冠心病 冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱(chēng)，以心絞痛癥狀最為多見(jiàn)，與中醫(yī)文獻(xiàn)中的。胸痹”、。心痛”等病證相近似。本篇所論述的內(nèi)容沖即冠心病心絞痛，其他方面可參閱本書(shū)
有關(guān)章節(jié)。
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臨床表現(xiàn)]
大多數(shù)患者發(fā)病年紀(jì)在40歲以上，男性多于女性。有高血壓、高血脂癥、糖尿病及長(zhǎng)期吸煙史者易于發(fā)病。常以飽餐，受寒、疲勞、精神刺激為發(fā)病病因。其主要表現(xiàn)為突然陣發(fā)性的前胸壓榨感或疼痛，主要在胸骨后部(兩乳之間， 中醫(yī)稱(chēng)作。膻中”)等部位，但可能波及大部分心前區(qū)，并放射至左肩左上肢，并沿前臂內(nèi)側(cè)直達(dá)小指與無(wú)名指等部位，與中醫(yī)學(xué)所記載的手少陰、手厥陰心包絡(luò)經(jīng)脈循行路線基本相同。發(fā)作時(shí)間一般為l一5分鐘，偶可持續(xù)至15分鐘。發(fā)作時(shí)面色蒼白，表情焦慮或煩躁，心悸不寧．心慌，短氣，疼痛劇烈時(shí)可伴見(jiàn)冷汗．
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診斷要點(diǎn)]
?、俚湫偷陌l(fā)作性心絞痛癥狀，結(jié)合發(fā)病年齡，有關(guān)病史和體征，特別是發(fā)病后用硝酸甘油可迅速緩解者．易于確立診斷。
?、趯?duì)不典型的發(fā)作，即疼痛出現(xiàn)在上肢頸、咽、下頜及背部，并伴有惡心嘔吐等消化道癥狀者，應(yīng)提高警惕．
?、燮綍r(shí)心電圖大多正常。發(fā)作時(shí)或發(fā)作后短暫出現(xiàn)的急性缺血型sT—T改變，或見(jiàn)T波由倒置轉(zhuǎn)為直立，或短暫出現(xiàn)小q波，倒U波，各種室內(nèi)傳導(dǎo)異常等，有助于本病的診斷。此外，運(yùn)動(dòng)、飽餐等負(fù)荷實(shí)驗(yàn)后出現(xiàn)缺血性心電圖及心串失常，亦有助于診斷． ?、芏拐哿押鄢霈F(xiàn)并加深，對(duì)本病診斷亦有參考價(jià)值。
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病機(jī)分析]
冠心病病位在心．但其整個(gè)病變過(guò)程與肝、脾、腎諸臟密切聯(lián)系。例如，肝主疏泄的作用，即與氣血的流通與否直接相關(guān)；脾主運(yùn)化，脾運(yùn)不健．則聚濕釀痰：腎主元陰元陽(yáng)了心陽(yáng)亦賴(lài)其鼓動(dòng)，腎陽(yáng)不足，則五臟陽(yáng)氣皆虛：腎陰不足，水不涵木，則心肝火旺．耗傷陰血等等．
