泌尿系結(jié)石 泌尿系緒石又稱尿路結(jié)石，包括腎、輸尿管、膀胱及尿道的結(jié)石，是泌尿系的常見病、多發(fā)病之一，患者男性多于女性。以腰痛，血尿、尿出砂石為主要臨床表現(xiàn)。古代中醫(yī)文獻稱之為石(砂)淋。
淋證首載于《內(nèi)經(jīng)》，唐代以前的醫(yī)家已經(jīng)觀察到．石淋除具有淋證的一般證候一一小便頻數(shù)，淋瀝澀痛，痛引少腹及臍中之外，尚具有特異性癥狀一一尿出砂石。如漢 張仲景便觀察到。小便如粟狀”；《中藏經(jīng)》的作者不僅觀察到。小便中下如砂石。，并將其發(fā)病歸結(jié)為。虛傷真氣，邪熱漸深．結(jié)聚而成砂”，形成基本病機是。虛”與。熱。。隋．巢元方認定為腎虛與膀胱熱，而治療石淋的方藥，則首載于唐代醫(yī)籍?？v覽古代醫(yī)家治療石淋，固以清熱熱濕，通淋排石為主，然亦不乏變化由心，獨辟蹊徑者。如宋．陳無擇嘗以黃芪。人參、蘿卜組方治“五淋砂石，疼痛不可忍受者”；清。尤在涇主張“開邯行氣，破血滋陰”；近賢張錫純則冶軟堅化石與補氣滋陰藥物于一爐。近三十年來，在清熱利濕，通淋排石方外，又有了活血化瘀，軟堅散結(jié)，補腎益氣，溫腎利水等新路子，提高了療效，降低了復(fù)發(fā)率．至于七十年代興起的中西醫(yī)結(jié)合?？偣ァ奔熬C合排石療法，由于博采中西醫(yī)之長處，故爾在擴大適應(yīng)證，縮短療程，提高排石率，以及消除結(jié)石引起的梗阻．積水和感染諸方面均積累了新的經(jīng)驗． 中醫(yī)治療結(jié)石，不特消除結(jié)石，且能改善和增強體質(zhì)，故愈后不易復(fù)發(fā)。若具有下列情形之一者，可配合兩醫(yī)治療：①結(jié)石橫徑超過1。2厘米．長徑超過2厘米：②結(jié)石嵌頓或梗阻引起嚴重感染或積水，導致腎功能衰竭；⑧泌尿系統(tǒng)存在先天畸形．
[臨床表現(xiàn)] 泌尿系結(jié)石病，因結(jié)石停留的部位不同，其臨床表現(xiàn)亦各異．一般地說，腎及輸尿管結(jié)石主要表現(xiàn)為腰痛伴血尿，膀胱及尿道結(jié)石則主要表現(xiàn)為小便淋瀝澀痛伴尿出砂石。然因多發(fā)性結(jié)石的存在和腎及輸尿管結(jié)石可能下移，以及個體差異等因素，臨床癥狀亦可雜合而呈，故亦難于鑿分。但從總體上掌握本病的臨床證候特點，可以區(qū)分為急性期與慢性期，以執(zhí)簡馭繁．
1急性期
最急重的是因腎及輸尿管結(jié)石顯著移動而猝發(fā)腎絞痛，多見于青壯年男性，常在受涼．
運動或勞累后突然腰腹劇痛如刀割．并沿足厥陰肝經(jīng)向少腹、前陰或大腿內(nèi)側(cè)放射。呈陣發(fā)性?；颊咄榭s，面色蒼白，冷汗淋漓，惡心嘔吐，有的可伴肉眼血尿．
若結(jié)石停留在膀胱及尿道，其急性期則表現(xiàn)為小便頻急、澀痛、混濁，尿血，尿出砂石。亦有小便突然中斷，少腹，陰部窘急疼痛難忍者。急性期多見舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)。
2．慢性期
少數(shù)患者無明顯自覺癥狀；大多數(shù)表現(xiàn)為腰痛及腎區(qū)叩擊痛，或結(jié)石所在部位疼痛，可伴小便淋澀，尿出砂石．慢性期雖痛苦不甚。尚能耐受，但纏綿不愈，正氣日削．
[診斷要點] ?、儆心I絞痛發(fā)作及血尿(肉眼血尿或顯微鏡下血尿)史。
