| 守住中醫(yī)急診陣地——持續(xù)高燒8天 診斷現(xiàn)場 秦某，女，7歲，1992年8月19日初診。高燒持續(xù)8天不退。 本月11號中午開始惡寒發(fā)熱，其父認為“感冒”，以A.P.C半片加板蘭根沖劑一包令服，藥后汗出燒退，而旋即又起，且有不斷升高之勢，乃去某綜合醫(yī)院被診為“上感”入院。入院后查體溫40℃，以青霉素靜滴，體溫一直不下。血檢未查見瘧原蟲，亦排除傷寒。據(jù)白細胞總數(shù)和中性粒細胞增高，咽紅疼痛，扁桃化膿及皮膚散發(fā)瘀點，改診為敗血癥。加用氯霉素、四環(huán)素等靜滴，并用清開靈、銀黃針等注射，而燒亦不退。延至第三日邀請本院中醫(yī)會診，先投銀翹馬卜湯合五味消毒飲加羚羊角3g（銼粉沖服）3劑不效，改投犀角地黃湯（以水牛角30g代犀角）加黃連解毒湯3劑仍不效，體溫一直在40～40.2℃之間。如是者已7天。家長見患兒日漸衰弱，自行出院，轉診于余。 刻診：患兒十分衰弱疲憊、煩躁、氣粗、面赤、口渴引飲，體溫40.2℃，聲啞咽痛，張口臭氣熏人，咽紅赤，喉核腫大，左側膿點叢生，大便二日未解。 脈細數(shù)，舌苔黃厚而干燥。 辨證論治 學生甲：本病為邪在氣分，波及營分，按理說清氣涼營即可收效，但先后用銀翹馬卜湯合五味消毒飲，犀角地黃湯合黃連解毒湯，均不見效，且其間共服用已難尋覓的羚羊角共達9g，均未能絲毫遏制病勢，而邪熱之久羈已令患兒十分衰竭，邪勢之頑烈大有內(nèi)陷之可能。若不頓挫邪勢非但有正氣耗竭而成脫證之虞，亦可有熱甚動風而成驚痙之憂。當務之急應當是先退高燒以挫邪勢，而怎樣才能退燒呢？ 老師：此證感邪入里之速，邪勢之盛，及中西治療無效的情況，均說明病非尋常，當細究其病機。綜觀本證，當為熱邪化火，火熾成毒，毒勢囂張，充斥表里，熾盛燔灼，烈于氣分，犯及營分之氣營兩燔證。其關鍵在一個“毒”字，毒邪不祛則諸癥難平。前醫(yī)所用清熱解毒涼血瀉火諸法非不對證，乃因攻逐邪毒之力不專，蕩泄火毒之途不暢。宜急攻毒蕩濁，頓挫毒勢，方可拔除病根，急宜于汗下法中求之。而本例邪毒外竄經(jīng)絡，內(nèi)攻臟腑，以致表里三焦同病，單用一法恐難奏效，且體系幼童，飲食俱廢多日，藥力過猛又恐生變故。乃以防風通圣散表里同治。此方王旭高夸之為“表里氣血三焦通治之劑，汗不傷表，下不傷里，名曰通圣，極言其用之神耳?！?br>予防風通圣散加減 防風6g 連翹10g 黃芩6g 甘草10g 1劑。 囑停用其他中西藥。水煎3次，每4小時一次，分3次于明晨復診前服完（病人來診時已是下午4點）。 8月20日晨復診，其父云，服下第二次后，約于子夜12點排便，連續(xù)兩次，隨即燒退。現(xiàn)體溫37℃，患兒精神轉好，思飲食，皮疹消退，口臭咽紅等癥消失。改用玄麥甘桔湯合生脈飲，二劑而康復。 病名 熱毒 氣營而燔 思辨解惑 學生甲：防風通圣散是劉完素《宣明論》中所出的一個方子，它屬解表通里，疏風散熱劑，并不長于攻毒敗火。而本例毒盛火烈，且曾用犀角地黃湯，黃連解毒湯等寒涼重劑無效，用它居然一劑未盡即克邪勢，可見該方只要使用準確，效驗驚人。但老師并未遣用原方，看來該方從使用標準到藥味增減都還有些奧妙，是嗎？ 老師：本方的立方主旨即針對的風熱壅盛，表里俱實證。它集發(fā)表、攻下、清熱、瀉火、解毒等多功能于一體，起上下分消，表里同治之作用。臨床只要是表里俱實之證皆可應用。不僅如此，根據(jù)病人具體情況稍作加減，則可發(fā)揮不同側重之作用。以攻毒而論，大凡“毒”已成為證候主要矛盾時，病情多較急重，非速攻之，則難扼病勢。