不 孕 癥
[概述]
育齡期婦女，夫妻同居二年以上．男方生殖功能正常，無避孕而不懷孕；或曾有過妊娠，又間隔二年以上，未避孕而不再受孕均稱為不孕癥。以孕育史分類．前者稱為原發(fā)性不孕．后者稱為繼發(fā)性不孕。與原發(fā)性不孕含義相近的命名，在《山海經(jīng)》、《神農(nóng)本草經(jīng)》、《脈經(jīng)》等中稱“無子”．《備急千金要方》中稱“全不產(chǎn)。．繼發(fā)性不孕在《備急于金要方》中稱。繼緒”。另外．與不孕有關的命名還有“絕產(chǎn)”、。絕嗣”、“絕子”等。本病也可以從病因上分為先天不孕及后天不孕。前者指女性生殖系統(tǒng)的發(fā)育上存在著嚴重的解剖學異常．古人認為藥物治療不能取效。《女科經(jīng)綸。嗣育門》引朱丹溪語：“男不可為父，得陽道之虧者也。女不可為母，得陰道之塞者也，兼形者，由陰為駁氣所乘?！泵?。萬全《廣嗣紀要。擇配篇》引載前人“五不女”之說，即“螺．紋、鼓、角，脈。螺指陰戶外紋如螺螄樣，旋入內(nèi)(也有解螺乃騾字．指交骨如環(huán)．不能開坼。受孕必致難產(chǎn))；紋指陰戶小如箸頭．只可通．難交合，名曰石女；鼓指花頭繃急似無孔；角指花頭尖削似角；脈指經(jīng)脈未及十四而先來或至十五六始至或不調(diào)或全無。后天不孕是指病因臟腑經(jīng)絡氣血失調(diào)所致。
本節(jié)所討論的不孕癥，主要是西醫(yī)學所述的功能性及部分器質(zhì)性病變引起的不孕，常見的原因有卵巢功能失調(diào)，盆腔炎，子宮內(nèi)膜異位癥、陰道炎及免疫不孕等．
[歷史沿革]
孕育是繁衍民族的根本．歷代醫(yī)家對不孕的研究源遠流長，文獻詳博，最早見于公元前11世紀的《周易》(《周易集解》卷十一)中，有“婦三歲不孕”之記載。戰(zhàn)國時代成書的《黃帝內(nèi)經(jīng)素問．骨空論》對不孕的病機作了扼要的闡述“督脈生病．其女子不孕”。自《內(nèi)經(jīng)》后，歷代醫(yī)家對本病進行了深入的研究，在很多醫(yī)著中設立“求嗣”、“求子”，。種子。等門類．東漢后期藥物專著《神農(nóng)本草經(jīng)》中有紫石英治“女子風寒在子宮，絕孕十年無子。．當歸治“絕子”等記載。隋《諸病源候論．卷三十八。無子候》中較早地認識到不孕同男女雙方有關．提出“若夫病婦疹，須將餌，故得有效也”．并在“卷三十九。中把不孕分為“月水不利”、“月水不通”、“子臟冷”、“帶下”、“結積”等五種“無子侯”．廣泛討論了不孕發(fā)生的機理．其觀點重視風寒致病，氣血失調(diào)，血積子臟等。唐．孫思邈《備急千金要方．卷二．求子》中對不孕癥也主張首先察夫婦雙方有無勞傷痼疾，精虧血虛，瘀血內(nèi)阻，提出“男服七子散，女服紫石門冬丸及坐浴蕩胞湯”，這在治療力．法上有所創(chuàng)新。宋?！妒備洠畫D人無子》中已認識到不孕與沖任、腎氣及氣血積冷有關。元代朱丹溪提出了痰濕阻滯胞宮而致不孕的觀點。明《景岳全書．婦人規(guī)。子嗣類》中廣泛論述了孕育機理及對不孕的證治，其學術思想重視脾腎的觀點， “調(diào)經(jīng)種子之法， 亦惟以填補命門，顧惜陽氣為主。然精血之都在命門．而精血之源又在二陽心脾之間。。另外還強調(diào)情懷不暢．肝氣郁結導致不孕。清《傅青主女科．種子》列有不孕十條，在分型證治上有所發(fā)展，很注重不孕與腎虛之間的內(nèi)在聯(lián)系。用藥偏重溫補腎陽．暖宮種子。綜上所述，歷代對不孕癥的認識日趨深入， 為我們今天研究本病提供了豐富的史料。
