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從入微觀察中挽回了生命———重證肝癰
診斷現(xiàn)場(chǎng)
楊某，男，48歲，初診日期：1972年11月23日。腹痛，發(fā)燒半年余，進(jìn)行性消瘦。
半年前因一次長(zhǎng)時(shí)間勞累并暴食狂飲后感全身不適、腹痛、腹瀉，每日最多時(shí)瀉近10次，瀉出物帶高粱色，患者系彝族，體質(zhì)素壯，故未即治療。遷延近兩個(gè)月，上癥未減，始于鄉(xiāng)村赤腳醫(yī)生處診治，給予黃連素、痢特靈等治療，似見(jiàn)好轉(zhuǎn)。而每于勞累后腹痛、腹瀉即加重，且漸消瘦，發(fā)燒不停，于村衛(wèi)生室多次測(cè)體溫均在37.8℃～38.2℃之間，又予土霉素、四環(huán)素、阿托品等治療，藥后稍見(jiàn)好轉(zhuǎn)，故每于難以堅(jiān)持時(shí)即前往治療，赤腳醫(yī)生亦均給上藥對(duì)付，如此病程已達(dá)四個(gè)多月。一日又因連夜勞作后發(fā)現(xiàn)右上腹痛，服阿托品等不見(jiàn)緩解，至此上腹隱痛不斷，咳嗽時(shí)痛牽同側(cè)胸脅。
因無(wú)錢診治，漸不能起床并逐漸明顯消瘦，不能向左側(cè)睡臥，咳嗽、寒冷，如此折磨兩個(gè)多月終至水米不進(jìn)，骨瘦如柴。因氣息尚存，在同村鄉(xiāng)鄰的幫助下，抬往某縣轄區(qū)剛成立的區(qū)醫(yī)院治療。
該院醫(yī)師捫及肝臟腫大，并觸到其表面隆起之包塊，斷言系晚期肝癌，惡病質(zhì)表現(xiàn)。堅(jiān)決拒絕治療，并明確告其家屬謂，10日內(nèi)必死亡，抬回家中，早備后事。
當(dāng)時(shí)我工作在一場(chǎng)鎮(zhèn)的公社衛(wèi)生院，村民們商議，要死也得死在醫(yī)院，不能抬回。遂抬來(lái)我診室，在根本無(wú)法推脫的情況下，只好收入簡(jiǎn)陋之觀察病房。
刻診：患者消瘦至極，確如所謂“皮包骨頭”，面色蒼黃而略浮腫。閉目則形如僵尸。不時(shí)咳嗽，咳時(shí)以手護(hù)按右上腹，體溫38.5℃，肝臟腫大，可捫及不平腫塊，壓痛明顯，氣短，納呆。
脈細(xì)數(shù)，舌紅微干少苔。
辨證論治
學(xué)生甲：我們民族地區(qū)之最基層醫(yī)院，無(wú)檢查設(shè)備，沒(méi)有診治這樣重癥的能力，前醫(yī)又已診為晚期肝癌，臨床癥狀也甚支持，恐怕只能勉強(qiáng)應(yīng)對(duì)，以盡人道。
老師：采用扶正祛邪之法，即西醫(yī)所謂之支持與對(duì)癥治療。予生脈飲加膈下逐瘀湯一劑，囑頻頻喂飲。是夜，余放心不下其藥能否服下，復(fù)臨病榻，看望喂藥情況。在服下數(shù)匙藥后，患者被藥汁嗆咳，而隨之嘔吐出數(shù)口高粱色膿液。頓時(shí)，我心中一驚，肝癌怎會(huì)吐膿！趁患者被扶助側(cè)轉(zhuǎn)嘔吐之機(jī)，令以被蓋卷塞于腹部，身伏其上，以頂壓腹部，隨即吐出大量棕褐色膿液，病人睡下后，甚感舒適。在極為意外的情況下發(fā)現(xiàn)肝癌系誤診后，我?guī)缀蹰W電般地思考了其病歷：壯年男子，嗜酒好飲，病于勞累后起，復(fù)因勞累加重，腹痛腹瀉，瀉出物帶高粱色，遷延達(dá)4個(gè)月不愈后，方繼發(fā)右上腹痛，且病情隨之日重。這不正符合阿米巴痢疾繼發(fā)肝膿腫的全部特征嗎？阿米巴肝膿腫易向周圍器官穿破，大量吐膿系穿破至胃的結(jié)果。