以本例而論，于原方減去芎歸桔術，加用葛根羌活青蒿，即將原疏風解毒變?yōu)榱税l(fā)汗排毒；重用硝黃后，即將原通里散熱變成了攻下熱毒。從而使之成為了一個專攻邪毒之劑。這里，我所應用的不僅是劉完素所提供的這個方，更確切地說，是遵循了他表里雙解的治療思想，效法了他所創(chuàng)造的發(fā)汗與攻下同用的逐邪之“法”。有了這個認識基礎，則隨證加減即有了準則。 學生乙：汗、下、吐法為張從正倡用的攻邪治病法。他認為疾病的發(fā)生或從外來或從內(nèi)生，都是邪氣，故治病總重攻邪。而攻邪不外汗吐下三法，針對醫(yī)人均畏用，他曾懇切地說，自己“識練日久，至精至熟，有得無失，所以敢為來者言也。”（《儒門事親?汗下吐三法該盡治病詮》）張氏這些至真至誠之論，對于現(xiàn)代醫(yī)人有著很大的警醒意義。因為醫(yī)壇太少敢于大膽使用攻逐方藥的人了。而相當多的疾病，特別是急性病，離開了攻逐法，有的簡直就是難以取效的。 老師：張從正認為，汗下吐三法臨床治療疾病“以十分率之，此三法居其八九，而眾所當才一二也?！睆亩J為良工治病，先治其實，后治其虛；粗工治病，或治其虛或治其實；謬工治病，實實虛虛;庸工治病，純補其虛，不敢治其實。并斥“庸工”之謂“舉世皆曰平穩(wěn)，誤人而不見其跡”。此論雖未必允當，而他所提供的臨床治療思想，對于急癥救治卻意義重大。正如你所說的，舍三法則無以攻逐邪勢，而不少急癥之成，正是因于邪盛。因而，放棄“三法”也就丟掉了對急癥最為重要的救治武器。從這個意義上講，中醫(yī)急診陣地的萎縮與臨床“三法”被畏用有著一定關系。 學生甲：我在整理老師病案時，發(fā)現(xiàn)30多年前一例小兒燙傷醫(yī)治案。那是1974年在邊遠山區(qū)，一名5歲小孩因打翻爐上沸水鍋，燙傷胸腹，大面積皮膚紅赤破皮，水皰融合成片。經(jīng)用紫草油外搽，輸青霉素等處理，但當夜患兒仍疼痛叫喊不休，肌注止痛針，服止痛片全然無效，直至天明，其父慌忙前來求治。而按“火熱攻心”予黃連解毒湯清瀉火熱，服藥僅一劑，當日下午痛減，至夜竟能安睡。因此“三法”是治療急癥的重要武器，而其他諸法對急癥似乎也還是具救治功能。 老師：急癥也是病，仍需用辨證之法而治之。只是在方法上須應對一個“急”字。如早年邊區(qū)天氣寒冷，人們營養(yǎng)很差，陽氣本虛復遇陰寒加之，故每多脘腹虛寒劇痛之深夜來診者，而因兒童為稚陽之體，難耐陰寒，故患者尤多。來診時常捧腹翻滾叫喴，甚者冷汗沁流。此時湯藥緩難濟急，而只要按其腹柔軟且疼痛似覺減輕者，即以畢撥、公丁、吳茱萸各2g，搗為細末，開水吞下，一般很快即可令疼痛得止。有的疼痛性急癥，還可通過外治法立即取效，如痛經(jīng)。曾治一少女，經(jīng)行當天，少腹疼痛難忍，滿床翻滾面色蒼白，冷汗淋漓，手足厥冷。其家毗鄰我當時之診室，遂揹來求治。我當即想到仲景治頭風劇痛，用頭風摩散之外用方。該方用生附片之大辛以散，大熱以溫，與味咸微辛而入血分之鹽同炒摩燙患處，能令疼痛立解。本例痛經(jīng)為寒氣內(nèi)侵，陽氣受阻，寒凝氣滯而生之劇痛，其理相同，正可借用。乃急用生附片50g、肉桂20g、蓽撥20g、吳茱萸20g搗為粗末，加鹽250g同炒至滾燙，用一薄布松包，熨摩少腹。并準備熱水袋，在熨燙藥將冷時置于其上。不意才熨至數(shù)分鐘，患者即停止翻滾叫喴，待至置熱水袋于上時，早已入睡。其父驚喜之余連連稱道，云以往發(fā)作輸液打針服藥同治，從未有過如此快速的療效。