[病因病機]
受孕是一個復雜的過程，《素問。上古天真論》云： “女子七歲．腎氣盛……二七面天癸至．任脈通，．太沖脈盛，月事以時下，故有子．……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形環(huán)而無子也?！薄秼D科玉尺．求嗣》中引萬全曰：“男子以精為主．女子以血為主．陽精溢瀉而不竭，陰血時下而不愆，陰陽交暢，精血合凝．胚胎結而生育滋矣?！鄙车母臼且阅I氣、天癸、男精女血作為物質(zhì)基礎，女子在一定的年齡階段：腎氣旺盛，天癸成熟，任通沖盛，二脈相滋，若男女生殖之精相搏．則合而成形，發(fā)育于胞宮中，即成胎孕。明《校注婦人良方。求嗣門》云： “婦人之不孕，……更當家其男；子之形氣虛實何如，有腎虛精弱不能融育成胎者”．指出了不孕的原因與男女雙方有關。女子不孕，除先天病理因素影響外，主要是后天臟腑功能失常．氣血失調(diào)而致沖任病變．胞宮不能攝精成孕，此乃本節(jié)重點論述內(nèi)容．結合前人的認識及臨床實際．本病常見的；證候有腎虛、肝郁、痰濕、血瘀等，分述如下。
一，腎虛 “腎主生殖”，腎之陰陽(精氣)是受孕的基礎． 腎虛直接影響孕育。
1．腎陽虛：先天稟賦不足，腎氣不充，或后天房勞多產(chǎn)，久病及腎，或陰損及陽等導致腎陽虛弱．命門火衰．沖任不足．胞宮失于溫熙，宮寒不能攝精成孕。《圣濟總錄．婦人無子》云： “所以無子者．沖任不足．腎氣虛寒故也。”或有經(jīng)期攝生不慎，當風受寒．寒濕之邪入里，損傷腎陽，客于胞中，子宮寒冷不能攝精成孕。
2．腎陰虛：房勞多產(chǎn)，失血傷津，精血兩虧．或素體性躁多火．嗜食辛辣，暗耗陰血等導致腎陰不足，沖任失滋，子宮干澀不能攝精成孕。《格致余論》云：。陽精之施也．陰血能攝之，精成其子，血成其胞．胎孕乃成。今婦人之無子者率由血少不足以攝精也?！被蛴心I陰不足，陰虛火旺．血海太熱，不能攝精成孕?！杜平?jīng)綸．嗣育門》引朱丹溪曰： “婦人久無子者，沖任脈中伏熱也，……其原必起于真陰不足，真陰不足則陽勝而內(nèi)熱，內(nèi)熱則榮血枯。
二，肝郁 素體肝血不足，情懷不暢，憂思郁怒．或因腎虛母病及子與脾病及肝等導致肝氣郁結．疏泄失常．氣血不調(diào)．沖任失和，胞宮不能攝精成孕?；蛴信巫有那?，煩躁焦慮，肝郁不舒．久而不孕，正如《景岳全書。婦人規(guī)。子嗣》云： “產(chǎn)育由于氣血．氣血由于情懷．情懷不暢則沖任不充，沖任不充則胎孕不受。。
三、痰濕 素體肥胖或脾腎不足之體，恣食膏粱厚味，導致濕聚成痰，痰濕內(nèi)蘊．阻滯沖任胞宮，不能攝精受孕?！杜平?jīng)綸．嗣育門》引朱丹溪語： “肥盛婦人，稟受甚厚．恣于酒食，經(jīng)水不調(diào)，不能成孕．以軀脂滿溢，濕痰閉塞子宮故也。”
四、血瘀 經(jīng)期產(chǎn)后余血不凈，或因攝生不當．邪入胞宮．或寒濕及濕熱邪毒久戀下焦，氣血失和導致瘀血內(nèi)阻，胞脈受阻，沖任不通不能成孕?！夺t(yī)宗金鑒．婦科心法要訣。調(diào)經(jīng)門》云：“不子之故傷沖任，……或因積血胞寒熱。。