?、谘雇唇?jīng)久不愈．腎區(qū)叩擊痛。
③小便淋瀝澀痛，尿出砂石。
?、蹷型超聲波顯示結(jié)石光團伴聲影，或X線泌尿系平片顯示結(jié)石陰影(如仍難確診，可進一步作排泄性泌尿系造影)
[病機分析] 根據(jù)泌尿系結(jié)石的種種臨床表現(xiàn)，其病機可用。本虛標實”四字來概括。所謂本虛，主要指腎虛：所謂標實．主要指結(jié)石所致的氣滯，血瘀、濕熱等病理產(chǎn)物阻礙氣機， 氣化， “不通則痛”。
氣滯：結(jié)石停留，障礙尿路氣機，加以情志佛郁，肝失疏泄，不能為腎行氣，導致腰腹陰部脹痛，小便澀滯，窘急疼痛。
血瘀；結(jié)石停留．初則障礙氣機，久則瘀阻血絡(luò)，或結(jié)石移動損傷血絡(luò)，亦可阻塞尿路，導致腰腹刺痛，尿血，甚則絞痛，小便閉塞．
濕熱：結(jié)石停留，膀胱氣化功能日益減弱，導致濕熱蘊蓄。濕熱蓄極，自尋出路而下注，則小便頻急，澀痛，混濁，尿血，尿出砂石。氣滯．血瘀，濕熱等病理產(chǎn)物，既可獨立為殃。亦可相因相合，如氣滯血瘀，氣滯水蓄。瘀水互結(jié)等．
腎虛：結(jié)石患者．本來暗寓腎虛，表現(xiàn)為腰痛。而氣滯、血瘀，濕熱又可進一步導致腎虛。如氣滯日久化火灼陰，瘀血留著精血難生，濕熱久稽傷津損液等，均可暗耗腎陰：而氣滯水蓄，瘀水互結(jié)，又可消蝕腎陽．至于五臟相連屬，腎病而及脾及肝及肺等．亦不鮮見。
[辨證論治] 使用方法：先對癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進入方劑數(shù)據(jù)庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進入中藥數(shù)據(jù)庫根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對所選的藥方進行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評定”再次判斷所用的藥方的療效。 1．急性期
對于急性期中最為急重的腎絞痛，必須迅速地緩急鎮(zhèn)痛，從其暴發(fā)性劇痛．放射痛，惡心嘔吐等癥狀看，當屬實痛無疑。但多在受涼．運動或勞累后發(fā)作．痛處喜熱喜按，亦露虛象。當以攻實為主．兼顧其虛。
(1)自身急救：腎絞痛患者突然發(fā)病，劇痛難忍，輾轉(zhuǎn)不安。在醫(yī)者急救之前可做好自身急救。方法是：腎絞痛一側(cè)腰部熱敷，用熱水毛巾或熱水袋均可，水溫可略燙(勿燙傷)，同時喝幾口熱茶(勿過飲)，；再用手指甲撳壓腎俞和三陰交，或持續(xù)有力地撳壓阿是穴，皆能緩解腎絞痛(姚德鴻經(jīng)驗)。
(2)針刺鎮(zhèn)痛：針刺腎經(jīng)井穴涌泉(進針8分)、三陰經(jīng)交會穴三陰交(進針8分)，膀胱經(jīng)穴腎俞(進針5分)，用瀉法，可明顯緩解腎絞痛。有人針刺肝經(jīng)穴中封、蠡溝，用。龍虎交戰(zhàn)法”，先補陽數(shù)4次，后瀉陰數(shù)6次，使之得氣。欲躍先退，欲泄先補，優(yōu)于平補乎瀉，可收。針十痛止”之放(賀善仁經(jīng)驗)。而繆刺膽經(jīng)合穴陽陵泉，亦能鎮(zhèn)痛(王伯章經(jīng)驗)。耳穴埋針，可取腎、神門．交感。