冠心病的病機(jī)在于心脈不通，這一點(diǎn)中西醫(yī)的認(rèn)識(shí)頗為接近．如《靈樞。經(jīng)脈篇》說(shuō)：吁少陰(心)氣絕則脈不通．脈不通則血不流。?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為本病是由于冠狀動(dòng)脈因粥樣硬化，而致管腔閉塞或痙攣，猝然引起心肌短暫的缺血、缺氧所致。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心脈不通的原因，固然由于瘀血、痰濁、氣滯，而瘀、痰、滯氣的產(chǎn)生，又是長(zhǎng)期以來(lái)臟腑功能失調(diào)的結(jié)果。故瘀血、痰濁、滯氣為標(biāo)，而臟腑虛損為本，因虛而致實(shí)，本虛而標(biāo)實(shí)．當(dāng)瘀血、痰濁、滯氣交相為患，阻閉心脈，氣血不能正常流通時(shí)，則疼痛猝然發(fā)作，這就是常說(shuō)的。不通則痛。；而當(dāng)疼痛緩解，或其發(fā)作的疼痛雖不劇烈，但悠緩不止，或發(fā)作頻繁，而虛象畢呈，就婁考慮既存在不通的一面，又存在氣虛失于充養(yǎng)，血虛失于營(yíng)潤(rùn)的的一面。這是因?yàn)椴晃?biāo)實(shí)與本虛攸關(guān)．而且久痛必傷氣血的緣故．
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辨證論治]
使用方法：先對(duì)癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進(jìn)入方劑數(shù)據(jù)庫(kù)查閱其藥理、煎法、服法等；再進(jìn)入中藥數(shù)據(jù)庫(kù)根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對(duì)所選的藥方進(jìn)行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評(píng)定”再次判斷所用的藥方的療效。 在70年代以前，中醫(yī)治療冠心病的報(bào)道尚不多見(jiàn)。 1971年， 北京協(xié)作組率先報(bào)道：用冠心Ⅱ號(hào)方(丹參．赤芍，川芎．降香．紅花)治療冠心病心絞痛600例，有效率為83—86嚦，心電圖有效率為45。469s>。其后，有關(guān)此病的報(bào)導(dǎo)、論著漸多。認(rèn)識(shí)不斷深化．治療途徑和方法也日漸增多，受到國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的廣泛重視。目前比較一致的認(rèn)識(shí)是：活血化菸法是治療心絞痛的主要方法，其療效也是可以肯定的．但活血化瘀方藥的運(yùn)用，必須與辨證論治緊密結(jié)合，始能進(jìn)一步提高療效。心絞痛的治療方案， 目前尚難以統(tǒng)一。例如：有以虛實(shí)分型的：有以標(biāo)本辨證分型的；有以氣血陰陽(yáng)辨證分型的；也有以陰陽(yáng)臟腑結(jié)合標(biāo)本虛實(shí)分型的。近來(lái)全國(guó)胸痹心痛協(xié)作組則提出氣陰虛證、心陽(yáng)不振證、心血虧損證、 痰濁閉塞證：、心血瘀阻證，寒凝氣滯證六種證型。這些分類(lèi)，各有取義。分型或分類(lèi)的方法，其目的在于便于觀察總結(jié)療效，對(duì)教學(xué)、科研有一定意義，但臨床則不能受其拘泥，否則就會(huì)有膠柱鼓瑟之弊。筆者主張，根據(jù)臨床實(shí)際所見(jiàn)，冠心病心絞痛可分作絞痛發(fā)作期和緩解期、穩(wěn)定期，以反映其疾病的動(dòng)態(tài)變化規(guī)律，然后再細(xì)辨標(biāo)與本，虛與實(shí)．常與變，進(jìn)行相應(yīng)的治療。