后患者于南方某大城市打工，每發(fā)治療總感療效遠不如熨藥，且費錢費事，為此竟辭職回鄉(xiāng)，以方便就治。 可見，中醫(yī)是同樣能治急癥的。而面對中醫(yī)急診陣地萎縮的現(xiàn)實，我們所需要作的，恐怕首先應當是全行業(yè)的深度反思。只有這樣才談得上方法的清理，經(jīng)驗的發(fā)掘和技術的發(fā)展。因為我們所面臨的是一個既有優(yōu)越技術挑戰(zhàn)，群眾信仰偏移的外部環(huán)境，又有自我迷失，妄自菲薄，技術傳承斷裂的內(nèi)環(huán)境。因而，沒有大徹大悟之猛醒，繼往開來之氣慨，和“我自有無法取代作用”的堅定信念及“尺有所短，寸有所長”的正確認識，欲守著中醫(yī)急診陣地，顯然是困難的。 學生丙：確實是這樣。因為對于中醫(yī)急診陣地萎縮這個問題，縱然心存憂慮者，人們注意到的也常常只是技術手段方面的一些東西，如劑型問題、給藥途徑問題、特異性靶向方藥問題、藥物以外搶救措施欠缺問題，以及固有手段（如前述汗下吐三法、毒性藥品等）的畏用問題，傳統(tǒng)急救技術的湮沒問題等等，這些誠然是極為重要，且亟需加以解決的。但另一個問題卻被人們所忽視，那就是中醫(yī)人的責任感和自信心的缺失。如果一見急癥即推往西醫(yī)，即逃避責任，連祖先創(chuàng)下的有效方藥都不敢實踐，談何救治，更談何創(chuàng)新以救治！如果多數(shù)人這樣即成了行業(yè)的集體逃避，從而釀成災難性潰退。不幸的是，這起碼在一些地區(qū)或一定層面已成事實。因而，守衛(wèi)急診陣地重要的是每個臨床中醫(yī)，首先要有“鐵肩挑道義”之勇氣和“妙手可回春”的信心，才談得上技術層面的追求。 老師：你有這種見解令我十分高興。多少年來中醫(yī)在急診領域的漸行漸退，導致了急診陣地的萎縮。所幸的是，尚固守住一些高地，如部分西醫(yī)治療無效的急癥等。它說明了中醫(yī)急診的存在價值和發(fā)展意義。因而，對此問題深入思考，以求徹悟和圖新是意義重大的。為此，我更愿意把你這種見解看成是新一代的領悟和全行業(yè)的追求。所謂“悟已往之不諫，知來者之可追。實迷途其未遠，覺今是而昨非?！敝灰覀冇辛诉@種“悟”的反思和“追”的決心，中醫(yī)急診陣地則不僅可巍然自固，且可漸謀拓展。 |
經(jīng)方時方都有證——偏頭痛如啄如咬
診斷現(xiàn)場
任某，男，50歲，初診日期：1993年5月31日。
左側頭陣痛半月。
本月初“感冒”，自服中成藥治療，于12號開始左側頭痛，疼痛每于午后2點和子夜12點發(fā)作。發(fā)作時痛至如啄如咬，難以忍受，持續(xù)約20—40分鐘漸緩解。痛時用力屏氣有時可豁然而止。自汗，惡風，口苦。CT查有腦萎縮。曾有類似發(fā)作，行頭部穴位封閉得止，但此次封閉無效。并先后口服氯丙嗪、阿斯匹林、安乃近等亦無效。中藥遍服祛風、解痙止痛藥不效。
日前一醫(yī)生見諸藥無效，云有一驗方，必能生效，其方為：
麻黃30g 桂枝30g 粟殼30g 甘草10g
先煎麻黃去沫，再入諸藥煎服。然服后疼痛仍無半點減輕。
刻診：左側頭部子未時刻定時劇痛，口苦，自汗，惡風。
左眼壓痛，舌苔黃而帶黑，厚膩，脈細。
辨證論治
學生甲：頭痛雖為常見病，而處理并非易事，這是因為導致頭痛的原因十分復雜。李時珍將之歸納為外感、氣虛、血虛、風熱、濕熱、寒濕、痰厥、腎厥、真痛、偏痛等十大類。至于其病機李中梓認為“皆六氣相侵，為真氣相搏，經(jīng)氣逆上，干于清道，不得運行，壅遏而痛” 。本例癥狀表現(xiàn)當屬上例偏痛范圍，而前醫(yī)已用專治偏頭痛之驗方，該方藥性猛烈，有開通經(jīng)氣，斬關奪隘之力，但卻無效，難道非邪氣為患嗎？而虛性頭痛似不致如此劇烈，且不會規(guī)律性的定時發(fā)作，真不知當如何辨治。