(3)辨證用方：辨證用方，最好是選用療效可靠的成方進行化裁，不得已時才自擬新方。選用成方時．固應(yīng)考慮單味藥的功效和主治，但更重要的是多從復(fù)方的化合、協(xié)同作用的高度作通盤考慮。蓋因單味藥主要針對個別癥狀，而復(fù)方則主要針對病機而設(shè)。復(fù)方的化合、協(xié)同作用，決非單味藥作用的嘰械相加．故辨證用方，大忌拼湊單味藥，而流于“有藥無方。。無論急性期或慢性期，其辨證用方皆準此。
常用基本方：四逆散合少腹逐瘀湯化裁，
藥如柴胡10克，白芍30--60克，枳實10克，生甘草10--20克，小茴10克，肉桂3克(軋細吞服)，當歸15克，川芎15克．赤芍10克，生蒲黃15克(包煎)，五靈脂15克，玄胡粉6克(吞服)，沒藥10克，川牛膝15克，一日一劑。方義：四逆敵合少腹逐瘀湯化裁，內(nèi)寓芍藥甘草湯(白芍、甘草)佛手散(當歸、川芎)，失笑散(蒲黃、五靈脂)三方。其中芍藥甘草湯柔肝緩急．解痙鎮(zhèn)痛；四逆散配小茴、肉桂疏肝行氣，通陽散寒；血隨氣行，氣寒而滯則血澀；佛手散配赤芍、川牛膝活血而導之下行；失笑散配玄胡．沒藥祛瘀通絡(luò)。全方準確地針對著腎絞痛的基本病機一一氣滯血瘀，可作為通治方使用。
加減：、身熱、大便秘結(jié)，去小茴、肉桂，加桃仁10克，桂枝6克。大黃10,---15克(后下)，芒硝6克(兌入)。即合桃仁承氣湯瀉熱通腑，逐瘀排石；惡心嘔吐，方中柴胡加至25克，再加黃芩6克，法夏10克，生姜汁一匙(兌入)，即合小柴胡湯通調(diào)三焦，和胃降逆；小便淋瀝澀痛或尿出砂石，去小茴、肉桂，加石葦、冬葵子、瞿麥各15克，金錢草、滑石各30克(包煎)，．即合石葦散清熱利濕，通淋排石；血尿，加三七粉，琥珀末各6克(吞服)化瘀止血．
腎絞痛固然給患者帶來極大的痛苦，但同．時又是排出結(jié)石的良機。腎絞痛的發(fā)生，是因腎及輸尿管結(jié)石顯著移動所致。此時可在緩急鎮(zhèn)痛，行氣通陽，祛瘀通絡(luò)的基礎(chǔ)上，酌加滑利潤降，通淋排石藥物，如 石、冬葵子、金錢草、海金砂、王不留行、桃仁、穿山甲之類。如少腹絞痛，提示結(jié)石下移膀胱．更須重劑以投之。其體質(zhì)不差者，則藥易為功，即使大便不秘結(jié)，亦可加大黃通腑逐瘀以推蕩之：體質(zhì)較差者，可重加黃芪30-60克升補、斡旋大氣，推動血行，亦有助于排石。
結(jié)石停留在膀胱及尿道者，其急性期表現(xiàn)為膀胱濕熱蓄極而下注：小便頻急、澀痛、混濁、尿血或尿出砂石，伴腰痛，少腹?jié)M悶，寒熱，嘔惡，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)。沾宜清熱利濕，通淋排石。常用八正散合石葦散化裁：瞿麥15克，篇蓄15克，滑石30克，(包煎)，木通i0克，郁金30克，大黃10克(后下)，石葦15克，冬葵子15克，青蒿15克，金錢草30覓。一日一一二劑。加減：寒熱、嘔惡，加柴胡25克．黃芩10克，法夏10克，生姜汁一匙(兌入)；尿濁明顯，加蒲公英、紫花地丁各30克，萆薢15克，石菖蒲10克清熱解毒，分清泄?jié)?；血尿明顯，加小薊、白茅根各30克，藕節(jié)15克，琥珀末6克(吞服)涼血止血，化瘀通絡(luò)；少腹?jié)M悶，加烏藥、金鈴炭各10憲疏肝行氣；胸悶、咳喘，加麻黃6克．杏仁，桔梗各10克宣肅肺氣，通調(diào)水道．同時可配合針刺，主穴取腎俞、膀胱俞，配穴取足三里，陰陵泉，用瀉法，留針30分鐘，每天一次。此證常易反復(fù)發(fā)作，若不伴有尿出砂石者，極易誤診或漏診，故應(yīng)及時作B超或X線檢查，以明確診斷。
