不 孕 癥
不孕癥是指孕齡婦女由于腎虛、肝郁、痰濕、血瘀等原因，導(dǎo)致沖任、子宮功能失調(diào)，結(jié)婚2年以上，或曾孕育后2年以上，夫婦同居，配偶生殖功能正常，而不受孕的一種疾病。
診斷依據(jù)
1．育齡婦女結(jié)婚2年以上，夫婦同居，配偶生殖功能正常，不避孕未受孕者，稱為原發(fā)不孕。曾有孕產(chǎn)史，繼又間隔2年以上，不避孕而未懷孕者，稱為繼發(fā)不孕。
2．排除生殖系統(tǒng)的先天性生理缺陷和畸形。
證治概要
不孕癥的原因，主要與腎有關(guān)。腎主生殖，腎氣旺盛，精血充沛，任通沖盛，兩精相搏，乃能受孕。由于某些因素影響了上述某一環(huán)節(jié)的正常功能，就會(huì)導(dǎo)致不孕。而影響腎與沖任者，又將引起月經(jīng)的異常。臨床常見的證候有腎虛、肝郁、痰濕、血瘀等。腎虛則陰陽(yáng)失調(diào)，陰虛則精血不充，物質(zhì)虧少，子宮干澀；陽(yáng)虛則命門火旺，功能減弱，胞宮失于溫煦。肝為腎之子，肝郁不暢，疏泄失常，氣血不調(diào)，沖任失和。痰濕、血瘀常為腎陽(yáng)虛及肝氣郁所產(chǎn)生的病理物質(zhì)，胞脈受阻，沖任不通，同樣可致不孕。本病必須辨證與辨病相結(jié)合。辨證的重點(diǎn)，是審臟腑、沖任、胞宮之病位，辨氣血、寒熱、虛實(shí)之變化，還當(dāng)辨病理因素痰濕與瘀血。辨病的重點(diǎn)是注重與不孕癥有較大聯(lián)系的其他疾病。本病的治療，應(yīng)以補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)種子為大法。虛者補(bǔ)益臟腑，添精養(yǎng)血，燮理陰陽(yáng)，調(diào)補(bǔ)沖任；實(shí)者當(dāng)調(diào)理氣血，化痰祛瘀。凡大苦大寒或辛燥之品皆當(dāng)慎用，而以溫潤(rùn)填精，甘咸柔養(yǎng)之劑為佳。在藥物治療的同時(shí)，男女雙方均須注意起居房事有所節(jié)制，以保養(yǎng)腎精，并注意情志因素對(duì)受孕的影響，掌握“氤氳”、“的候”期交媾，以增加受孕機(jī)會(huì)。
分證選方 查閱藥方用法 查中藥加減 查三反九畏
一、腎陽(yáng)虧虛證
[主癥] 婚久不孕，經(jīng)行后期，量少色淡，頭暈耳鳴，腰酸形寒，小腹冷感，帶下清稀，性欲淡漠，大便干實(shí)，小便清長(zhǎng)。舌淡胖，苔白，脈沉細(xì)尺弱。
[治法] 溫腎助陽(yáng)，暖宮種子。
[常用方] 毓麟珠(《景岳全書》)。
人參、炒白術(shù)、茯苓、炒白芍各60g，川芎、炙甘草各30g，當(dāng)歸、熟地黃、制菟絲子各120g。共為末，煉蜜為丸，如彈子大。每次1—2丸，空腹時(shí)，用酒或白湯送下。亦可作湯劑，用量按原方比例酌定。
[辨證加減]
1．如腰痛似折，小腹冷甚，脈沉遲者，加巴戟天、補(bǔ)骨脂、紫石英、鹿角霜等，以溫腎壯陽(yáng)。
2．如夾有客寒，風(fēng)冷侵入胞宮，小腹隱痛，經(jīng)行量少色紫者，加艾葉、官桂、制香附等，以溫經(jīng)祛寒。
3．如陽(yáng)虛夾肝郁者，經(jīng)前胸悶煩躁乳脹，加制香附、柴胡、陳皮、延胡索等，以疏肝理氣。
[按語(yǔ)]
1．本方為腎陽(yáng)虛不孕癥之專方，用于陽(yáng)虛血少之不孕癥。經(jīng)間期、經(jīng)前期服用?，F(xiàn)代在“補(bǔ)腎調(diào)周法”中，亦是調(diào)周法中經(jīng)前期的主要代表方之一。經(jīng)前期以補(bǔ)陽(yáng)為主，補(bǔ)陽(yáng)的目的在于維持陽(yáng)長(zhǎng)至重，溫煦子宮，為孕育奠定良好的基礎(chǔ)，促進(jìn)精卵結(jié)合乃至發(fā)育成長(zhǎng)。
