第十九講 中西結合，取其善者而用之
歡迎光臨湖南省中醫(yī)院（湖南中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院）心內科
今天我們來看一個案例，這個病例病情很重，原發(fā)病診斷不清楚，在整個發(fā)病經過中，可以說是險象環(huán)生，我們充分的利用了中西醫(yī)的優(yōu)勢，取長補短，幾度讓病人渡過難關，使病人轉危為安。為根據(jù)幾次病危的搶救過程，進行講述，希望讀者們能有所受益。
1．重癥心衰垂危，固守中焦得有轉機
這個病人在2月10日送到我們醫(yī)院，進院的時候是呼吸急促，端坐不能平臥，聲低息微，喉間痰鳴，面部浮腫，球結膜高度水腫，兩肺滿布干濕性羅音，心率110次/分，律齊，第一心音很強，腹部脹大如鼓，周身是爛腫如泥?？芍^行將就木。病的家屬說2年前患了"巨脾癥"，西醫(yī)院未做出明確診斷，懷疑"骨髓纖維化癥"，重度貧血，一直靠間斷輸血維持。進院后急查的血常規(guī)：紅細胞1.61 ×1012/L 血紅蛋白40g/L白細胞24.4 ×109/L 中性85％，血小板459×109/L 淋巴10％。電解質K4.96mmol/L， NA123.1 mmol/L， CL95.2 mmol/L， Ga2.07 mmol/L。
先將外院的骨髓穿刺的結果讓大家看看：
2005－11－3骨髓細胞學檢查圖文報告：形態(tài)描述：
骨髓片 1.骨髓增生明顯活躍，G=70.4%、E=26.8%、G/E=2.63:12. 粒系增生明顯活躍，早、中、晚幼粒增高，分葉、桿狀細胞比值減低，部分細胞可見空泡。3.紅系增生活躍，早、中幼紅細胞比值增高，余階段比值正常。4.淋巴細胞比值減低。5.全片巨核細胞大于100個，血小板呈堆易見。NVP:陽性率：100％，積分：312分
血片：白細胞分布增高，分類粒系增高，可見幼粒細胞，并可見空泡，成熟紅細胞形態(tài)正常，血小板呈堆易見。
2006－1－16 病理組織檢驗報告單：骨髓增生明顯活躍。粒細增生，以中晚期幼及以下核階段為主。紅系增生，以中晚幼紅細胞為主。淋巴細胞少。巨核細胞明顯增多。未見其他明顯異常病理細胞。銀染色＋
入院時的診斷為：骨髓纖維化癥？重度貧血，貧血性心臟病，心衰3級；肺部感染；電解質失衡，低鈉血癥。接到會診電話，看完病人，這病人我就想推到有血液科的專科醫(yī)院去，為什么？盡管心衰為主要矛盾，但患者的原發(fā)病因是血液系統(tǒng)病。家屬說："病人根本不能平臥，已經一周端坐沒上床了，經在湘雅二院搶救一周，西醫(yī)沒效了，才轉到你們醫(yī)院的，希望你們能用中西醫(yī)結合辦法努力一下，過完年，死了，你們的任務就算完成了。"
病人說到這份上了，也就不好再作推辭了，告訴家屬隨時會有生命危險。2月18日春節(jié)，過完三天年，就是說病人家屬要求我們努力做到21 前病人不能死亡?；颊呤巧钜罐D到我科的，中藥是無法再熬了，只好以西藥作臨時處理，予以硝酸甘油靜滴，速尿靜注減輕心臟的前后負荷。再就是用頭胞噻肟鈉2.0靜滴抗炎，每日二次，暫作處理。
看看患者的住院每日清單，西地蘭、硝酸甘油、硝普鈉、速尿是每日都用，可以說西醫(yī)的抗心衰治療是全面的上了?；颊呒覍僬f，近一周已經使用了大量速尿，開始20mg靜注，有尿，到后來每天一次性注射80mg尿量很少，24小時最多不超過400ml。
次日查看病人，患者病情無明顯好轉，先看看中醫(yī)四診所獲得的資料?；颊吆粑贝?，聲低息微，咳嗽，咯白色泡沫痰，目泣自出，流涎不止，腹脹大，不食，大便稀溏，陰腫，四肢高度水腫，雙下肢不溫，舌質淡胖，苔薄白，脈沉細。
實驗室回報：TP69.6g/L ，ALB26.8， TP69.6g/L，GLB 42.8 ，TP69.6g/L A/G0.6， CHL1.1 mmol/L， TG0.79 mmol/L， HDL-C0.33 mmol/L ，LDL-C0.41 mmol/L。
根據(jù)辨證，用方如下：
