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[內(nèi)科] 嘔吐

學(xué)中醫(yī)書(shū)館 >《39.朱進(jìn)忠的醫(yī)案》

2013.01.30

[內(nèi)科] 嘔吐

久吐不止，寒熱并見(jiàn)者多，虛實(shí)并見(jiàn)者亦不少，若病虛甚，非甘緩不能調(diào)其脾；水蓄不化者，但予辛散則水逆，非利水而不解。例如：李××，男，52歲。嘔吐4年，前后經(jīng)上海、北京、太原等醫(yī)院檢查治療，未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，服中藥1000劑及西藥治療不效。查其面色萎黃，舌苔白潤(rùn)，口渴喜飲，飲后則痞滿嘔吐，吐物如粘涎水沫，少則一痰盂，多則一臉盆，小便少而納差，疲乏無(wú)力，脈見(jiàn)沉緊。細(xì)審前方多為止吐之劑。藥證相比，診為脾腎陽(yáng)虛，水飲不化之水逆證。為擬溫陽(yáng)利水。理中、五苓合方治之。黨參10克，白術(shù)10克，干姜10克，甘草10克，陳皮10克，桂枝10克，澤瀉10克，豬苓10克，茯苓10克。藥進(jìn)2劑嘔吐即減，再進(jìn)20劑嘔吐停止，尿量增多，痞滿，乏力亦消失。潘××，女，20歲。嘔吐頻作4個(gè)多月。久進(jìn)鎮(zhèn)靜、止吐之中西藥物不效。消化道造影無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。審其飲水即吐，口干，尿少，苔薄白，脈弦。證脈合參，診為脾胃陽(yáng)虛，水飲停蓄，胃氣上逆之水逆證。為擬五苓散加昧：白術(shù)10克，茯苓10克，豬苓10克，澤瀉10克，肉桂10克，干姜4．5克，附子4．5克，甘草4．5克。藥進(jìn)2劑，五日未吐，10劑后諸證均解。[按]水飲嘔吐初起者，但以小半夏、小半夏加茯苓湯即可止吐?！督饏T要略》說(shuō)：“諸吐，谷不得下者，小半夏湯主之?！薄白鋰I吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。”“先渴后嘔，為水停心下，此屬飲家，小半夏加茯苓湯主之。”但是邪水凝結(jié)于內(nèi)，水飲拒絕于外，既不能外輸于玄府，又不能上輸于口舌，亦不能下輸于膀胱者，必須化氣行水，故《傷寒論》說(shuō)：“渴欲飲水，水入即吐者，名曰水逆，五苓散主之?！奔爸琳婊鸩蛔?，膻中之火不宣，邪水凝結(jié)于內(nèi)，水飲拒絕于外，既不能外輸于玄府，又不能上輸于口舌，亦不能下輸于膀胱者，又必溫陽(yáng)利水，故二案均以溫陽(yáng)利水而解。趙××，男，19歲。胃脘疼痛，嘔吐半年。數(shù)個(gè)醫(yī)院檢查均未確診。中西藥治療一直不效。細(xì)詢(xún)其吐發(fā)于食后，大便秘結(jié)數(shù)日不行，舌苔白，脈寸尤大于關(guān)尺，且上入魚(yú)際。證脈相參，診為脾胃氣逆，為擬重鎮(zhèn)降逆止吐。旋覆代赭石湯加減：旋覆花12克，代赭石30克，半夏12克，吳茱萸9克，黃連4．5克，陳皮12克，竹茹9克，生姜3片。藥進(jìn)2劑，嘔、痛俱減。某醫(yī)問(wèn)：“可否用大黃甘草湯?”答曰：“《金匱要略》云：‘食已即吐者，大黃甘草湯主之。’云其治胃腸實(shí)熱嘔吐，此證大便秘結(jié)與胃腸實(shí)熱者尤相類(lèi)似，但胃腸實(shí)熱脈象為沉實(shí)，此脈反見(jiàn)上人魚(yú)際，顯然不是胃腸實(shí)熱，而是胃氣上逆失降之便秘，故以代赭石之類(lèi)降逆即可。”再進(jìn)10劑，痛、嘔俱失而愈。食已即吐，有胃腸實(shí)熱，食滯不化，脾胃虛寒，肝胃氣逆之別，其鑒別方法，除癥狀外，尤應(yīng)注意脈象。范××，男，38歲。食后即吐四年多，北京、西安等醫(yī)院診治為神經(jīng)性嘔吐。久治不效。細(xì)審其證，其吐均發(fā)于食后，不惡心，不反酸，吐物為食物和粘液，舌苔白，脈弦滑重按無(wú)力。再審其原用諸方，多為止吐之劑，或辛或燥或苦無(wú)所不投，西藥亦種類(lèi)繁多。兩相比較，診為痰飲阻滯，久吐傷陰之證，若再予辛苦則必傷陰液，重用養(yǎng)陰必助痰飲。宜大半夏湯益氣養(yǎng)陰化飲止嘔：半夏12克，東參9克，生姜9克，蜂蜜30克。僅進(jìn)2劑嘔吐即止，再進(jìn)10劑諸證痊愈。