1。
發(fā)作期 心絞痛突然發(fā)作，必須急救處理，此時(shí)以標(biāo)實(shí)為主，應(yīng)選用有速效止痛作用的針劑．氣霧劑、丸散劑以迅速控制病情。①氣霧劑：用于急救止痛較為迅速，使用也很方便，寬胸氣霧劑(由蓽茇、細(xì)辛、良姜、檀香之揮發(fā)油，加冰片、乙醇組成，另加二氟二氯甲烷作拋射劑)在緩解心絞痛方面的療效與國(guó)產(chǎn)硝酸甘油相近，稍遜于進(jìn)口硝酸甘油。但對(duì)用硝酸甘油有明顯副作用者，用寬胸氣霧劑仍可有效。后來(lái)在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，更進(jìn)一步突出中醫(yī)辨證論治的特點(diǎn)，分寒證 熱證選擇用藥．研制出寒證心痛氣霧劑(主要成分為肉桂、香附等)和熱證心痛氣霧劑(主要成分為丹皮． 川芎等)。舌淡苔白用寒證心痛氣霧劑。舌紅苔黃用熱證心痛氣霧劑．這兩種藥與進(jìn)門(mén)硝酸甘油哇效止痛及對(duì)心電圖的改變療效相仿。②舌下含劑；麝香酮片(成藥)．每片含麝香酮30毫克，含于舌下， 每次半片；或冠心蘇合丸每次服l丸，一日二次；或蘇冰滴丸，每次2-4丸．一tJ2—3次(前者由蘇合香脂、冰片、檀香油、青木香油、乳香油等組哎，后者為前者的精簡(jiǎn)方，僅用蘇合香脂和冰片)?；蛩傩Ь刃耐?，每次l一3丸含flf{(主要成分為川芎、冰片)。③注射劑：川芎嗪針；每支4O毫克每次40-120毫克加入5%葡萄搪500毫升靜脈滴注，一日一次，或復(fù)方丹參注射液2—4-老升肌肉注時(shí)或10一20毫升加入10%葡萄糖500毫升靜滴．每日一次或二次．亦可用冠心Ⅱ號(hào)注時(shí)液(成分與冠心．II號(hào)方相同)10克（1支)加入5一lo％葡萄塘200毫升靜滴，或參麥針(主藥為人參、麥冬)20~30_毫升七加人50%葡萄糖靜脈滴注，每日2—4次或參麥針100毫升加入109b葡萄糖250毫升靜脈滴注，每日一次。重慶中醫(yī)研究所鄭新報(bào)道，參麥針不僅對(duì)休克、心律失常，心衰有效．而且用于心絞痛也有效。以上方法均可根據(jù)具體情況選用。對(duì)重癥病人可配合西藥、吸氧，或其他中西結(jié)合的治療方法。④計(jì)灸及按摩：針刺常用穴位有膻中(主穴)．配內(nèi)關(guān)、巨闕、間使，足三里等穴。指壓內(nèi)關(guān)：有較強(qiáng)瘓痛感時(shí)，令患者深呼吸，一般連續(xù)深呼吸三次，疼痛即可減輕．或取左側(cè)厥陰俞與心俞之間壓痛點(diǎn)，揉壓l一2分鐘，疼痛亦可明顯緩解。
2．