2．陰虛火旺，濕熱偏盛者忌。
[參用方]
1．溫胞飲(《傅青主女科》)：白術(shù)、巴戟天各30g，黨參、杜仲、菟絲子、山藥、炒芡實(shí)各lOg，肉桂6g，附子3g，補(bǔ)骨脂6g。水煎服，每日l(shuí)劑。功用：溫腎助陽(yáng)，暖宮種子。主治：陽(yáng)虛宮寒，小腹冰冷之不孕癥。
2。溫腎丸(《婦科玉尺》)：熟地黃、山萸肉、巴戟天、當(dāng)歸、菟絲子、鹿茸、益智仁、生地黃、杜仲、茯神、山藥、遠(yuǎn)志、續(xù)斷、蛇床子各等份。共研細(xì)末，煉蜜為丸。每次9g，一日2次，溫開水送下。功用：溫腎助陽(yáng)，益精養(yǎng)血種子。主治：腎陽(yáng)不足，排卵功能不良者。
3．艾附暖宮丸(《仁齋直指附遺》)：艾葉90g，香附180g，吳茱萸、川芎、炒白芍、黃芪各60g，續(xù)斷45g，生地黃30g，官桂45g，當(dāng)歸90g。共為細(xì)末，米醋打糊為丸，如梧桐子大。每次50--70丸，空腹時(shí)用淡醋湯送下，每日2—3次。功用：溫經(jīng)暖宮，扶陽(yáng)抑陰。主治：子宮虛寒性不孕癥。經(jīng)行小腹冷痛，經(jīng)色淡或有血塊，或腰酸帶多質(zhì)稀色白。
4．溫土毓麟湯(《傅青主女科》)：巴戟天、覆盆子各30g，白術(shù)15g，人參15g，山藥15g，神曲3g。水煎服，每日1劑。功用：補(bǔ)腎助陽(yáng)，健脾益胃。主治：脾腎陽(yáng)虛之不孕癥伴經(jīng)期量少，色淡，神疲納呆，大便偏溏，腰酸形寒。
5．助陽(yáng)抑抗湯(《中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào)》1990，(6)：43)：黃芪15g，黨參、鹿角片、丹參、赤芍、白芍、茯苓、續(xù)斷、山楂各lOg。水煎服，每日1劑。排卵期后開始服至月經(jīng)來(lái)潮。功用：補(bǔ)氣助陽(yáng)，活血壯腎。主治：婦女抗精子免疫性不孕癥屬陽(yáng)虛瘀濁者。
6。補(bǔ)腎種子方(《古今名方》)：金櫻子18--30g，菟絲子：人參、熟地黃各24g，桑寄生、何首烏各30g，淫羊藿9g，枸杞子15g，砂仁3g。水煎服，每日l(shuí)劑。功用：補(bǔ)腎壯陽(yáng)，益氣養(yǎng)血。主治：腎陽(yáng)虛子宮發(fā)育不良者。
二、腎陰虧虛證
[主癥] 婚久不孕，經(jīng)行先期，量少色紅，五心煩熱，咽干口渴，頭暈心悸，腰酸腿軟。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。
[治法] 滋腎養(yǎng)血，調(diào)沖益精。
[常用方] 養(yǎng)精種玉湯(《傅青主女科》)。 ．
熟地黃30g，山萸肉、白芍、當(dāng)歸各15g。水煎服，每日1劑。
[辨證加減]
1．陰虛火旺，形體消瘦，午后潮熱者，加知母、黃柏、丹皮、地骨皮、龜甲等，以清熱降火，滋潤(rùn)填精。
2．心煩失眠者，加炒酸棗仁、柏子仁、五味子等，以寧心安神。
[按語(yǔ)]
1。本方用于腎陰虛，排卵功能不良之不孕癥，經(jīng)后期服。經(jīng)后期以補(bǔ)陰為主，在滋腎養(yǎng)血提高陰分的前提下，涵精益精，促進(jìn)精卵發(fā)育成熟并排卵。此方不僅補(bǔ)血而且純于填精，通過(guò)滋養(yǎng)陰精，達(dá)到受孕的目的。
2．虛寒宮冷者忌。
[參用方]