乃急忙疏方，并叫來(lái)藥房人員，連夜司藥煎喂。
予仙方活命飲合黃芪鱉甲散化裁
銀花30g  敗醬30g  紅藤30g  苡仁30g
鱉甲15g  白頭翁20g 黃芪30g  秦艽12g
黃柏15g  甘草10g  地丁草30g 白人參15g
甲珠10g（沖）當(dāng)歸10g  沒(méi)藥10g  鴉旦子45粒（去殼，元肉包裹，每次15粒，藥汁送服）
2劑，水煎，日服1劑。
配合西藥肌注依米丁，口服氯化喹啉、滅滴靈，常規(guī)補(bǔ)液。
11月25日二診，情況好轉(zhuǎn)，可少量進(jìn)食稀粥，面糊，稍有精神，能輕聲應(yīng)答。
續(xù)上方3劑，西藥同前。
11月29日三診，體溫正常，右上腹疼痛大減，壓痛已不明顯，納食大增，能緩慢自行翻身坐起。
再續(xù)上方4劑，停用依米丁。
12月3日四診，已能起身行走，氣尚能續(xù)，時(shí)有輕微咳嗽，納食正常，面已略有神彩。
改用四君子湯合五味消毒飲。停用所有西藥。
白人參10g  茯苓12g  炒白術(shù)12g  炙甘草12g
忍冬藤30g  連翹15g  地丁草30g  紫背天葵15g
敗醬30g    蒲公英30g  野菊花30g
12月25日，五診，上方服15劑后，納食健，神采漸旺，肌肉復(fù)生，已無(wú)不適。
帶上方5劑回家續(xù)服。囑戒酒，勿暴飲暴食，近期不可勞累。
病名        主癥        辨證        治法        選方
肝癰        肝膿腫
極度消瘦        氣血阻滯
血敗肉腐        排膿解毒
清熱扶正        仙方活命飲
黃芪鱉甲散
思辨解惑
學(xué)生甲：生命的挽回因于發(fā)現(xiàn)了吐膿，由吐膿所改變的診斷和治療，乃因于靈感，而靈感的獲得緣由躬身臨床，夜臨病榻。此案的救治成功具有太多的啓迪意義。能先從思維角度給我們講講嗎？
老師：從發(fā)現(xiàn)患者吐膿的那瞬間開(kāi)始，我?guī)缀跷从邪朦c(diǎn)猶豫地推翻了肝癌的診斷，并立即采用了改弦易轍的治法。從思維學(xué)角度而論，這確是靈感思維使然。靈感思維的出現(xiàn)與對(duì)問(wèn)題的專心探研有著內(nèi)在聯(lián)系,一般分為醞釀——頓悟——驗(yàn)證三個(gè)階段，核心是頓悟。余所以夜間復(fù)臨病榻，乃因并未放棄救治成功的一線希望而專心探究，這才一見(jiàn)吐膿便立生頓悟，再通過(guò)驗(yàn)證而終獲成功。臨床靈感思維常出現(xiàn)在注意力高度集中，思維活躍，情緒熱忱時(shí)。醫(yī)生的臨床思維能力雖不是技術(shù)水平的標(biāo)志，但它卻可以直接影響技術(shù)水平的發(fā)揮和實(shí)現(xiàn)。因而作為臨床醫(yī)生注意訓(xùn)練職業(yè)靈感，是提高臨床整體水平一個(gè)不可或缺的方面。
學(xué)生乙：研究這例病案，我們似乎不難發(fā)現(xiàn)醫(yī)德力量在某種特定情況下，有時(shí)可大于治療作用。該病獲救的根本原因在于老師夜臨病榻，悉心體察。似我們下班則下班也，很難會(huì)有誰(shuí)再犧牲休息時(shí)間回到這種又臟又臭的瀕亡病人床前的。而要是那樣，怎能發(fā)現(xiàn)挽轉(zhuǎn)病情的“生命按扭”。