倘結(jié)石窒塞尿路，致小便澀滯，或突然中斷，少腹、陰部窘急疼痛難忍者，其舌象可無明顯異常，脈多弦而帶數(shù)。急須破滯開壅，通淋排石，常用六磨湯合沉香散化裁：沉香粉3克(吞服)，廣木香]0克，檳榔12克，烏藥12克，枳實12克，郁金30克，石葦15克，冬葵子15克，白芍20克，生甘草6克，淮牛膝15克，王不留行15克，芒硝6克(兌入)。同時配合針刺，主穴取三焦俞、腎俞，配穴取關(guān)元，三陰交，列缺，用瀉法，留針20分鐘。但若結(jié)石太大，難以排出者，在內(nèi)服中藥，針刺的同時，可及時配合西醫(yī)治療．
2．慢性期 腰痛最為常見，如隱痛。酸痛．刺痛，脹痛等。其治在圍繞腰痛進行辨證論治以改善，增強體質(zhì)的同時，配合直接消除結(jié)石的藥物而絕其病根。
慢性期的腎虛腰痛，以隱痛或酸痛為主，伴腿膝乏力，神疲易倦．亦可伴小便淋澀，血尿或尿濁，尺脈重按無力。此因腎之精氣不足，或久服通淋排石藥物傷耗腎氣， 自當填精益氣以固根本。但結(jié)石久滯，絡(luò)脈不通，亦宜配合化瘀通竅，以利于消除結(jié)石。可用煨腎散化裁：杜仲、肉蓯蓉、巴戟、熟地、胡桃肉，淮牛膝、黃芪、當歸、穿山甲、王不留行，金錢草．海金砂．偏腎陰虛者，兼心煩夜熱．舌紅無苔。脈細數(shù)無力，去黃芪、當歸、胡桃肉，加生地、二至丸；偏腎陽虛者，兼畏寒溲頻，舌淡胖大，邊有齒痕。脈沉遲無力。加鹿角霜，補骨脂，若效差，再加肉桂、制附片；血尿加琥珀末、三七粉(吞服)；尿濁加萆薢、石菖蒲；腹痛合芍藥甘草湯；腰痛加重，且向少腹部放射者，提示結(jié)石活動而下移，可重加芍藥甘草湯緩急鎮(zhèn)痛，并加大黃因勢利導，促使結(jié)石排出．此等腰痛，純屬陽虛或陰虛者殊少，故不宜鑿分陽虛、陰虛而用藥各適其偏。庶免溫燥傷陰或滋膩損陽之弊。惟宜在填精益氣，平補陰陽的基礎(chǔ)上，詳察其偏頗，酌加溫陽或滋陰之品。冀其有裨于消除結(jié)石．
補腎在泌尿系結(jié)石治療中的重要作用．已為今人的臨床實踐所證實。如上海第一醫(yī)學院華山醫(yī)院中醫(yī)科尿石組，分別采用補腎法及分利法治療尿石嵌頓引起的腎盂積水，結(jié)果補腎法組之腎排泄功能和尿石排出率均較分利組為優(yōu)。因補腎藥物，不論滋陰還是溫陽，均能鼓舞腎氣，促進腎功好轉(zhuǎn)，增強腎盂及輸尿管的蠕動，從而改善積水，推動結(jié)石下移而排出．
然驗之臨床，慢性期之腰痛．非獨腎虛之一端，亦有主要責之中氣虛弱而下陷者．蓋因中氣主升清降濁，中氣虛弱，清陽不升，則濁物一一包括結(jié)石亦難降下而排出。凡腰腹痛而有下墜感，少氣乏力，或久服補腎方藥療效欠佳，舌質(zhì)偏淡，寸關(guān)脈弱者，宜求之中氣，脾腎同治?？捎醚a中益氣湯(黃芪，黨參，白術(shù)、炙甘草、升麻、柴胡。當歸，陳皮)加鹿角霜、胡桃肉、續(xù)斷、淮牛膝，金錢草。方中黃芪可重用30一120克；血尿加三七粉。琥珀末(吞服)；口渴、夜熱，去白術(shù)，陳皮，加石斛、二至丸；脅肋或少腹隱痛加白芍．薄荷(合道遙散)；大便干燥，去白術(shù)、陳皮，加山藥，肉蓯蓉、草決明。服湯藥的同時，吞服通淋化石散(琥珀．海金砂、雞內(nèi)金，炒車前子，等分研末)早晚各6克。