1．歸芍地黃丸(《上海中成藥標(biāo)準(zhǔn)》)：熟地黃240g，山藥、山萸肉、當(dāng)歸、白芍各120g，茯苓、澤瀉、丹皮各9g。研細(xì)末，煉蜜為丸。每次9g，每日2次。功用：滋陰補(bǔ)血，養(yǎng)肝益腎。主治：陰虛血少，月經(jīng)不調(diào)，先期量少不孕癥。
2。清骨滋腎湯(《傅青主女科》)：地骨皮30g，丹皮、沙參、玄參各15g，五味子1．5g，炒白術(shù)9g，石斛6g。水煎服，每日1劑。功用：補(bǔ)腎益精，清火除蒸。主治：陰虛火旺不孕癥，見骨蒸潮熱，口干舌燥者。
3。增損三才丸(《醫(yī)學(xué)綱目》)：天門冬、熟地黃、人參、遠(yuǎn)志、五味子、茯苓、鹿角各等份。上為細(xì)末，煉蜜為丸，如梧桐子大。每次50丸，空腹時(shí)用酒送下，每日 2次。功用：補(bǔ)氣養(yǎng)陰，寧心益腎。主治：婦人體瘦無(wú)血而不孕。
4．滋陰抑抗湯(《中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào)》1990，(6)：43)：炒當(dāng)歸、赤芍、白芍、山藥、山萸肉、丹皮、生地黃各lOg，甘草6g，鉤藤15g。水煎服，每日l(shuí)劑。月經(jīng)干凈后開始服。功用：滋陰養(yǎng)血，壯腎和脾。主治：婦女抗精子免疫性不孕癥屬陰虛火旺者。
三、肝氣郁滯證
[主癥] 婚久不孕，經(jīng)期先后不定，量或多或少，色紫紅有小血塊，情志失暢，經(jīng)前胸悶急躁，乳房作脹，經(jīng)行少腹疼痛。舌質(zhì)正常或黯紅，苔薄黃，脈弦。
[治法] 疏肝解郁，養(yǎng)血和絡(luò)。
[常用方] 開郁種玉湯(《傅青主女科》)。
白芍30g，當(dāng)歸15g，香附、丹皮、茯苓各lOg，白術(shù)15g，天花粉6g。水煎服，每 日1劑。
[辨證加減]
1．胸脅脹滿甚者，去白術(shù)，加青皮、玫瑰花、綠萼梅，以理氣舒郁。
2。乳房脹痛有灼熱感或觸痛者，加川楝子、郁金香、蒲公英以清熱活血，理氣散結(jié)。乳脹有結(jié)塊者，加王不留行、路路通、橘核，以破氣行滯。
3．兼有濕熱，心煩口苦，舌紅苔黃膩者，去天花粉，加黃芩、澤瀉、車前子，以清熱化濕。
4．若夾有瘀血者，乳房刺痛，小腹脹痛拒按，舌有紫斑，加五靈脂、生蒲黃、赤芍、丹參、澤蘭，以活血祛瘀，調(diào)暢氣血。
5．兼腎虛，腰膝酸軟，脈沉細(xì)者，配合六味地黃丸，以滋補(bǔ)肝腎。
6．心煩失眠，夢(mèng)多寐差者，加炒酸棗仁、夜交藤，以益肝寧神。
7．納呆，大便偏溏者，加六曲、炒谷芽、炒麥芽、砂仁，以健脾培土。
[按語(yǔ)]
1．本方用于肝郁型不孕癥，經(jīng)前期服為宜。肝氣郁結(jié)，不僅影響心腎之間陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化，從而抑制排卵，而且緊張憂郁，易使盆腔氣血運(yùn)行不暢，胞宮絡(luò)脈不和，難以受孕。因此對(duì)本型的治療，應(yīng)配合思想工作，消除顧慮，使患者保持愉快樂觀的精神情緒。
2。陽(yáng)虛氣弱，濕熱蘊(yùn)阻者忌服。
[參用方]
1．疏肝解郁湯(《中醫(yī)婦科治療學(xué)》)：香附9g，青皮、柴胡、郁金各5g，丹參12g，川芎5g，澤蘭12g，延胡索lOg，川楝子5g。水煎溫服，每日1劑。功用：理氣行滯，活血調(diào)經(jīng)。主治：不孕且月經(jīng)后期量少色紅、有塊，小腹脹痛，胸脅脹滿者。