老師：細(xì)究仲景于《傷寒論》所論之112方，不知有多少方的癥狀相近相似，而用方卻完全不同;亦有一些貌似相近的癥狀，卻有著生死不同的預(yù)后?？梢韵胂?，若非仲景宵衣旰食，守候病床，焉能有如此分辨;而若非其終生不輟，矢志不移的堅(jiān)持，又焉能從散亂之臨床中找到規(guī)律，再將其厘定為可遵之條文。我們的師輩，師祖輩，都曾被各地臥床病者請(qǐng)往家中診治。一臨病家即行診脈處方，爭(zhēng)取時(shí)間，病家去取藥熬藥時(shí)，醫(yī)生才得餐飲。是夜留宿病家，必頻頻看望，緊盯變化，直至次日或二三日病情大有起色時(shí)方可離開(kāi)。這是醫(yī)患間的緊密相依，而同時(shí)也是對(duì)醫(yī)生醫(yī)德和醫(yī)術(shù)的嚴(yán)格考驗(yàn)。今天，可能早把這當(dāng)成作坊似的操作，小農(nóng)經(jīng)濟(jì)時(shí)代的醫(yī)療模式，抑或是民間郎中的應(yīng)診方式而拋入歷史。然當(dāng)我們?cè)僮x《傷寒論》和古代著名醫(yī)案，直至總結(jié)這例醫(yī)案時(shí)，未嘗不該怦然猛悟，其實(shí)我們所丟失的是為醫(yī)者不可缺少的“火線考驗(yàn)”環(huán)節(jié)和濟(jì)世救人的根本精神。
學(xué)生丙：平凡和奇跡是那么遙遠(yuǎn)的距離，而有時(shí)又是那么的接近。這樣危重的病人，在那樣的條件下用那么簡(jiǎn)單的治法獲救，誰(shuí)能否認(rèn)它的奇跡意義。
老師：1997年我在黃山參加學(xué)術(shù)會(huì)，某晚同室會(huì)友們閑談，浙江某市一位院長(zhǎng)談到該市一位身份顯貴之病人，病危欲絕，所講病情與本案完全相同，云市里組織全市著名專家大會(huì)診。未等講完，我脫口而出說(shuō)，是阿米巴肝膿腫，該院長(zhǎng)驚奇地跳起身來(lái)，連問(wèn)你是怎么知道的。當(dāng)聽(tīng)說(shuō)我曾僅憑癥狀治愈過(guò)同樣病情的一個(gè)病人后，他連稱奇跡。而更讓他稱奇的我卻沒(méi)告訴他，即那是25年前在西南落后的邊遠(yuǎn)彝鄉(xiāng)，由一個(gè)30出頭的青年中醫(yī)，僅憑靈感而取得的療效。講述這些在于昭告中醫(yī)莘莘學(xué)子，中醫(yī)之驗(yàn)簡(jiǎn)便亷特點(diǎn)真的太突出了。只要練好扎實(shí)的基本功和注意提高思維素養(yǎng)，老老實(shí)實(shí)躬身臨床，奇跡有時(shí)可能會(huì)在你平凡的手中一次次出現(xiàn)。
學(xué)生丙：作為瀕臨死亡的病人，在簡(jiǎn)陋得連放射、化驗(yàn)都沒(méi)有的條件下得救，從治療學(xué)角度看，也有著不少值得總結(jié)的地方，如中西藥并用，特效藥的選用等等。