除上述因素外，如《石室秘錄》中還提出“脾胃寒”、“帶脈急”不孕等，近代有些學者提出不孕癥的病因病機應重視腎氣、天癸、沖任、胞宮生殖生理軸及心腦神明、肝脾氣血整體觀，重視痰濕、瘀血阻滯的部位與深度以及陰陽轉(zhuǎn)化，氤氳樂育時期的生理特點來加以研究。
[診斷與鑒別診斷]
一，診斷
(一)臨床表現(xiàn) 原發(fā)性不孕系婦女婚后，夫婦同居二年以上，排除男性不育因素．未避孕而不懷孕者；繼發(fā)性不孕系妊后二年，未避孕而不再受孕者。不孕癥臨床表現(xiàn)一般可伴見不同程度的月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)，帶下異常等．但也有臨床癥狀不明顯者。
(二)檢查 包括婦科檢查和特殊檢查。婦科檢查主要了解女性生殖器官的發(fā)育狀況，有無先天發(fā)育異常，炎癥、器質(zhì)性疾病等。特殊檢查的方法有基礎體溫測定、陰道；脫落細胞涂片、宮頸粘液周期檢查、診斷性刮宮等以了解卵巢功能；“B”型超聲波、子宮輸卵管通液、通氣及造影，腹腔鏡檢查等主要了解子宮輸卵管有無阻塞性病變；抗精子抗體與抗透明帶抗體測定以幫助診斷免疫性不孕等。
二，鑒別診斷 不孕癥首先與暗產(chǎn)相鑒別，暗產(chǎn)指受孕早期胎初結而流產(chǎn)者，一般患者不易覺察而誤診為不孕癥，通過西醫(yī)的診斷方法．二者可以鑒別。
[辨證施治]
要全面詳細采集四診資料，包括患者年齡、月經(jīng)、帶下、婚產(chǎn)、性生活及避孕情況。本病必須辨證與辨病相結合。辨證的重點．是審臟腑，沖任，胞宮之病位；辨氣血、寒熱、虛實之變化；還要辨病理因素痰濕與瘀血。辨病的重點是注重與不孕癥有較大聯(lián)系的其他疾病。本病的治療，歷代醫(yī)家均十分重視。調(diào)經(jīng)種子。，因不孕癥與月經(jīng)病的聯(lián)系尤為密切，又因“腎主生殖。，故種子一般先補腎。治法大抵虛者補益臟腑，填精養(yǎng)血，燮理陰陽．調(diào)補沖任；實者當調(diào)理氣血．化痰祛瘀。凡大苦大寒或辛燥之品皆當慎用，而以甘溫咸潤柔養(yǎng)之劑為佳。
在藥物治療的同時，男女雙方均須注意起居房事有所節(jié)制，以保養(yǎng)腎精，要掌握。氤氳”，“的侯”期交媾，以增加受孕機會．并要注意情志因素對受孕的影響．《沈氏女科輯要．求子》曰： “子不可以強求也，求子之心愈切而得之愈難?！笨傊?，不孕癥需多方面配合調(diào)療，才能收到較好的效果。
一，腎虛型 分腎陽虛與腎陰虛。
1.腎陽虛
(一)辨證
1．婦科證候特點：婚久不孕，月經(jīng)后期量少．色淡或見月經(jīng)稀發(fā)甚則閉經(jīng)。
2。全身癥狀：面色晦暗．腰酸腿軟．性欲淡漠，大便不實，小便清長，舌淡苔薄脈沉細。
3．證候分析： 腎陽虛弱，沖任失于溫養(yǎng)，血海不充故見月經(jīng)后期量少色淡?；蛟陆?jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)。腰為腎府，腎陽不足，命門火衰，故面色晦黯．腰酸腿軟，性欲淡漠。腎陽虛弱，火不暖土或不能溫化膀胱則大便不實，小便清長。舌淡苔薄脈沉細均為腎陽不足之象。綜上所見為腎陽虛弱，沖任不足．故宮寒不能攝精成孕。