生黃芪60g 砂仁6g 白參10g 藿梗10g 云苓30g 大腹皮15g 薏米30g 冬瓜皮10g 扁豆10g 仙茅6g 巴戟天10g 陳皮6g
同時繼予硝酸甘油10Mg+5％葡萄糖250ml，抗炎守前。
經上治療，患者第一個24小時尿量1650ml，患者是胸悶氣促，咳嗽咯痰是明顯的減輕，味口就來了，而且說話中氣就上來了。
患者貧血性心臟病，糾正貧血對糾正心衰，很重要，患者心衰已有明顯減輕，2月12日我們開通兩個靜脈通道，一邊輸同型濃縮紅細胞，一邊輸硝酸甘油，輸血完了予速尿20mg+生理鹽水100ml靜滴，這采用的是邊擴血管邊輸血再利尿的方法，以確保心功能不惡化。中藥守前。
13日查房，12日全天尿量1820ml，患者病情進一步好轉，呼吸較平穩(wěn)，咳嗽咯白色痰，進食基本恢復正常，雙肺仍有大量干濕羅音，全身仍高度水腫。舌質淡紅，苔薄白，脈沉細。肺部感染未控制好，停頭胞噻肟鈉，改用派佳舒（頭胞派酮+舒巴坦）4.0+生理鹽水60ml靜滴，日2次，以加強抗炎。
14日除僅用硝酸甘油擴血管，派佳舒抗炎外，繼服上方，患者24小時尿量1300Ml。病情穩(wěn)定。
現(xiàn)在我們來總結一下診療思路，這病人經過西醫(yī)的強心、利尿、擴血管病情是日益地加重。為什么？我的看法一是洋地黃類強心藥物長期使用對于已經衰竭的心臟來說是"疲馬加鞭"，時間長了很難起到好效果，對于非急性左心衰的病人，我的體會是中藥改善心功能有些時候比西藥療效穩(wěn)定，且副作用小，所以對于一些慢性心衰常常是不用地高辛、速尿一類藥物的。二是袢利尿劑會帶來鈉、氯丟失，鈉氯低了利尿的效果就不會好，為什么速尿的效果后來不好了，就在這兒。況且這病人心衰同時還有白蛋白過低，有效血容量不足，速尿能利出血管內的水，并不能幫助把組織間隙的水轉移到血管內，西藥唯一能做到的就是輸注膠體提高血漿滲透壓，而這對于心衰的病人來是很禁忌的。
經云"五臟交損，宜治其中"，先健其中洲，不是說"有胃氣則生，無胃氣則死"嗎？這病人已經不食，"谷不入，半日則氣少，一日則氣衰" 矣！脾氣健運了，氣血生化有源，津液也能輸布正常。前哲不是有這么句話嗎？水腫"其標在肺，其治在脾，其本在腎"。所以健脾啊，對此病人來說最為首當其沖的了，大凡治病用藥如同用兵，當章法清晰，前后有序，不可"眉毛胡子一把抓"。水腫為病人當前最突出的癥狀，所以健脾的同時亦需利水，標本兼治。
病人有陽虛加仙茅、巴戟天溫補元陽。血虛怎么辦？"有形之血不能速生，無形之氣所當急固"，先固氣，以防脫。血虛西醫(yī)有絕招，輸血?。≈形飨嗷ト￠L以補短。
方用大劑生黃芪、白參佐以扁豆健脾益氣；云苓、大腹皮、薏米、冬瓜皮健脾利水祛濕，仙茅、巴戟天溫補元陽；濕阻則氣滯，腹脹癥現(xiàn)，故用砂仁、藿梗、陳皮利氣和胃，疏泄氣機，暢通水道。
有人會問，還有痰濁在肺，你沒做處理啊，"脾為生痰之源，肺為儲痰之器"啊。
用藥第一劑，病人的胃口就開了，進食了，谷氣得入，氣有化生，說話的中氣也就足了，且服藥的第一天在未使用速尿的情況下，小便量增加到1620mL。有"胃氣"了，就有轉機的希望。
2. 誤用桂枝患者停藥 心衰再起波瀾
2月15日：患者胸悶氣促、咳嗽有明顯緩解，納食增加，口干，捫之下肢不溫，水腫較前有明顯減輕，舌質紅，少苔，脈細數(shù)。24h尿量1600Ml，雙肺仍可聞及干濕性羅音，心電監(jiān)護示心率90次/min，律齊?；颊咴V感雙下肢較前輕松，陰腫減輕。
患者通過健脾利水以后，胃氣得復，然水去后出現(xiàn)陰分相對不足的征象，故口干，舌質紅，脈細數(shù)，但四肢不溫，為陽氣不足。故治療予以益氣養(yǎng)陰為主，同時予以通陽化飲，方用生脈散合苓桂術甘湯加減。西藥繼予硝酸甘油靜滴減輕心臟前后負荷。
黃芪50g 白參10g 麥冬15g 五味6g 丹參15g
葶藶子10g 茯苓皮15g 桂枝3g 白術10g 甘草6g
薏米30g 陳皮3g
服方當日下午纏腰疼痛難忍，遂自行停藥。
2月16日病情加重，小便量僅700Ml，管床醫(yī)師在使用硝酸甘油的基礎上，予生理鹽水100ml＋速尿20mg靜脈滴注?？垢腥靖挠门杉咽?.0＋生理鹽水60mL靜滴，BiD，未服用中藥。