老師：確實(shí)是這樣。平心而論，本案如不使用依米丁、氯喹寧、滅滴靈等治療阿米巴疾病的特效西藥，療效如何，尚難定論。而中藥除遣方外，值得一提的是鴉膽子。張錫純?cè)疲浩洹盀闆鲅舛局帯钅芮逖种疅峒澳c中之熱，防腐生肌，誠(chéng)有奇效。”因而有至圣丹之稱?，F(xiàn)代認(rèn)為其對(duì)阿米巴原蟲有殺滅和抑制作用。這種對(duì)中西藥特效藥的選用，其實(shí)反映了一個(gè)問(wèn)題，即對(duì)西醫(yī)理論的采納。這是一個(gè)極為寬泛的話題，而我所說(shuō)的是，以中醫(yī)之軀，采百味滋養(yǎng)，必能身強(qiáng)體健。拒采百家，身必贏弱;采而異化自身，則異存而反身亡也。

中醫(yī)豈僅長(zhǎng)于功能性疾病———怔忡
診斷現(xiàn)場(chǎng)
趙某，男，64歲，初診日期1994年3月30日。心悸一年余。
1993年元月某日，因興奮飽食后突然發(fā)生胸悶脹窒息感，胸中隱痛，心悸恐懼感，后昏迷達(dá)4小時(shí)，本單位職工醫(yī)院以冠心病、高血壓收住院，經(jīng)搶救蘇醒，病情尚穩(wěn)定。但心悸胸悶，頭昏時(shí)暈眩、嘔逆，全身軟弱無(wú)力等癥總不消失，稍多進(jìn)食即胸悶痛，致長(zhǎng)期半臥床，一直不能出院，至今已住院一年又兩個(gè)月。醫(yī)院除用降壓藥、丹參片、心得安，胸悶痛甚時(shí)含化硝酸甘油片及對(duì)癥治療外，中藥則長(zhǎng)期以六君子湯，天王補(bǔ)心丹、杞菊地黃丸等交替使用，兼用地奧心血康等成藥。因無(wú)新的治療措施，而上癥又一直纏身，故轉(zhuǎn)診于余。
刻診：心悸時(shí)作，惕然動(dòng)而不安，胸悶時(shí)痛，頭昏，倦怠，眩暈常作，發(fā)時(shí)視物不清，天旋地轉(zhuǎn)，咯吐濃稠痰，口中常泛清涎。形體豐胖，脈遲而無(wú)力，乍疏乍密，舌苔黃。心電圖：心房纖顫，完全性左束支房室傳導(dǎo)阻滯。
辨證論治
老師：這例病人住院一年多而不能出院，一畏再度暈厥發(fā)生意外，二因尚有諸多癥狀纏身，老處于半臥床狀態(tài)。你們先各自談?wù)勛约旱奶幚硪庖?jiàn)。
學(xué)生甲：本病為怔忡。怔忡多因于心血虧虛。如《濟(jì)生方?怔忡論治》云：“夫怔忡者，此心血不足也……真血虛耗，心帝失輔，漸成怔忡?！薄兜は姆?驚悸怔忡》篇亦云：“怔忡者血虛，怔忡無(wú)時(shí)，血少者多?！惫时静‘?dāng)以養(yǎng)血寧心，益氣安神為治?？煞窨紤]用歸脾湯合安神定志丸加減。
學(xué)生乙：本病屬西醫(yī)之冠心病，其怔忡心悸乃由冠心病所致。而冠心病的基本病機(jī)是氣滯血瘀。其冠脈阻塞，血瘀脈絡(luò)的病理改變?yōu)橹形麽t(yī)所共同首肯。《素問(wèn)?痹論》篇云：“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心。”并云：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓?！币嗑鶑?qiáng)調(diào)了脈絡(luò)為瘀血滯阻的基本病機(jī)，加之病程已一年多，久病必瘀，故似應(yīng)著眼于祛瘀活血，兼顧其他?？煞癫捎谩端剽轴t(yī)案》之桃仁紅花煎加味。
學(xué)生丙：怔忡一證雖有虛實(shí)不同，痰火之別，血瘀血虛之辨，以及病程階段之異和兼夾證之殊等等情況，而該患從癥狀到脈象，一派虛寒。若補(bǔ)血，恐緩難濟(jì)急，若祛瘀又恐愈虛其正。建議用參附湯回陽(yáng)逐陰，益氣扶正。效離照當(dāng)空陰霾自散之理，或許可在陽(yáng)回正復(fù)之時(shí)，不治怔忡諸癥而諸癥可失。