本證型在臨床常表現(xiàn)為排卵功能不良。或排卵后黃體功能不足，基礎體溫可見高相不穩(wěn)定，婦科檢查，有的可見生殖器官發(fā)育久佳。
(二)治療
1。治則：溫腎養(yǎng)血益氣，調(diào)補沖任。
2．方藥：毓麟珠或溫腎丸。
(1)毓麟珠(《景岳全書。婦人規(guī)})加紫河車、丹參，香附。
人參 白術 茯苓 炙甘草 當歸 川芎 白芍 熟地 菟絲子 杜仲 鹿角霜川椒
方中四物湯補血；四君子湯健脾益氣，丹參，香附理氣和血調(diào)經(jīng)．菟絲子、杜仲、鹿角霜，紫河車溫養(yǎng)肝腎調(diào)補沖任．補陰益精；川椒溫腎助陽。全方既溫養(yǎng)先天腎氣以生精，又培補后天脾胃以生血，并佐以調(diào)和血脈之品．使精血充足，沖任有養(yǎng)，胎孕易成。 ．
(2)溫腎丸(《婦科玉尺》)：
熟地 萸肉 巴戟 當歸 菟絲子 鹿茸 益智仁 生地 杜仲 茯神 山藥 遠
志 續(xù)斷 蛇床子
方中生熟地、萸肉、山藥、當歸滋補肝腎．養(yǎng)血調(diào)經(jīng)， 以益陰攝陽．使“陽得陰助而生化無窮”；鹿茸， 巴戟、菟絲子、蛇床子溫腎壯陽，填精補髓，使“陰得陽生而泉源不竭”；杜仲、續(xù)斷有補肝腎強腰膝；益智仁、茯神健脾澀精。全方共成溫腎助陽益精養(yǎng)血種子之功。
經(jīng)臨床實踐證明，上述二方對腎陽不足，排卵功能不良者頗為有效。
近年臨床封腎虛不孕研究較多，如羅元愷經(jīng)驗方。滋腎育胎丸。治先兆流產(chǎn)和腎虛不孕(方見滑胎，臨床報導見《新中醫(yī)}1983年3期)。韓百靈經(jīng)驗方。益陽滲濕湯”治療腎陽虛不孕．藥物有熱地、山藥，白術、茯苓、澤瀉、枸杞，巴戟、菟絲子，肉桂，附子，故紙、鹿膠、甘草等(《百靈婦科》)。
臨床實踐體會， 腎陽虛不孕癥屬排卵功能不良者，可按補腎調(diào)經(jīng)的方法治療，提出經(jīng)后期補陰為主，經(jīng)間期補腎調(diào)氣血．經(jīng)前期補腎暖宮為主。的原則．把溫補腎陽放在經(jīng)間期后，認為是治療腎陽虛的最佳時間(。應用陰陽學說調(diào)治月經(jīng)疾患?！渡虾Ｖ嗅t(yī)藥雜志》1 983年5期)。 ．
2.腎陰虛
(一)辨證：
1．婦科證候特點：婚久不孕，月經(jīng)前期量少或月經(jīng)后期量少．色紅無塊。
2．全身癥狀，形體消瘦，腰酸，頭暈目花，耳鳴，五心煩熱，舌紅脈細數(shù)。
3。證侯分析：腎陰不足，精血虧少或陰虛火旺，則月經(jīng)先期量少或后期量少， 色紅。陰液不足，肢體失榮，則形體消瘦。腎陰不足，腰府失養(yǎng)，腦髓失充則腰酸，頭暈目花，耳鳴，虛火內(nèi)擾則五心煩熱，舌紅脈細數(shù)均為腎陰不足之象。綜上所見為腎陰不足，沖任失滋，子宮干澀或陰血火旺，血海太熱不能攝精成孕．
(二)治療
1．治則：滋陰養(yǎng)血，調(diào)沖益精。
2。方藥：養(yǎng)精種玉湯或清骨滋腎湯。
(1)養(yǎng)精種玉湯(《傅青主女科》)另加女貞子、旱蓮草。
當歸 白芍 熟地 山萸肉 、
方中當歸、白芍滋養(yǎng)肝血．熟地，山萸肉補益腎精；女貞子、早蓮草滋陰填精。全方共奏滋陰養(yǎng)血填精之功。