上述兩證，皆以正虛為主，但慢性期亦不乏實證。值得引起注意，如結(jié)石盤踞，長期瘀 阻血絡(luò)，至腎絡(luò)凝瘀日益加重。凡腰及少腹刺痛，或隱痛，脹痛而固定不移，拒按， 日輕夜重，舌質(zhì)紫黯，或有瘀斑，脈澀者，宜暫用峻劑祛瘀通絡(luò)，軟堅散結(jié)，中病即止?？捎没罱j(luò) 效靈丹、三甲散化裁：當歸，丹參、乳香、沒藥、鱉甲、穿山甲、廣蟲、郁金、川牛膝．雞內(nèi)金、威靈仙，金錢草。服數(shù)劑無明顯反應(yīng)，酌加三棱，莪術(shù)；口渴、夜熱，加石斛、二至丸；體弱不耐攻削，加黃芪、熟地，鹿角霜；服后出現(xiàn)腎絞痛，重加芍藥甘草湯．再加大黃．此外，若患者已確診為泌尿系結(jié)石，但長期無明顯自覺癥狀，或久服通淋排石方藥乏效者，亦可考慮為腎絡(luò)凝瘀而試投本方，并密切觀察藥后反應(yīng)而靈活變通之．祛瘀通絡(luò)，軟堅散結(jié)方藥，今人用于腎及輸尿管結(jié)石仆梗阻或積水，屢獲佳效。據(jù)現(xiàn)代研究，此等方藥不僅可以改善微循環(huán)，增強輸尿管蠕動以緩解梗阻、積水并推石下移，還可使部分結(jié)石斷裂，破碎、溶解而排出體外。腎絡(luò)凝瘀之證，倘忽視祛瘀通絡(luò)，軟堅散結(jié)，而惟事清熱利濕，通淋排石，豈但凝瘀難消．還易傷津耗氣．可轉(zhuǎn)化為腎虛絡(luò)瘀或脾虛絡(luò)瘀之證，攻補兩難，殊為棘手。但若改弦更張，先補后攻，或攻補兼施，緩緩圖治，尚屬可為．
慢性期針刺與藥治并舉，能較快地改善自覺癥狀，加速結(jié)石下移和排出。針刺主穴：腎俞、三陰交，太溪；配穴：京門， 委陽．然谷。腎虛或脾虛為主用補平瀉法，血瘀為主用瀉法。留針30分鐘，每天一次。耳穴埋藥：剪取麝香虎骨膏。將王不留行子粘貼在腰．腎腎上腺、輸尿管．膀胱、神門，交感等耳穴上(兩耳交替)，每天按壓三次，每次10分鐘。治療期間多飲茶水，多做跳躍運動．
中醫(yī)治療泌尿系結(jié)石，應(yīng)注意兩個相結(jié)
合．一是辨證與辨病相結(jié)合，即在充分發(fā)揮辨證優(yōu)勢的前提下，借鑒現(xiàn)代各種檢查方法，準確地辨析結(jié)石的部位、形態(tài)。大小，辨析結(jié)石 引起的梗阻、積水、感染以及腎功能狀況。二是辨證用方與辨病用，藥相結(jié)合，即在選用對證方藥的前提下，適當添加具有排石、導石、溶石作用的專藥。排石可選石葦、瞿麥、篇蓄、海金砂、木通，車前草．金錢草等清熱利尿通淋藥：導石下行可選川牛膝、滑石、冬葵子．桃仁、延胡索、王不留行、穿山甲等滑潤攻竄導下藥；溶石可選金錢草、海金砂、雞內(nèi)金、魚腦石、硝石、琥珀、硼砂、威靈仙、桑樹根、胡桃肉、玄胡粉、米糠、夏枯草、滿天星等消積磨堅化石藥。急性期結(jié)石顯著移動，宜加排石、導石藥；慢性期結(jié)石隱伏或相對靜止，宜乎消積磨堅，主要添加溶石藥，不受結(jié)石部位、形態(tài)，大小的限制，溶解而后導之排之，安全，痛苦小，適應(yīng)范圍大。但又因其溶石作用與結(jié)石的成份密切相關(guān)，而具有明顯的選擇性，尚不能通用于…切結(jié)石。倘能通過科學實驗和臨床驗證逐漸篩選出針對性強的高效溶石藥物，則有可能出現(xiàn)新的突破。
本病無論急性期或慢性期，結(jié)石排出或消失之后，均不宜立即中斷治療，如每日用金錢草30—60克，泡開水代茶頻飲，并有針對性地選服能改善和增強體質(zhì)的中成藥，堅持一月左右。平時食譜宜寬而雜，少吃辛熱炙烤或肥甘滋膩食物。若再配合氣功，太極拳等健身運動動，則更能有效地防止復(fù)發(fā)．