劉××，男，12歲。嘔吐2年，近因感冒和吃驅(qū)蛔蟲(chóng)藥而加重。某院診為胃痙攣、胃炎。治療兩個(gè)多月無(wú)效。審其嘔吐頻作，不惡心，口干納呆，便干不爽，舌苔薄白，脈象弦滑。云：陰虛痰郁，肝胃氣逆之證，予旋覆花9克，代赭石15克，沙參6克，丹參9克，川貝9克，郁金6克，甘草3克，砂仁6克，荷葉6克，麥冬6克，元參15克，川軍1．5克，黃芩3克。6劑后吃午飯已不吐，但飲水和吃稀飯時(shí)仍吐，食納稍增，便秘量少，咽喉仍有異物感。綜合脈證，診為痰飲阻滯，乃改予化痰降逆和胃：半夏12克，陳皮9克，厚樸9克，草豆蔻9克，旋覆花9克，吳茱萸9克，黃柏6克，生姜9克，代赭石30克，神曲9克，蘇葉6克。藥進(jìn)2劑，反見(jiàn)更甚。細(xì)思其證及前后治法，久久嘔吐，正氣已傷，雖有痰飲已成為正虛邪實(shí)，若再單予祛邪必然脾胃更虛而不能運(yùn)納水谷。再審其證，面呈皓白，舌尖紅而少苔。乃予大半夏湯益氣養(yǎng)陰，化飲止嘔：半夏12克，人參6克，生姜9克，蜂蜜30克。1劑吐止，6劑而愈。孫××，男，成。潰瘍病8年，近一月來(lái)癥狀日漸加重，疼痛不止，反復(fù)嘔吐，開(kāi)始僅吐食物，近來(lái)食物粘液一并吐出。先用西藥治療無(wú)效，后以中藥溫中和胃，苦辛通降，重鎮(zhèn)止吐等法不但不減，反見(jiàn)加重。消化道造影：胃竇部、十二指腸潰瘍、胃竇部潰瘍惡性變。再察其面色憔悴無(wú)華，脈象虛大而弦滑。云：氣陰俱傷，不能受納，痰飲阻滯之候，為擬大半夏湯：半夏22克，東參9克，生姜9克，蜂蜜30克，麥冬12克。服藥1劑嘔吐即止，食納稍進(jìn)，再進(jìn)4劑痛止納增。乃轉(zhuǎn)外科手術(shù)切除?！督饏T要略》說(shuō)：“胃反嘔吐者，大半夏湯主之。”林佩琴說(shuō)：“胃虛谷氣不行，嘔而液傷，大半夏湯?！睆埦霸勒f(shuō)：“凡治胃虛嘔吐，最須詳審氣味。蓋邪實(shí)胃強(qiáng)者能勝毒藥，故無(wú)論氣味優(yōu)劣者皆可容受，惟胃虛氣弱者則有宜否之辨。而胃虛之甚者，則于氣味之間關(guān)系尤重，蓋氣虛者最畏不堪之氣，此不但腥臊耗散之氣不能受，即微香微郁并飲食之氣亦不能受，而其他可知矣。胃弱者，最畏不堪之味，此非惟至苦極劣之味不能受，即微咸微苦并水谷正味亦不能受而其他可知矣。此胃虛之嘔最重氣味，使或略有不投，則入胃便吐，終無(wú)益也?！狈丁?、孫案均嘔吐甚久，氣陰俱傷，前用諸法，或宗半夏、陳皮、生姜為止嘔圣藥之說(shuō)，或以苦辛徒傷胃氣，嘔吐不但不止，反而更甚。大半夏湯之半夏助燥氣以消谷，人參補(bǔ)胃氣以安胃，蜂蜜甘而入脾，并抑半夏之辛散，致脾虛得復(fù)，嘔吐可止。正如李升璽所說(shuō)：“嘔家不宜甘味，此用白蜜何也?不知此胃反自屬脾經(jīng)，經(jīng)所謂甘味入脾，歸其所喜是也；況君以半夏味辛而止嘔，佐以人參溫氣而補(bǔ)中，胃反自可止矣?！苯痢?，男，38歲。半年來(lái)胃脘痞滿，隱隱作痛，食后即吐。某院診為慢性胃炎、神經(jīng)性嘔吐。中西醫(yī)久治未效。細(xì)察其證，除胃脘疼痛，嘔吐外，食納日減，每日僅能吃50～l0()克左右，消瘦乏力，面色萎黃，舌苔黃白而膩，脈弦滑。證脈合參，診為脾虛不運(yùn)，寒熱交結(jié)，胃氣上逆之證。為擬苦辛通降之干姜黃芩黃連人參湯：干姜9克，黃芩9克，黃連9克，黨參9克。1劑止，10劑竟諸證俱失。耿××，男，55歲。潰瘍病5年，近一年多來(lái)發(fā)生反復(fù)嘔吐。入院診為十二指腸球部、胃竇部潰瘍，慢性胃炎，幽門(mén)不全梗阻。曾用中、西藥治療無(wú)效，因拒絕手術(shù)而邀余治療。審其證見(jiàn)，胃脘疼痛不止，嘈雜、胃脘滿脹，納呆，食久方吐或朝食暮吐，暮食朝吐，消瘦乏力，口苦口干，面色萎黃、舌苔薄白，脈弦澀不調(diào)。證脈合參，正仲景所謂：“胸中有熱，胃中有邪氣”之寒熱夾雜證也。為擬黃連湯加減：黃連9克，半夏9克，干姜9克，肉桂9克，黨參9克，甘犖：6克，大棗5個(gè)。4劑后嘔吐停止，疼痛好轉(zhuǎn)，30劑后諸證全部消失。寒熱夾雜的嘔吐甚多，其寒多熱少，熱多寒少的區(qū)別在于脈象．即弦澀者為寒多于熱，滑者為熱多于寒，故姜案以干姜黃連黃芩人參湯，耿案用黃連湯。

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