(2)清骨滋腎湯(《傅青主女科》)加黃柏、龜版。
地骨皮 丹皮 沙參 麥冬 玄參 五味子 白術 石斛 。
方中地骨皮、黃柏清腎中虛火；丹皮清肝火；沙參、麥冬，玄參滋陰壯水；五味子斂陰；龜版滋潤填精；白術、石斛健脾以滋其化源。 全方具有清火滋水． 養(yǎng)精種玉之功。
二、肝郁型
(一)辨證
1．婦科證候特點：婚久不孕．經(jīng)行雙乳小腹脹痛，周期先后不定．經(jīng)血夾塊．
2。全身癥狀：情志抑郁不暢或急躁易怒，胸脅脹滿．舌質(zhì)黯紅脈弦。
3．證候分析：肝氣郁結，氣血不和，沖任失調(diào)．故經(jīng)行雙乳小腹脹痛，周期先后不定．經(jīng)來夾塊，肝郁氣滯，或郁而化火，故胸脅脹滿，急躁易怒。舌質(zhì)黯紅，脈弦均為肝郁之征。綜上所見為肝郁氣滯．氣血失和，沖任失調(diào)，胞宮不能攝精成孕。
本證型可見于內(nèi)分泌功能失調(diào)．經(jīng)前緊張綜合征患者。
(二)治療
1．治則：舒肝解郁，養(yǎng)血理脾。
2．方藥：開郁種玉湯或疏肝解郁湯。
(1)開郁種玉湯(《傅青主女科》)：
當歸 白芍 白術 茯苓 丹皮 香附 花粉
方中當歸，白芍養(yǎng)血柔肝；白術、茯苓健脾培土；丹皮涼血活血；香附理氣解郁調(diào)經(jīng)；花粉清熱生津。全方共成舒肝健脾，養(yǎng)血種子之功。
(2)疏肝解郁湯(方見月經(jīng)后期)。
方中香附，青皮、柴胡、郁金、金鈴炭調(diào)氣行滯解郁；丹參、川芎、紅花、澤蘭活血調(diào)經(jīng)；元胡行氣活血止痛，共成行氣調(diào)經(jīng)種玉之功。
若見乳脹有結塊者加王不留行、路路通、橘核破氣行滯；乳房脹痛灼熱者加炒川棟，蒲公英清熱泄肝；如夢多寐差加炒棗仁，夜交藤寧心安神。
《朱小南醫(yī)案》“乳脹不孕。條臨床經(jīng)驗謂：“經(jīng)前有胸悶乳脹等癥狀者．十有六七兼有不孕癥?！敝委熡盟幱邢愀?，郁金，白術、當歸、白芍、陳皮、茯苓、合歡皮、蘇羅子、路路通、柴胡等。
三、痰濕型
(一)辨證
1．婦科證候特點：婚久不孕，經(jīng)行后期，量少或閉經(jīng)，帶多質(zhì)稠。
2．全身癥狀：面色咣白，形體肥胖，頭暈心悸，嘔惡胸悶，苔白膩脈滑。
3。證侯分析；痰濕內(nèi)阻，閉阻沖任胞宮故經(jīng)行后期量少或閉經(jīng)。痰濕下注則帶多質(zhì)稠，痰濕之體為體肥而面色咣白．痰濕中阻故嘔惡胸悶，上蒙清陽則頭暈心悸．苔白膩脈滑均為痰濕內(nèi)阻之征。綜上所見．痰濕阻滯沖任，胞宮．故不能攝精成孕。
(二)治療
1。治則：燥濕化痰，調(diào)理沖任。
2．方藥：啟宮丸或加味補中益氣丸。
(1)啟宮丸(經(jīng)驗方)；
制半夏 蒼術 香附 神曲 茯苓 陳皮 川芎
方中半夏、陳皮．蒼術、茯苓運脾燥濕化痰；神曲消積化滯；香附、川芎行氣活血調(diào)理沖任。全方共成化痰調(diào)氣活血種子之功。
(2)加味補中益氣湯(《傅青主女科》)：
人參 黃芪 柴胡 甘草 當歸 白術 升麻 陳皮 茯苓 半夏
方中人參，黃芪、甘草益氣健脾；升麻，柴胡升陽化濕；當歸、 白術養(yǎng)血健脾；陳皮、茯苓、半夏燥濕化痰。全方共成益氣升陽，化痰和血，調(diào)經(jīng)種子之功。 ．