老師：大家剛才從不同角度對(duì)本案進(jìn)行了辨治，均不無(wú)道理，但思維似有些受病名診斷所囿。其實(shí)我們?nèi)绻炔话颜?、冠心病這類診斷放在首位考慮，而仍從辨證論治入手，是能很快撥云見(jiàn)天地發(fā)現(xiàn)病證癥結(jié)的。其頭暈?zāi)垦?，心悸筑筑，泛吐清涎，乃痰飲?nèi)伏所致;胸悶胸痛，乃濁陰不降，氣滯血瘀所生;長(zhǎng)期頭昏并曾暈厥，乃清陽(yáng)不升之象;脈遲細(xì)，乍疏乍密，乃心陽(yáng)虛損之征。證屬心陽(yáng)虛損，痰飲中阻，清陽(yáng)不升，濁陰不降之怔忡、眩暈證。
治宜溫通心陽(yáng)，散寒蠲飲，升清降濁
苓桂術(shù)甘湯合麻辛附子湯加味：
紅參12g  麻黃10g  生附片（先熬半小時(shí)）20g  北辛15g
澤瀉30g  白術(shù)15g  茯苓20g  桂枝10g
白芥12g  甘松12g  枳實(shí)10g  半夏20g
生姜12g  安息香3g（沖）
水煎，日1劑，6劑。
4月7日二診。藥后初時(shí)矢氣頻頻而再服則不再矢氣。甚感舒適，怔忡明顯減輕，清涎減少。
4月12日三診。有時(shí)尚感心悸。而泛吐清涎全止，頭眩消失，可自行漫步庭院，僅稍覺(jué)頭昏。出院回家。停用抗高血壓以外之所有西藥及中成藥。隔一月半月由家人前來(lái)帶藥一次，一直以上方加減維持，一年后已能從事家務(wù)勞動(dòng)。
1995年3月23日自行乘車從數(shù)十里外之老家來(lái)診，云一年多來(lái)僅偶有欲昏感，輕微胸悶痛和泛清涎現(xiàn)象，均約10分鐘左右即自行消失。而只要堅(jiān)持服上方數(shù)劑則可控制半月以上。觀其舌底血管青紫，前方加水蛭10g，囑三五日服用一劑。
2001年9月7日，因清晨突發(fā)偏癱，昏迷中風(fēng)死亡。
服上方治療近8年的時(shí)間里，其怔忡一直得以很好的控制，最后也未成為其致死病因。
病名        主癥        辨證        治法        選方
怔忡        心悸眩暈
胸悶胸痛        心陽(yáng)虛損
痰飲中阻        溫通心陽(yáng)
散寒蠲飲        麻黃附子細(xì)辛湯
苓桂術(shù)甘湯
思辨解惑
    學(xué)生甲：本例治驗(yàn)之奇，在于一方貫用始終。在一年多的治療過(guò)程中，初用諸癥頓失，繼用鞏固療效，再用防止了復(fù)發(fā)。說(shuō)明本方與該證有著某種深層次的全方位切合。
老師：此因于緊扣了根本病機(jī)。本案雖病涉怔忡、胸痹、眩暈和痰飲四證，而仔細(xì)研究前三證均因痰飲而起，故仲景說(shuō)：“心下有支飲，其人苦冒?！保衷弧半蹰g有水，眩悸?！薄蹲C治匯補(bǔ)，驚悸怔忡》謂：“ 痰居心位，此驚悸之所以肇端也”?！兜は昼R》更云：“有停飲者飲水多必心下悸，心火惡水，心不安也。凡治悸者，必先治飲?！倍碉嬘忠蜿?yáng)虛而生，故只要抓住溫陽(yáng)即可治痰飲，故仲景說(shuō)：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！币毁固碉嫷没瘎t諸證自除也。