君子湯加蘇葉。三劑。
18 ★腎病綜合征★
決瀆湯證
腎病綜合征以全身高度水腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥、高膽固醇血癥為特點(diǎn)，病程較長(zhǎng)，甚者經(jīng)年不愈?；純好夏常?歲，2001年2月19日初診。其母訴稱：1999年9月初，因水腫于原平市醫(yī)院診斷為腎病綜合征，住院20余日后，出院治療?；剜l(xiāng)1周，感冒發(fā)熱，水腫益盛，復(fù)住院。
經(jīng)激素、抗菌藥物等治療月余，癥狀減輕，遂又出院。至今業(yè)已年半，仍每日口服lOmg強(qiáng)的松片?；純好嫔S，咽部紅甚，扁桃體不大，舌淡紅，苔黃白而膩。神疲乏力，常發(fā)熱，身不腫，小便利，尿中泡沫多。飲食尚可，大便干秘。三四日一行。脈象滑數(shù)?；?yàn)檢查：尿蛋白++++，血紅蛋白110g/L，紅細(xì)胞380萬(wàn)／mm3，血漿總蛋白60g／L，白蛋白26g／L，血清膽固醇9，55mmol／L。
腎病年半，水腫已退。刻下癥狀以濕熱蘊(yùn)伏，三焦失調(diào)為主，故治宜清熱利濕，通利三焦。強(qiáng)的松，系腎上腺皮質(zhì)激素，于危急重癥有起死回生之用，然于本案用之成事不足，棄之則敗事有余，故須緩緩以辭。擬劉紹武先生決瀆湯加味：
黃芪10g郁金10g銀花10g車(chē)前子10g絲瓜絡(luò)10g川軍6g茅根15g二劑
忌食動(dòng)物性食品。
二診：藥后當(dāng)日泄瀉黑色膿便甚多，瀉后神疲嗜睡，呼喚不醒，全家驚慌失措，子夜來(lái)電告詢。次日精神明顯好轉(zhuǎn)，大便日行三四，仍?shī)A膿穢。今又感冒，但不發(fā)熱，僅鼻塞流涕而已，咽峽部充血，苔白膩，脈滑數(shù)?；?yàn)室報(bào)告尿蛋白++。癥狀有變，方隨之更。擬：
銀花10g茅根10g車(chē)前子10g絲瓜絡(luò)10g郁金10g蟬衣10g二劑
三診：感冒解。諸癥減輕，尿蛋白+，舌淡紅，苔白膩不黃，脈滑略數(shù)。此濕熱日趨清化，既定方針，堅(jiān)守不變。
黃芪10g郁金10g銀花10g車(chē)前子10g絲瓜絡(luò)10g川軍6g茅根15g五劑
四診：神沛好動(dòng)，無(wú)不適癥狀，舌淡紅，苔薄白微膩脈沉滑，尿蛋白一。癥情若此，先減強(qiáng)的松5mg。
原方七劑，每?jī)扇找粍?nbsp;
五診：尿蛋白－，全身無(wú)不適感，且再未感冒。舌淡紅，苔薄白，脈沉滑。囑停強(qiáng)的松，以其一日不去，疾病一日不愈。復(fù)以濕熱之邪已盡，扶正已至其時(shí)。擬：
原方加黃芪10g，十劑，每?jī)扇找粍?nbsp;
六診：服藥近30劑，日趨良象，停激素后亦未見(jiàn)反跳。面色紅潤(rùn)，天真活潑，飲食、二便正常。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，咽峽部淡紅，脈沉細(xì)?；?yàn)室檢查：血漿總蛋白70g/L，白蛋白35g／L，血清膽固醇5，7mmoL/L，均達(dá)正常指標(biāo)。為鞏固療效，上方每五日左右服一劑。
李映淮老師評(píng)語(yǔ)：腎病綜合征為臨床棘手病證，病程長(zhǎng)，易反復(fù)。三焦失調(diào)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，為本案之病機(jī)，故清利濕熱，貫穿于始終。若拘于久病多虛，及小兒稚陰稚陽(yáng)而予滋補(bǔ)則謬矣。
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