老師：對于偏頭痛李時珍認為“右屬風虛左屬痰熱”，而驗之臨床，似不盡然。倒是程國彭之說有一定參考意義。他說“三陽經(jīng)上至于頭，皆有頭痛，唯太陽經(jīng)脈最長，其痛居多，故頭痛為表證”。那么如何鑒別三陽頭痛呢？他說：“少陽之脈，起于目銳眥,上抵頭角,下耳后，故凡少陽頭痛，耳前后痛而上連頭角也”。本例正符合耳前后上連頭角之痛，且兼有口苦，因此當屬少陽頭痛，而汗出惡風又符合太陽中風證條文，故辨證為太陽少陽合病，營衛(wèi)失和，濕濁上逆之頭痛。
診為：偏頭痛
予小柴胡湯合桂枝湯。
柴胡12g 黃芩10g 半夏12g 桂枝10g 白芍30g
黨參20g 炙甘草10g 川芎40g 生姜10g 大棗20g
1劑，水煎，1日服。
6月1日二診。藥后十分舒適，但午后又劇痛一陣，緩解后轉為持續(xù)性微痛。疼痛不再局限于左側，呈散漫性，左眼仍壓痛。脈滑數(shù)，舌苔如前。
上方加吳茱萸20g 草決明24g
1劑
6月2日三診。藥后痛止，大便通暢，左眼壓痛大減。自覺20多天來從未有過之舒適。脈滑象已緩和，黑苔退但仍黃厚。續(xù)上方3劑 。
后連續(xù)三次復診，諸癥由遞減而消失。
7月15日，因他病來診，云未再復發(fā)。
時隔11年后之2004年夏，已退休回原籍之患者，因他病專程來診，云前證一直未曾再發(fā)。
病名
偏頭痛
自汗惡風口苦
營衛(wèi)失和
調和營衛(wèi)
桂枝湯
思辨解惑
學生甲：古人每治頭痛必用風藥，謂“高巔之上，唯風可到;味之薄者，陰中之陽，自地升天者也”，因此用味薄之“風藥”治頭痛似為一個原則或者說寶貴經(jīng)驗。而本案用方中，竟少用“風藥”，這是為什么呢？
老師：你所說的“原則”和經(jīng)驗是有一定適用范圍的。在中醫(yī)學里最基本（也是最高）的原則是辨證論治，因此，一般情況下，其他原則和經(jīng)驗都應該在辨證論治的指導下，或者說在與辨證論治結合時，才能有效地發(fā)揮作用?！白C”是什么？“證”即指征，它是疾病的本質的反映?！霸诩膊“l(fā)生發(fā)展過程中，它以一組相關的脈癥表現(xiàn)出來，能夠不同程度地揭示病位、病性、病因、病機為治療提供依據(jù)，并指明方向?！保ā吨嗅t(yī)病證規(guī)范化之研究》）仲景每出一方的條文，均代表了這樣的一種“證”，因此，據(jù)以用之均有良效。本例頭痛于少陽經(jīng)脈循行部位，有少陽病主證之一的“口苦”，而仲景特別指出“傷寒中風，有柴胡證（口苦、咽干，目眩、往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔——筆者注），但見一證便是，不必悉具?！币虼?，其證屬小柴胡湯證;其自汗惡風則系桂枝湯證，故合用以治。而所謂“風藥”，即發(fā)散藥，本例無發(fā)散之征候，故不用風藥表散方劑。藥后效果佳良，也反證了堅持這一原則的正確。王安道說：“愈疾之功，非疾不能以知之”，說的就是這個道理。
學生甲：方隨證出，這是經(jīng)方出方的范式。而與“證”作對應性治療的方，是證的表征，因此，從理論上講，時方也應該有證。然經(jīng)方味少，組合精煉，法度嚴謹，用法嚴格，且有條文可參，故所主之證明確，甚至多數(shù)能以背誦的形式熟記和掌握。而時方一般藥味眾多，“靶”點多向。臨床應用受醫(yī)者較大的個人因素影響，其所主“證”并不像經(jīng)方那樣突出，使用亦少嚴格規(guī)定，它們在臨床應用時能同經(jīng)方等量齊觀嗎？