2月17日：患者病情再次加重，端坐呼吸，提氣不上，語聲低微，倦怠乏力，不欲飲食，腹脹，臥則咳嗽不止，咳痰色白粘稠，難以咯出，水腫又明顯加重，便溏，舌質淡，少苔，脈細弱而疾。聽診雙肺干濕性羅音較前加重，心率112次/min，律齊，未聞及瓣膜雜音。
細問病史，患者家屬代訴，患者自2004年病后，用西藥效果一直不理想，后到中醫(yī)藥研究院治療，腹水有明顯消退，巨脾也有顯著縮小，所以此次病情加重后，在西藥治療無效的情況下，才轉我院治療?；颊咴欣p腰火丹（帶狀泡疹），在研究院治療時，教授們也認為水腫須溫陽化飲，但每一次在方中加桂，即誘發(fā)纏腰火熱灼痛難忍。
這兒的交流，患者為我們提供了兩個信息，一是對于某些急重病例，西醫(yī)無效的情況下，中醫(yī)通過辨證仍就可以取得明顯效果，有了效果，病人就會對中醫(yī)有信心，所以啊，學中醫(yī)的人最重要的是要努力提高臨床療效，不要認為中醫(yī)目前境況不好，就怨天憂人！二是中藥和西醫(yī)一樣，存在著個體差異，對某些藥物存在不能服用情況，臨床問診不可忽視。這病人進院后病情一直好轉，在停用中藥的情況下，病情再次加重，說明中藥在前期的治療過程中是起到很重要作用的。
在予硝酸甘油擴血管，派佳舒抗炎基礎上，予糜蛋白酶等霧化吸入、必嗽平口服，以促進排痰順暢。
現(xiàn)在我們來看看中醫(yī)應如何辨證，端坐呼吸，提氣不上，語聲低微，倦怠乏力，不欲飲食，腹脹，當為肺脾氣虛之證；脾虛痰濁內生，上阻于肺，故咳嗽咯痰。肺氣不宣，不能通調水道，脾虛則不能健運失司，水停而腫加重。四診合參，患者為中氣下陷，脾虛水停，痰濁阻肺，故治以健脾益氣升陽，祛濕化痰，佐以宣肺止咳，中藥用方：
生黃芪60g 砂仁6g 白參10g 藿梗10g 云苓30g 大腹皮15g 薏米30g 冬瓜皮10g 扁豆10g 陳皮6g桔梗10g 前胡10g 杏仁6g 升麻3g 柴胡5g 知母6g
這方大家結合前面的用方很好理解，在當天未使用速尿的情況下，服方后24小時尿量為1690ml，病人的情況有明顯好轉，呼吸氣促，咳嗽咯痰明顯減輕，食欲大增，大便正常，說話中氣明顯上來了。但肺部羅音仍無明顯改善，改用加扶寧抗炎。
第3日，患者可側臥入睡，這是病后數(shù)日來首次能上床，咳嗽咯痰明顯減輕，納食如同常人，可以說病情較前大為好轉，復查血常規(guī)：WBC 13.9×109/L N 89.4％，RBC 1.31×1012/L HB 32g/L PLT176.4×109/L L6.7％，患者仍舊是重度貧血，依舊采用邊擴血管邊輸血再用速尿的方法，輸注濃縮紅血胞1.5u，改善貧血同時保護心功能。
既然肺氣已宣，當重在治脾，去宣肺止咳之品，加仙茅、仙靈脾溫陽補腎，以促氣化，此不能用桂的變法爾。用方如下：
生黃芪60g 砂仁6g 白參10g 藿梗10g 云苓30g 前胡10g 知母6g大腹皮15g 薏米60g 冬瓜皮20g 扁豆10g 陳皮6g桔梗10g 仙茅6、仙靈脾10
其后病情一直好轉，水腫漸減，患者四肢皮膚出現(xiàn)皺折，可在病房行走，雖腹大，但自不覺腹脹，飲食正常，常與查房醫(yī)師們開玩笑說："你們把我的味口弄上來了，又不給我吃多點，簡直是虐待嘛"，情緒極為樂觀?；颊邽槭裁撮_這玩笑，是因為我們要求她少食多餐，心衰的病人不宜進食過多。
2月25 復查血常規(guī)：WBC 13.6×109/L N 88.5％，RBC 1.38×1012/L HB 39g/L PLT 287.1×109/L L4.9％。 28日咳止，肺部羅音消失，開始停用抗生素，硝酸甘油.至3月15日病情穩(wěn)定。其間只是于3月2日輸血時臨時用硝普納，結合使用速尿利尿以保護心功能外，基本是以中藥為主治療，曾停止所有靜脈用藥10余日。服用中藥期間，每日尿量都維持在1500mL以上，使用速尿時尿量近3000mL，患者的心功能明顯好轉。
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