緩解期 冠心病心絞痛緩解期的病機(jī)為正虛邪實(shí)，治療上總妁原則是需要二者兼顧，要求攻邪而不傷正，補(bǔ)虛而不戀邪，以期病情逐步穩(wěn)定。(1)心氣虛衰．夾瘀夾痰：除胸痛，胸悶外，兼見(jiàn)面色蒼白，倦怠乏力，自汗．四肢發(fā)軟，舌淡、有齒痕，脈弱。心陽(yáng)虛者，伴見(jiàn)四肢有冷感，脈沉遲；夾痰者，多見(jiàn)胸悶， 咯痰，舌苔白膩，脈滑；夾瘀者舌上多見(jiàn)瘀斑，瘀點(diǎn)．或舌質(zhì)淡暗，脈澀。以上皆常見(jiàn)于心絞痛反復(fù)發(fā)作及慢性、陳舊性心肌梗塞患者。治宜益氣為主，兼顧瘀血、痰濁等實(shí)邪。常用保元湯(黨參、黃芪、桂枝、炙甘草)為基礎(chǔ)。食少、便溏者，加白術(shù)、茯苓、大棗、炮干姜，健脾益氣；若乏力，短氣者兼吞紅人參粉3克，一日二次；四肢冷感加制附片、干姜，細(xì)辛；夾／J加當(dāng)歸，丹參、赤芍、川芎；夾痰加半夏、橘紅、石菖蒲、遠(yuǎn)志；兼見(jiàn)心悸、失眠者加酸棗仁、柏子仁，，淮小麥，龍鹵等。(2)陰虛陽(yáng)亢，夾瘀夾痰：除心痛，胸悶外兼見(jiàn)頭暈，頭痛，顏面潮紅，煩躁易怒，口干，兩目干澀，惡心，五心煩熱，失眠，四肢發(fā)麻，大便干結(jié)．脈眩數(shù)，舌質(zhì)紅，苔黃膩或薄黃，常見(jiàn)于合并高血壓的患者。治宜滋陰潛陽(yáng)為主，常用天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、瓜萎薤白半夏湯等合方加減，常用藥如生地、赤白芍、女貞子、玄參、天麻、鉤藤，石決明、草決明、菊花、桑寄生、全瓜蔞、法半夏，薤白、丹參、夏枯草，川芎、桑枝、夜交藤。心悸，失眠者吞天王補(bǔ)心丹，大便干結(jié)加吞麻仁潤(rùn)腸丸。(3)氣陰兩虛，夾瘀夾痰：證見(jiàn)胸痛綿綿，
既有短氣，乏力，汗多，又有五心煩熱，口干，脈象虛細(xì)或見(jiàn)結(jié)代脈．原則上以氣陰兩補(bǔ)為主，兼顧瘀濁。常閘生脈飲合炙甘草湯加減。藥加：玉竹，炙甘草、阿膠、生姜、桂枝、紅人參、生地、火麻仁、麥冬、五味子、瓜蔞，薤白、丹參。頭目眩暈，腰膝瘞軟，乏力者，加桑寄生、山莢肉、首烏、枸杞子；心悸失眠加酸棗仁或力口吞天王補(bǔ)心丹。
如緩解期再出現(xiàn)較重的，b絞痛，或心絞痛發(fā)作頻繁而痰濁、瘀血、氣滯表現(xiàn)又較為突出者，原則上仍須標(biāo)本兼顧，但改從治標(biāo)為主，兼顧正氣．如見(jiàn)胸悶，惡心，咯痰，發(fā)作時(shí)飲食減少，腹脹，活動(dòng)后疼痛加重，心慌心跳，唇紫，脈象緩滑，舌苔白膩或微黃膩者，即為痰濁阻滯，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)。常用十味溫膽湯加減：法半夏、 枳實(shí)、橘紅、 遠(yuǎn)志、石菖蒲， 棗仁、川芎、丹參、柏子仁、大棗、生曬參、淮小麥、琥珀粉(沖吞)。如面紅，氣促，口干口苦，煩躁，咯黃痰或痰白而粘，舌苔黃膩，脈滑數(shù)者，則屬痰熱，治宜清化．常用溫膽湯合小陷胸湯加減，藥如：黃連、半夏，瓜蔞仁、茯苓、枳殼、竹茹、薤白、海蛤殼，川楝子等。如見(jiàn)痛如針刺，痛點(diǎn)固定，唇紫舌暗，即為瘀血阻絡(luò)，常用血嗬逐瘀湯加減，藥如：柴胡、枳殼、桔梗、桃仁、紅花、當(dāng)歸．赤芍，川芎、桂枝、全瓜姜、薤白。氣虛加人參、黃芪；陰虛加麥冬，生地。如見(jiàn)胸脅悶脹，噯氣頻頻，脈弦，則屬肝胃氣滯，治宜疏肝理氣，常用丹參飲加味：丹參、檀香、砂仁、制香附、郁金、青陳皮、生麥芽， 川芎． 柴胡、 枳殼，川棟子、薤白、石菖蒲。若心絞痛以寒冷力明顯發(fā)作誘因，如冬令嚴(yán)寒．外出冒寒，居處冷溫．或因陰雨、刮風(fēng)，氣溫突然下降等因素誘發(fā)，證見(jiàn)心絞痛猝發(fā)，面色蒼白．舌瞠淡．脈沉弦遲者．除及時(shí)應(yīng)用速效止痛劑外，湯劑應(yīng)以溫經(jīng)散寒，宣痹通陽(yáng)立法。常用當(dāng)歸四逆湯加減：桂枝、細(xì)辛、當(dāng)歸、赤芍、紅花、制川烏、炙甘草、大棗、生姜。