老師：這其實是對時方是否有“證”的質疑。這種質疑緣于數(shù)以萬計的時方所主之“證”，一般未用條文式的精簡語言“提純”標示。而這絕不等于時方?jīng)]有證，因為凡方均是針對某“證”而設的，不然辨證論治這一公認的臨床原則，豈非僅于經(jīng)方應用時才能體現(xiàn)。如脾氣虛弱，面色萎白，四肢無力，飲食減少，舌淡苔薄，脈細而緩，系四君子湯證：上證更見胸脘痞悶，不思飲食，惡心嘔吐，痰多時咳，則為六君子湯證；若兼脘腹脹悶或痛而噯氣，則為香砂六君子湯證。又如咳喘胸滿，痰涎壅積，上盛下虛，即為蘇子降氣湯證。
當然，這僅是舉例說明，而臨床時無論經(jīng)方時方之“證”，都并不那么單純和明確，否則還“辨”什么呢？如早年治一中年男子患年度周期性發(fā)熱8年。初因夏日久冒暴雨疏通屋周陽溝，次日即頭身疼痛，高燒寒冷。因居山野僻地，未及治療，致昏迷，抽搐兩天，后經(jīng)治療得止，但高燒卻延自第五日方退。而自此每年七八月份即感全身莫名之不適，發(fā)燒至39.5℃左右，且中途必輕度抽搐昏蒙兩三天，經(jīng)治止后，其發(fā)燒及全身不適如故，必延至深秋后方自然而愈。8年來遷延不愈，輾轉治療無效。來診時正值季夏，已發(fā)燒20余日，尚未抽搐昏蒙。癥見午后惡寒發(fā)熱，夜晚汗出燒退，納呆神疲，氣短聲低，心煩口苦，脘腹痞悶，面晦少華，舌苔黃厚而膩，舌質黯，脈弦。本病初為寒邪被郁，未得表散發(fā)越，伏于半表半里，遇夏秋陰陽氣交之時，機體不能正常調節(jié)適應，以致每年應時而作。細審其表現(xiàn)有定時冷熱、口苦、心煩、納呆聲低（即嘿嘿不欲飲食）等，說明邪氣仍羈少陽。少陽與厥陰相表里，厥陰主肝與包絡，其抽搐昏蒙為邪內(nèi)陷厥陰所致，經(jīng)治后抽搐昏蒙得止，復還發(fā)熱不退，則為邪出少陽。而久熱必郁，因郁而致的胸滿痞悶，納呆神疲又為越鞠丸證。故以樞轉少陽樞機，發(fā)越郁滯以治。予小柴胡湯合越鞠丸五劑燒退，八年來首次未發(fā)生抽搐昏蒙。囑次年發(fā)病前一個月開始服上方，隔日一劑，至入秋止。次年即未發(fā)病，連續(xù)服三個周期后停藥，從未再發(fā)。由此說明不論病情表現(xiàn)如何怪異復雜，也不論病程如何纏綿長久，只要撥開迷蒙，抓住據(jù)“證”遣方原則，就能收到良好的效果。而由于據(jù)證以遣方就是對疾病本質準確的針對。在沒有該方的“證”時輕率用之，不是對病情的延誤，就是對藥物的浪費”。
學生乙：本例疼痛之最大特點為子未二時定時發(fā)作，它應該是其特征性癥狀，這在遣用上方時作過考慮嗎？
老師：當然作過考慮。凡定時而作之病，多與陰陽消長，經(jīng)氣循行相關。本病發(fā)在子未二時，子時乃陰盛陽衰之時，故《素問》曰“合夜至雞鳴，天之陰、陰中之陰也?！蔽磿r乃陽氣式微，陰氣漸盛之時，故《素問》曰“日中至黃昏，天之陽，陽中之陰也。”可見子未二時均處于陰陽氣消長變化之“過渡”階段，此時陽氣衰微，經(jīng)氣循行易于受阻，導致“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行……故卒然而痛?！保ā端貑?舉痛論》）顯然，對于這種疼痛，應當是選用能燮理陰陽，調和營衛(wèi)，以針對疾病根本之方進行治療。而小柴胡湯正是燮理陰陽之專方，桂枝湯亦是“外證得之解肌和營衛(wèi)，內(nèi)證得之化氣調陰陽”之調和陰陽劑，故兩方合投。