是方以麻黃附子細(xì)辛湯合苓桂術(shù)甘湯加味而成。麻黃附子細(xì)辛湯雖為仲景用治少陰兼表證之方，然其溫而兼通，驅(qū)陰霾而通脈道，近代將之移用治心陽(yáng)虛證確顯其力峻而效宏。苓桂術(shù)甘湯則為仲景治痰飲之名方。專主飲阻于中，清陽(yáng)不升之頭眩暈。不僅如此，方中還寓有四方：澤瀉湯、小半夏加茯苓湯、桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯、枳術(shù)湯。前兩方為仲景對(duì)飲邪中阻，癥見(jiàn)“苦冒?！焙汀把＜隆彼鲋?后兩方為仲景對(duì)陽(yáng)虛陰凝，積留心下所出之方。因枳術(shù)湯兼有健脾行氣之功，故患者初服后矢氣頻頻。通過(guò)以上認(rèn)識(shí)，可以清楚地看到，該方以溫通心陽(yáng)，蠲飲除痰為主治，兼有扶正益氣，通調(diào)氣機(jī)之功，故能攻能守，治而可防。因而，用于該患任何一個(gè)階段均收良效。
學(xué)生乙：這例病人確如以上分析，涉及數(shù)種證候，故病情較為復(fù)雜。即使單就其心跳這一主癥看，亦有怔忡、心悸、驚恐之別，它們?cè)趦?nèi)科學(xué)中都是單例的病證，而治療時(shí)似未加以特別區(qū)分，這是為什么？
老師：這是因?yàn)樾募潞驼?，主要是程度上之區(qū)別，而驚恐則多為二者之伴見(jiàn)證。如《醫(yī)學(xué)正傳?怔忡驚悸健忘證》篇云：“驚悸者，驀然而跳躍，驚動(dòng)而有欲厥之狀，有時(shí)而作者是也?！薄罢缯撸闹刑杼枞?，動(dòng)搖而不得安靜，無(wú)時(shí)而作者是也?！惫食虈?guó)彭于《醫(yī)學(xué)心悟》中干脆將驚悸恐合論。明確提出“方書分為三門，似可不必?！睘槭裁茨?，他指出“此三者皆發(fā)于心，而肝腎因之?！闭J(rèn)為“驚雖屬肝，然心有主持，則不驚矣。心驚然后膽怯，乃一定之理……悸為心動(dòng)，謂之怔忡，心筑筑而跳，揺揺而動(dòng)也……恐為腎志，亦多由心虛而得。”可見(jiàn)三證之由皆關(guān)乎心，而三證之治亦重在心。分之，僅究其病證側(cè)重，合之，乃總攬其病因病機(jī)。病證側(cè)重僅需兼顧，而針對(duì)病機(jī)則為治病之本也。
學(xué)生丙：本患系冠心病，完全性房室傳導(dǎo)阻滯和持久性心房顫動(dòng)，屬器質(zhì)性病變。而人們常謂中醫(yī)長(zhǎng)于治療功能性疾患，弦外之音是治器質(zhì)性疾病則不行。本患之器質(zhì)性疾患不可謂不重，而療效又不可謂不佳，系偶然獲效還是中醫(yī)亦長(zhǎng)于治器質(zhì)性病變。
老師：器質(zhì)性病變未有不以功能病變?yōu)楸憩F(xiàn)的，然任何治療又都是矯正、恢復(fù)或固護(hù)其功能。除外科外，可以說(shuō)任何藥物治療都絕不是對(duì)臟器之器質(zhì)病變作形態(tài)的改變。故若僅從疾病之一種粗型分類言，分器質(zhì)性疾病和功能性疾病是可以的。然從治療學(xué)論之，則斷無(wú)旨在改變“器質(zhì)”從而祛其病變之治法。而一經(jīng)將疾病治療還原至這種本來(lái)面目時(shí)，中醫(yī)對(duì)所謂器質(zhì)性疾病一樣具有確切的良效，也就成了不爭(zhēng)的事實(shí)。