3．
穩(wěn)定期 心絞痛水較K時(shí)間內(nèi)不再發(fā)作，心電圖也趨于好轉(zhuǎn)，精神體力漸次恢復(fù)，即進(jìn)入穩(wěn)定期。一般患者，往往亦這個(gè)時(shí)期多忽視治療，很多醫(yī)生也多主張以休養(yǎng)為主。實(shí)際上病并沒(méi)有徹底痊愈，故應(yīng)堅(jiān)持服藥。由于冠心病心絞痛的病理本質(zhì)是本虛標(biāo)實(shí)，疼痛屢發(fā)，必傷氣血陰陽(yáng)，故其治療原則．以右針對(duì)性的補(bǔ)益方藥為主．當(dāng)然這補(bǔ)不意味著濫用補(bǔ)藥，如征見(jiàn)短氣乏力、，心悸、欠眠、多夢(mèng)，屬心氣心陰不足，可用生脈飲、天王補(bǔ)心廾：心脾兩嘭，面色蒼白，心悸，食少，可穠歸脾丸(湯)；氣血兩虛．用八珍湯(丸、，或人參芥節(jié)湯(丸)。食少，便溏，們莢多者．可用六君子丸或香砂六君子丸。若煅膝瘓軟，耳鳴健：蕾，夜尿多者，為’跨虛，一般可用六味地黃丸、杞菊地黃丸，偏于腎陰虛用河車(chē)大造丸，偏刁：腎削虛川右歸丸。特別值得一提的是：冠心病心絞痛．5勺好發(fā)年齡正是男女更年期．此際多肝腎虧虛，虛火上浮之證，多見(jiàn)性欲淡漠、腰膝瘓軟，煩躁、面赤、血壓易波動(dòng)。宜補(bǔ)肝腎．瀉相火，常用二仙湯(仙茅、仙靈脾．巴戟、當(dāng)歸、黃柏、知母)為主方，心悸不寧，失眠、合生脈飲或酸棗仁湯，血壓高者合降壓合劑(青木香、草決明、漢防己)。除此之外．一般常配合使用有活血化瘀作用的中藥制劑，如復(fù)方丹參片、毛冬青片、愈風(fēng)寧心片、穿龍冠心片等，可選擇一種與補(bǔ)益藥同用，以補(bǔ)益為主，佐以活血，也是取虛痛治法須補(bǔ)中有通的意思。以上多系成藥，u陡用較為方便，但處方呆板，因此對(duì)病情比較復(fù)雜者，應(yīng)視具體情況靈活擬方，或用湯劑，或配成丸散膏丹，便于較長(zhǎng)期地服用。在預(yù)防護(hù)理方面，冠心病心絞痛病人，首先應(yīng)堅(jiān)決地戒除香煙。不宜過(guò)勞。還應(yīng)避免強(qiáng)烈的精神刺激。飲食上切忌暴飲暴食，以清淡飲食為宜。耍嚴(yán)格地限制每日食鹽量(以3-'-,5九／日為宜)，盡可能不吃動(dòng)物脂肪，多吃新鮮蔬萊瓜果。大便須保持暢通，血壓…dL脂商者．應(yīng)同時(shí)積極治療之。
近20年來(lái)，中醫(yī)藥治療冠心病取得了前所未有的成績(jī)，為世所矚目。 自以冠心Ⅱ號(hào)方為代表的活血化瘀方法問(wèn)毆以后，對(duì)活血化瘀的研究及其廣泛運(yùn)用在臨床上更屬盛況空前。在一定意義上，是對(duì)繼承發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥的比較成功的探索，推動(dòng)了中醫(yī)學(xué)術(shù)學(xué)術(shù)的向前發(fā)展。隨著時(shí)間的推移，又有了芳香溫通．