荀子曾為學人提出過一條治學要求，謂“善學者盡其理，善行者究其難”，此余遵先賢荀子言而循仲景理以活用其方時之又一思緒也。
學生乙：這一“活用”與前述據(jù)“證”以遣方雖已殊途同歸，而卻提出了兩種不同的遣方途徑，那么，應當怎樣理解這種“據(jù)方所針對的根本”同“據(jù)證遣方”兩種用方原則的關系呢？
老師：前論據(jù)證遣方，乃是遵“證”之條文，亦即按條文所論述之證候用方，此處按“定時痛”選方，乃據(jù)方所針對的根本。條文系臨床脈癥的具體表現(xiàn)，而“根本”則是病證的本質。就是說，此處所著眼的定時痛，同前面所著眼的痛在少陽經(jīng)脈循行部位，口苦、自汗、惡心等是從兩個不同側面思考用方。一是對“證”的針對，一是對方的根本作用的推求。雖然均是以“證”為依歸的，而不同的是一為條文明確記載，一為對立方主旨的領會和遵循;一為正用，一為巧施。二者不僅相得益彰，且不可偏廢。而“據(jù)方所針對的根本”用方，對一些條文無明確記載，或“無證可依”的疾病治療，有時有著特殊意義，因而，它是擴大方劑應用的一大途徑。如曾治一名定時咳嗽病人，半月來每于夜十二點咳嗽不已，住院近10天，中西醫(yī)治療不效，邀余會診。僅據(jù)“定時作”這一特征，選用調陰陽之小柴胡湯加五味子，一劑知，二劑止。
是故對于一些疾病的治療，其效之取得，體現(xiàn)于方，而遣方之理卻又別循一徑也。
把握標本，于痼疾與新病中求治——頑固性喉風伴泄瀉高燒
診斷現(xiàn)場
譚某，男，14歲，1996年11月16日初診。
喉核化膿及口瘡斷續(xù)發(fā)作12年，高燒泄瀉三天。
病者系剖腹生。自1歲半起開始喉核化膿，口腔潰瘍，經(jīng)靜滴青霉素治愈。而自此每月必發(fā)一次，發(fā)時高燒寒顫，雙側喉核及其周圍膿點叢生，每發(fā)必用大劑量青霉素靜滴3天方可逐漸消退。先后于數(shù)座大城市多家大醫(yī)院治療，仍未能揭制其每月必發(fā)。6歲時行扁桃切除術，術后扁桃周圍每月仍現(xiàn)密集膿點。某醫(yī)科大學附院診為分泌型免疫球蛋白缺陷癥。長期以胸腺肽、干擾素、丙種球蛋白等治療，而除胸腺肽小有效果外，其余均無作用。
四天前上癥又作，且高燒40.1℃不退，某中醫(yī)急投清熱瀉下劑，不料僅服一劑前癥未減更出現(xiàn)腹瀉水樣物不止，日五六次，該醫(yī)轉用澀腸止瀉，但瀉不止而熱仍持續(xù)，乃轉診于余。
刻診：咽部膿點叢生，口腔散發(fā)潰瘍，發(fā)燒（39.8℃），腹瀉水樣物。
精神困乏，面蒼黃無華。脈虛遲，舌苔黃厚。
辨證論治
學生甲：分泌型免疫球蛋白缺陷癥，又稱先天性免疫功能低下癥（分泌型）。系粘膜表面缺乏免疫球蛋白而使粘膜發(fā)生慢性感染的免疫缺陷病。此病中醫(yī)無相近的對應性病證名稱，因而沒有現(xiàn)成治法。再加上目前的高燒泄瀉，更使治療難于入手。
老師：癥縱紛繁，而可循序以查標本;病縱難療，仍可辨證以求施治。理清標本當為本案治療的第一要務，因為它是尋找卒病與痼疾關系的門徑，亦是打開治法大門的鑰匙。綜合本例情況，可辨為先天不足，后天失養(yǎng)，為其病之本；衛(wèi)氣不固，外邪屢犯，氣陰兩虧，濕熱留戀，邪毒蘊結，為其病之標。前醫(yī)用清熱瀉下乃著眼于熱毒，而忽略了先天稟賦這一特殊因素，因而造成原病不減更增泄瀉不已的壞病局面。其治法宜分三階段進行；首用化濕透達以退熱止瀉，瀉止后轉用健脾利濕兼除邪毒；最后益腎固本以鞏固療效。