2．逍遙散(《太平惠民和劑局方》)：柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓各30g，甘草15g。上為粗末，每次6—9g。煨生姜1塊，薄荷少許，水煎服，每日2—3次。亦可作湯劑；亦有丸劑，每日2次，每次6~9g0功用：疏肝解郁，健脾和營(yíng)。主治：肝郁不孕，月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)前胸脅脹滿，乳房脹痛，經(jīng)后諸癥消失，呈周期性發(fā)作者。
3．當(dāng)歸芍藥散(《金匱要略》)：當(dāng)歸9g，芍藥18g，茯苓、白術(shù)、澤瀉各12g，川芎9g。上為散，每次6g，溫酒調(diào)下，每日3次。功用：養(yǎng)血疏肝，健脾利濕。主治：肝郁血虛，脾虛濕滯之不孕癥。
4．合歡丸(《葉氏女科證治》)：當(dāng)歸、熟地黃各90g，茯苓、白芍各45g，炒酸棗仁、炙遠(yuǎn)志各30g，炒香附、炙甘草各2。4g。上為末，煉蜜為丸。每次6g，白湯送下，每日2次。功用：舒肝補(bǔ)血，養(yǎng)心健脾。主治：婦人思郁過(guò)度，致傷心脾，沖任之源日枯，漸至經(jīng)脈不調(diào)，難成胎孕之氣郁不孕者。
四、痰濕內(nèi)阻證
[主癥] 婚久不孕，月經(jīng)后期，量少色淡，形體肥胖，胸悶口膩，帶多粘膩。苔白膩。脈弦滑。
[治法] 燥濕化痰，啟宮助孕。
[常用方] 啟宮丸(《醫(yī)方集解》)。
川芎、白術(shù)、半夏曲、香附各30g，茯苓、神曲各15g，化橘紅、甘草各3g。上為末，以粥為丸。每次lOg，用白開水送服，每日2次。
[辨證加減]
1．兼腎虛，腰膝酸軟，性欲淡漠者，加杜仲、菟絲子、山萸肉等，以補(bǔ)腎壯腰種子。
2．兼肝郁脾虛，脅痛便溏者，加香附、醋柴胡、白術(shù)、白芍、陳皮，以疏肝健脾。
3．濕蘊(yùn)化熱，口苦，舌苔黃膩者，加黃柏、牛膝、薏苡仁、敗醬草，以清熱化濕。
4．兼有瘀阻，經(jīng)行腹痛，舌質(zhì)淡紫者，加澤蘭、丹參、延胡索、桃仁等，以祛瘀調(diào)經(jīng)。
5．痰瘀互結(jié)成癥者，加昆布、海藻、三棱、莪術(shù)，以軟堅(jiān)化痰消癥。
[按語(yǔ)]
1．本證應(yīng)從溫脾腎之陽(yáng)論治，才能杜絕痰濕之源。一般痰濕證，均由腎虛，肝脾失調(diào)所致。因此，補(bǔ)腎調(diào)肝脾，特別是補(bǔ)腎陽(yáng)尤為重要，而且要堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥。從臨床角度來(lái)看，痰濕是標(biāo)，痰濕偏盛，急治其標(biāo)。如治之無(wú)效，當(dāng)從補(bǔ)腎調(diào)周法論治，才是治本之道。
2。陰虛火旺，心肝郁火，津液虧耗者忌。
[參用方]
1。消脂膜導(dǎo)痰湯(《濟(jì)陰綱目》)：制半夏、膽南星、化橘紅、枳殼、茯苓、滑石各9g，川芎、防風(fēng)、羌活各1．5g，車前子2g。上細(xì)切，加生姜5片，水煎溫服，每日l(shuí)劑。功用：化痰開結(jié)，清肅胞門，調(diào)理經(jīng)脈。主治：宮冷不孕，痰納胞門，閉遏子宮，經(jīng)水不調(diào)，不能孕育。
2．蒼附導(dǎo)痰丸(《葉氏女科證治》)：蒼術(shù)、香附、炒枳殼各60g，陳皮、半夏、茯苓各45g，膽南星、甘草各30g。上藥共為末，姜汁和神曲為丸。每次3—5g，每日2次，淡姜湯下。功用：燥濕化痰，理氣調(diào)經(jīng)。主治：痰濕內(nèi)蘊(yùn)，胞脈閉阻之不孕癥。
3．植芝湯(《醫(yī)學(xué)綱目》)：當(dāng)歸30g，川1芎22。5g，白芍、白術(shù)、半夏、香附、陳皮各30g，茯苓6g，甘草15g。上為粗末，分作10劑，每次1劑，加生姜3片，水煎服，每日2—3次。功用：養(yǎng)血健脾，利水化痰。主治：婦人體內(nèi)脂膜過(guò)多，形體肥盛，子宮閉塞，年久無(wú)子。 ．