通陽(yáng)宣痹，豁痰補(bǔ)腎寧心等新治療方法的總結(jié)，為冠心病的治療，開(kāi)辟了更寬闊的道路。同時(shí)活血化瘀治法與益氣溫陽(yáng)、滋陰、養(yǎng)血、補(bǔ)腎、化痰等治法的結(jié)合，既是對(duì)這一治療本身的豐富，又進(jìn)一步體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)辨證論治的特色和優(yōu)勢(shì)。降脂、抗衰老方藥的運(yùn)用研究，更使人們眼界變寬，提示不僅僅著眼于既病之后的治療，而且須著眼于未病的預(yù)防．此外，伴隨對(duì)傳統(tǒng)方藥的挖掘運(yùn)用與研究，大最新方藥不斷涌現(xiàn)，有許多過(guò)去文獻(xiàn)中未記載有活血化瘀作用的中藥，如石菖蒲、吳茱萸、葛根、羌活、木通以及人參、黃芪、黨參、炙甘草等，均被證實(shí)具有廣義的活血效應(yīng)，這些方面都是很可喜的但是在冠心病的辨證治療上， 目前也還存在許多問(wèn)題，例如：①劑型問(wèn)題：雖然已經(jīng)有噴霧劑、針劑，對(duì)于中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)的治療途徑有所突破．但事實(shí)上都未能得到普遍的推廣和運(yùn)用。②各種止痛劑包括氣霧劑、舌下含劑，針劑及湯劉等，雖然有“后勁”，即起效后維持時(shí)
間較長(zhǎng)、安全．副作用小的優(yōu)點(diǎn)，但起效仍然較慢，即使是最新研制的寒證、熱證氣霧劑，三分鐘內(nèi)止痛率50．55----54。02%，仍遜色于進(jìn)口硝酸甘油，同時(shí)對(duì)輕度、中度病人效果尚好，對(duì)重度病人則欠佳。③在冠心病人用活血化瘀方藥的問(wèn)題上，一種意見(jiàn)是主張較長(zhǎng)時(shí)間服用，其鞏由是丹參等活血化瘀藥有擴(kuò)張冠脈，增加其流量，促進(jìn)心肌代謝，改善心臟功能，促進(jìn)心肌細(xì)胞再生，改善微循環(huán)及血液粘稠度，抑制血小板聚集，溶栓、抗凝．改善脂代謝等作用。而另一種意見(jiàn)是活血化瘀方藥，即
使不是．破氣、破血，也屬通法范圍。長(zhǎng)期使用，有通無(wú)補(bǔ)，會(huì)有耗氣耗血之弊。再一種比較持平的意見(jiàn)是正確處理通與補(bǔ)的關(guān)系，即緩解期在補(bǔ)益的基礎(chǔ)上，加用活血化瘀藥，通補(bǔ)兼施：心絞痛發(fā)作時(shí)，則以活血化瘀為主，以通為補(bǔ)。④大量有效方藥的出現(xiàn)是件大好事，事實(shí)上現(xiàn)在差不多每個(gè)地方都有自己設(shè)計(jì)并用于臨床觀察的冠心病方藥，不少方藥述通過(guò)了省市級(jí)以上的鑒定并正式投放生產(chǎn)：從學(xué)術(shù)上來(lái)說(shuō)，不應(yīng)該也不可能強(qiáng)求一律、但對(duì)臨床來(lái)說(shuō)，何者療效最佳．何者欠佳． 何者不佳，卻是每個(gè)醫(yī)生也是所有病人所關(guān)心的問(wèn)題。因此全國(guó)性的分工合作，進(jìn)一步地篩選出最優(yōu)方案，進(jìn)一步提高中醫(yī)治療冠心病的水平．將是我們今后為之努力的方向．