予三仁湯合理中湯加味。
白蔻10g
法夏10g
干姜10g
藿梗12g
2劑，水煎，日一劑。
11月18日二診。服完上方后燒退瀉止，自覺十分輕松，思飲食，且吞嚥時咽部已不痛。然仍須防熱毒復熾。
予三仁湯合六君子湯加味
白蔻10g
法夏10g
炒白術12g 炙草10g
蜂房10g
3劑，水煎，日服1劑。
11月21日三診。咽部及口腔膿點消失，充血減退，飲食恢復，大便正常。脈緩，舌黃厚苔已基本退凈。轉入第三階段治療。
予右歸飲加味
炮附片12g
肉桂5g
炙草10g
大棗20g
上方斷續(xù)服用，中途偶有咽部充血，微燒，服銀翹馬勃湯類，一二劑即愈。延至1997年8月1日，因納差，神疲困盹來診，云12年來原每月必發(fā)之頑固性喉間潰爛一直未再發(fā)也。
病名
喉間潰爛
高燒腹瀉
氣陰兩虧
邪毒蘊結
六君子湯，右歸飲
思辨解惑
學生甲：本患集急頑難證于一身。其高燒泄瀉之急，加于有12年痼疾之身，難治是必然的。雖然有幸取得如此滿意之療效，但有兩個問題我仍不明白：一是前醫(yī)仍先治新病，所用方藥亦無大錯，為何反將其變?yōu)閴牟?二是您所用方藥也未兼顧稟賦先天，為何卻會病情豁然而安。
老師：同為針對燒瀉之新癥，而對病機的認識卻大相徑庭。前醫(yī)用清熱瀉下法不僅完全拋開了病由痼疾而生這一重要因素，且必是將病機定為熱毒壅滯。而這里所采用化濕透達法，不僅注意了其痼疾因素，因而不用峻猛攻逐，且將其病機定為濕熱彌漫，阻遏氣機。針對這一病機的治療思想，則是濕熱祛則氣機暢，氣機暢則升降復常，腠理得通，如是而達燒退瀉止之目的。至于說初診所用之三仁湯合理中湯亦未兼顧稟賦，這顯然是對“兼顧”的不同理解。你理解為線性對應，而我采用的是融入治法。
學生甲：這個問題對臨床很有實際意義，而我尚不甚明白，請再加以說明，好嗎？
老師：《素問?標本病傳論》云：“謹察間甚，以意調之，間者并行，甚者獨行?！睆娬{了治療這類痼疾與新病交織疾患的治療原則，那就是必須謹察病變的輕重淺深，權衡標本之緩急。病變輕淺者標本同治，深重者標本分治先救急扶危。但這種分治并非是簡單的線性對應，它是作為一種治療思想和遣方用藥原則而體現(xiàn)于具體治療中的。以本例而論，既痼疾深頑又新病急重，初診治其急癥時力避峻烈，未嘗不是對稟賦的兼顧，合用理中湯之參術草益氣顧脾，又未嘗不是對素體的考慮，這種通盤融入的思考，常常是在駕馭復雜病情的基礎上寓于方藥之中的。
學生乙：這例病人使我更想深究的是，為何治分三步而恒久用之者僅只一方。即化濕透達藥僅用兩劑，就轉為了健脾利濕，此法亦僅服三劑，就迅速轉為了用益腎固本之右歸飲，而此方卻斷續(xù)使用達9個月。直言之，此病之治在于補腎，而前兩治均為權宜之舉，既這樣“治分三階段”之說似有牽強之嫌。
老師：“階段”非刻定時日之謂，乃言每個治療段落之重心。本病以三階段治，不僅為了對病機的準確針對，也出于對另一個問題的考慮，那就是十余年來每月必發(fā)的漫長病程。這表明了毒邪蘊戀，毒之不去，何能固本。而前兩階段在首診解決了燒瀉兩急癥后，即開始調理脾胃、利濕除毒。沒有前兩階段對邪毒祛除和急癥得解，哪能補腎。然病之根本又緣于先天稟賦不足，而先天不足非藥到即能病除，只能守方以治，積漸而收功也。故前兩階段中病即止，而第三階段則需堅持用之?！端貑?至真要大論》云：“知標與本，用之不殆，明知逆順，正行無問，此之謂也。不知是者，不足以言診，足以亂經(jīng)。故<大要>曰：‘粗工嘻嘻，以為可知，言熱未已，寒病復始，同氣異形，迷診亂經(jīng)’，此之謂也?！毕胂氡静〉闹委熓?，尤其是來診前被誤治成壞病的情況，本驗案或許正因為遵循了上述標本論治原則，進而分三階段治療才得以成功的。