若嘔惡胸滿甚者加厚樸、枳殼．竹茹以寬中降逆化痰；如心悸甚者加遠志化痰寧心安神；痰瘀互結成癥者加昆布。海藻．菖蒲、三棱、莪術軟堅化痰消癥。
四，血瘀型
(一)辨證
1。婦科證候特點：婚久不孕．月經(jīng)后期，經(jīng)量多少不一，色紫夾塊，經(jīng)行腹痛。
2．全身癥狀：小腹作痛不舒或腰骶骨疼痛，拒按，舌暗或紫脈澀。
3．證候分析：瘀血內(nèi)阻胞宮、沖任，則經(jīng)行后期。經(jīng)脈阻滯故經(jīng)行量少。瘀阻脈外新血不得歸經(jīng)，則經(jīng)行量多色紫夾塊，經(jīng)行腰痛、腹痛．拒按，為瘀血內(nèi)阻之實證。舌紫脈澀均為瘀血之征。綜上所見，為瘀血阻滯胞宮沖任，而不能成孕。
本證型臨床可見于慢性盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥等患者。
(二)治療
1．治則：活血化瘀．調(diào)理沖任。
2。方藥：少腹逐瘀湯或膈下逐瘀湯。
(1)少腹逐瘀湯(方見痛經(jīng))。
方中官桂、小茴、干姜溫經(jīng)散寒；當歸、川芎、赤芍活血祛瘀；延胡索、蒲黃，五靈脂、沒藥化瘀止痛。全方共成溫經(jīng)化瘀、調(diào)經(jīng)種子之功。王清任謂：“種子如神”。
(2)膈下逐瘀湯(方見痛經(jīng))。
方中枳殼、烏藥、香附疏理肝氣；當歸、川芎、赤芍，桃仁、紅花，丹皮活血化瘀；延胡索、五靈脂化瘀止痛；甘草調(diào)和諸藥，緩急止痛。全方共成理氣化瘀種子之功。
從臨床體會到，本證型下焦久瘀．易夾濕熱，而致濕熱瘀血交阻，故化瘀同時兼清濕熱，也甚重要．酌配二妙散、敗醬草、紅藤等。
孫寧銓，付友豐使用“復方當歸注射液”對不孕癥患者屬輸卵管傘端阻塞不通病變進行輸卵管通液治療．取得較好的效果(江蘇省中醫(yī)婦科學會1986年年會學術資料)。
[預防護理]
提倡晚婚及有計劃生育．注意經(jīng)期衛(wèi)生及預防婦科手術感染．并注意情志調(diào)攝。
[預后]
本病預后尚未有統(tǒng)一認識，一般來說，功能性不孕療效較好，器質(zhì)性病變所致的不孕療效較差．如治療的過程越長．受孕的可能性也減少。
［結語]
不孕癥是婦科臨床常見疾病?？煞譃樵l(fā)性、繼發(fā)性不孕．先天性不孕及后天性不孕。歷代醫(yī)家均重視對本病的研究。臨床常見的證型有腎虛．肝郁、痰濕、血瘀等．其主要機理是臟腑功能失調(diào)．沖任病變，胞宮不能攝精成孕。辨證的重點審臟腑、沖任、胞宮之病位，辨氣血、寒熱．虛實之變化，以及分清病理因素痰濕與瘀血。并針對病機．結合辨病分別治療。以“調(diào)經(jīng)種子”為主要治療原則，注重補腎助孕．同時掌握。氤氳”、“的候。期．以及情志調(diào)護也十分重要。 。
[文獻摘要]
《女科經(jīng)綸．嗣育門》引薛立齋曰：婦人不孕，亦有六淫七情之邪傷沖任，或宿痰淹留，傳遺臟腑，或子宮虛冷，或氣旺血衰，或血中伏熱，又有脾胃虛損，不能營養(yǎng)沖任。更當審男子形質(zhì)何如，有腎虛精弱．不能融育成胎，有稟賦原弱，氣虛血損．有嗜欲無度．陰精衰憊．各當求原而治。
《石室秘錄}；十病維何？一胎胞冷．二脾胃寒，三帶脈急，四肝氣郁，五痰氣盛，六相火旺。七腎水衰。八督任病，九膀胱氣化不行，十氣血虛而不能攝．