4．芎歸平胃丸(《中藥成方手冊(cè)》)：制蒼術(shù)3。25g，茯苓、半夏、川芎、香附、制膽南星、神曲、當(dāng)歸、羌活各3g，枳實(shí)、滑石、陳皮各2g，防風(fēng)lg。上為丸。每次6一l0g，每日2—3次，飯前溫水送下。功用：燥濕化痰，理氣調(diào)經(jīng)。主治：婦人體肥痰盛，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，凝聚結(jié)塊之不孕癥。
五、瘀滯胞宮證
[主癥] 婚久不孕，經(jīng)行后期量少，色紫有塊，小腹疼痛，臨經(jīng)尤甚。舌邊有紫斑、瘀點(diǎn)，苔薄黃，脈細(xì)弦或沉澀。
[治法] 活血化瘀，調(diào)氣通絡(luò)。
[常用方] 少腹逐瘀湯(《醫(yī)林改錯(cuò)》)。
炒小茴香7粒，炒干姜0。6g，延胡索3g，官桂3g，赤芍6g，生蒲黃9g，炒五靈脂6g，沒藥、川芎各5g，當(dāng)歸9g。水煎服，每日1劑。
[辨證加減]
1．下焦久瘀，易夾濕熱，而致濕熱瘀血交阻，酌加紅藤、敗醬草、二妙散，以清利濕熱。
2．肝郁化火，少腹灼熱抽掣性作痛者，去肉桂、小茴香，加甘草、川楝子、鉤藤、炒丹皮以清肝止痛。
[按語(yǔ)]
1．本方用于沖任虛寒，瘀血內(nèi)阻所致之不孕癥，經(jīng)前、經(jīng)后服用為宜。少腹盆腔部位，乃脈絡(luò)叢集之處，為寒濕、瘀血極易留阻之地，逐少腹之瘀，尤當(dāng)溫經(jīng)散寒為先。本方的運(yùn)用要點(diǎn)是：經(jīng)期錯(cuò)后，經(jīng)行少腹疼痛較劇，經(jīng)色紫黑夾瘀塊，少腹常發(fā)涼，脈象多沉澀。
2。虛而無(wú)瘀或陰虛火旺者忌。
[參用方]
1．膈下逐瘀湯(《醫(yī)林改錯(cuò)》)：炒五靈脂6g，當(dāng)歸9g，川芎6g，桃仁9g，丹皮、赤芍、烏藥各6g，延胡索3g，甘草9g，香附4。5g，紅花9g，枳殼4．5g。水煎服，每日1 劑。功用：理氣化瘀種子。主治：氣滯血瘀，胞脈失暢之不孕癥。
2。硝蕩胞湯(《備急千金要方》)：樸硝、丹皮、當(dāng)歸、大黃、桃仁各9g，細(xì)辛、厚樸、桔梗、人參、赤芍、茯苓、桂心、甘草、牛膝、橘皮各1g，虻蟲10枚，水蛭10枚，附子6g。上為粗末。用清酒1000ml，煮取600ml，分4次服，日3夜工，覆取微汗。功用：溫腎暖胞，蕩滌瘀血。主治：瘀血較為嚴(yán)重，身體健壯，久不生育者。
3。螽斯丸(《古今醫(yī)鑒》)：生地黃、熟地黃、當(dāng)歸各120g，茯苓、川芎、赤芍、炒枳殼、炒黃芩、延胡索、青皮各60g，陳皮、蘇木、紅花、五靈脂各30g，炒干姜15g，甘草6g，香附500g。上為末，用艾煎湯，人醋打糊為丸，如梧桐子大。每次40一50丸，空腹時(shí)用酒或白開水送下，每曰2次。功用：活血行氣，調(diào)攝助孕。主治：婦人赤白帶下，月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)行小腹疼痛，腰酸膝軟，子宮不能攝養(yǎng)。
療效評(píng)定
1。治愈：2年內(nèi)受孕者。
2。好轉(zhuǎn)：雖未受孕，但與本病有關(guān)的癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查有改善。
3。未愈：癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)改善。
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