學生甲：本案例辨治成功的關鍵確實在于準確把握了標本原則。從辨析病情到選方用藥，特別是一開始就確定的三步分治，生動地體現(xiàn)了以《素問?標本病傳論》所特別強調的“知標本者，萬舉萬當，不知標本，是謂妄行”為指導原則的辨治精神，而這一事關根本的原則精神，在現(xiàn)代學術研究中似有被淡化和漠視之跡象，即使臨床使用層面，也有不少醫(yī)者未再認真遵循。但很多疑難病舍此其實是會開口動手便錯的。然而，或許正由于上述學術環(huán)境和臨床現(xiàn)狀，使我們對標本理論認識比較模糊，臨床當如何準確的具體運用，更是體會不深。
老師：標本理論是《內(nèi)經(jīng)》中的一個重要內(nèi)容，其所涉范圍甚廣。大致而言，可分為四個方面，即六氣標本，臟腑標本，病體標本和治療標本。前兩者對疾病診治起宏觀指導作用，后兩者對臨床具體診治具切實的“可操作”意義。如通過病體標本所賅之原因為本，癥狀為標；先病為本，后病為標；人身為本，疾病為標等，了解發(fā)病的原因和癥狀及疾病的先后。通過“急則治標，緩則治本”的治療標本原則，確定治療步驟。
以本例而論，一開始即謹遵了“病發(fā)而不足，標而本之，先治其標，后治其本，”的原則。前兩階段雖為治標，但始終顧及“病發(fā)而不足”這一特殊性。而前醫(yī)之誤，正在于忽視了“病發(fā)而不足”這點，浪用攻伐，致成壞病。同為治標，而不循標本原則者，治病不成，反添藥害；循標本原則以治者，病隨藥減，步步豁然。
在強調樹立標本意識的同時，也需要提高辨析標本的能力。如1988年仲夏，一姜姓中年男子來診，云近日田野勞作時常大汗淋淋而下河游泳，昨日開始咳嗽不已，發(fā)熱心煩，身體酸重，汗出惡寒，遇冷則咳嗽更甚。我以夏日勞累耗氣，暑邪傷肺損津論治，予李東垣之清暑益氣湯加味。藥僅三劑，他癥消失，而唯獨咳嗽不但不止，反呈加劇之勢。乃據(jù)其痰質清稀，遇冷咳甚，考慮其必有宿痰水飲停聚心下之痼疾。詢之，果有遇冷則咳吐清稀痰涎之癥，從而猛然醒悟，前作暑病論治，僅識其標，未明其本。猶錯在治標時未顧其本，標去后仍未從本。乃立即改用小青龍湯，三劑而咳止。
可見，標本不是一個遠離臨床的空洞概念，而是臨床必須加以遵循的基本原則。特別對一些病情復雜，病程纏綿，或宿病難療，新疾復生之患者，更當將之作為首要原則加以遵循。
學生丙：先前談到線性思維，使我想起了臨證思維這個問題，這當然是一個十分寬泛的話題。但本案病程達12年之久，醫(yī)生老沿用舊法，應付著治療“免疫缺陷”。而來診前的用藥，一劑竟使之成為壞病，這其間從思維的角度看，都存在哪些問題？
老師：都存在陷入了靜態(tài)思維。思維方式是觀念地存在著的相對穩(wěn)定的解決問題的思路。靜態(tài)思維是一種刻板、機械、凝滯的思維方法，它對事物缺乏流動的、變化的、相關的和全面的把握。因而對事物的認識結論常常是片面的。表現(xiàn)于臨床則是目光僅停留于主癥，或只停留于先前已確診疾病的治則層面，而缺乏對疾病不同階段、不同變化、不同兼夾癥的動態(tài)把握。該病12年的治療死盯住的是免疫缺陷“病”，忽視了每次發(fā)作的具體癥象，落入了全程診療窠白;來診前某醫(yī)的見癥治癥，又忽視了癥由“免疫缺陷”所生。因而造成了“言熱未已，寒病復始”的“迷診亂經(jīng)”局面。究其源，既因于忽視了標本原則，復因于思維陷入了“靜態(tài)”。
