惡 阻
妊娠后出現(xiàn)惡心嘔吐，頭暈厭食，或食人即吐者，稱為“惡阻”，亦稱“子病”、“病兒”、“阻病”等．
惡阻多發(fā)生在孕6一12周左右，一般孕12周前后可自行消失．本病與西醫(yī)學(xué)所稱的“妊娠劇吐”相類似，可互相參照。
古代醫(yī)籍中有關(guān)惡阻的記載最早見于漢代，《金匱要略》中即有用桂枝湯治療妊娠惡阻的記載。隋代巢元方《諸病源候論》中始有“惡阻候”，指出其臨床表現(xiàn)，認(rèn)為“婦人元本虛贏，血?dú)獠蛔?，腎氣又弱，兼當(dāng)風(fēng)飲冷太過”，致脾胃虛寒，“心下有痰水”，而形成惡阻。后世醫(yī)家論惡阻多遵此說。宋代嚴(yán)用和《濟(jì)生方》中有“此由婦人本虛，平時喜怒不節(jié)”一說，認(rèn)為本病可由情志因素致病，與肝有關(guān)。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上不斷發(fā)展完善，逐漸形成了惡阻的“木旺克土、肝膽犯胃”理論。金元時期朱丹溪治療惡阻用“養(yǎng)血、清肝清熱、健脾化痰”三法。清代傅青主提出“平肝則肝逆除，補(bǔ)腎則肝燥息，補(bǔ)氣則血易生”的治理．
(主要病機(jī)）
發(fā)生惡阻的主要機(jī)制是沖氣上逆，胃失和降。受孕之后，經(jīng)血不瀉，陰血下聚以養(yǎng)胎，沖氣偏盛，易循氣街沿陽明胃經(jīng)上逆犯胃。而惡阻發(fā)生的關(guān)鍵取決于孕婦的體質(zhì)因素以及臟腑功能的失調(diào)。若脾胃虛弱、肝胃不和、痰濕等致沖氣上逆，胃失和降，則發(fā)為惡阻。
西醫(yī)學(xué)認(rèn)為妊娠劇吐的病因迄今未明，可能主要與體內(nèi)激素作用機(jī)制和精神狀態(tài)的平衡失調(diào)有關(guān)。臨床所見提示本病與絨毛膜促性腺激素(HCG)濃度的關(guān)系密切。腎上腺皮質(zhì)功能降低、維生素B。缺乏也被認(rèn)為可能是發(fā)病的原因。此外，精神因素對妊娠劇吐的發(fā)生有著較大的關(guān)系，精神緊張可加重病情。
(診斷與鑒別診斷）
1．診斷要點(diǎn)
(1)病史；停經(jīng)史，可有早期妊娠反應(yīng)，多發(fā)生在妊娠3個月內(nèi)。
(2)臨床表現(xiàn)；惡心嘔吐，頭暈，厭食，甚則食人即吐，或惡聞食氣，不食也吐。
(3)婦科檢查。陰道壁及子宮頸變軟，著色，子宮增大與停經(jīng)月份相符，軟，有飽脹感。
(4)體格檢查：精神萎靡，消瘦，嚴(yán)重者可見血壓下降，體溫升高，黃疽，嗜睡和昏迷．
(5)輔助檢查
?、倌颍耗蛉焉镌囼?yàn)陽性，24小時尿量減少；尿酮體陽性，尿中可出現(xiàn)蛋白和管型。
②血：紅細(xì)胞總數(shù)和血紅蛋白升高，紅細(xì)胞比容增高；鉀、氯濃度降低；嚴(yán)重者可見肝腎受損表現(xiàn)，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血膽紅素、非蛋白氮、肌酐等升高。
2。鑒別診斷
(1)妊娠期急性胃腸炎或慢性胃炎急性發(fā)作：多有飲食不當(dāng)或食物中毒史，除惡心嘔吐外，常伴有上腹部或全腹陣發(fā)性疼痛，腸道受累時伴腹瀉，大便檢查可見白細(xì)胞及膿細(xì)胞．
(2)妊娠合并急性闌尾炎：急性闌尾炎開始于臍周或中上腹部疼痛，伴惡心嘔吐，后腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹；體查見麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛，伴腹緊張，可見體溫升高和白細(xì)胞增高。
(3)葡萄胎：惡：C／嘔吐較劇，陰道不規(guī)則出血，偶可見水泡狀組織排出，子宮大小與停經(jīng)月份不符，多較停經(jīng)月份大，質(zhì)軟，HCG水平明顯升高，B超可見葡萄狀胎塊。
(因、證、辨、治）
惡阻的主要病機(jī)是沖氣上逆、胃失和降。證候有虛有實(shí)，虛者多因脾胃虛弱，實(shí)者多因肝胃不和，也有虛實(shí)夾雜者，如脾胃虛弱而痰濕內(nèi)停．
惡阻，以嘔吐為主證．其辨證主要根據(jù)嘔吐物的性狀和患者的口感：口淡、嘔吐清涎者，多為脾胃虛弱；口苦、嘔吐酸水或苦水，多為肝胃不和，口中淡膩、嘔吐痰涎，多為痰濕阻滯．若口干煩渴，干嘔或嘔吐血性物，多為氣陰兩傷。
本病的治療原則，以調(diào)氣和中，降逆止嘔為主，還需注意調(diào)飲食、和情志，并講究服藥方法。治療時注意“中病即止”，用藥須嚴(yán)格掌握劑量，“衰其大半而止”，以免傷胎。
1．脾胃虛弱證 查閱藥方用法 查閱藥味加減 查閱三反九畏 查閱療效評定
病因病機(jī) 受孕后，陰血下聚以養(yǎng)胎，沖氣偏盛，沖脈隸于陽明，若脾胃素虛，或孕后因飲食勞倦等生活因素?fù)p傷脾胃，沖氣上逆則可犯胃，胃失和降，反隨沖氣上逆，發(fā)為妊娠惡阻。
主要證候 妊娠早期，惡心，嘔吐不食，甚則食入即吐，口淡，嘔吐清涎或食物，脘腹脹悶，頭暈神疲，倦怠思睡。舌淡，苔白，脈緩滑無力。
辨證依據(jù) 脾胃虛弱病史；口淡，嘔吐清涎或食物，兼見神疲乏力，脘腹脹悶，納呆等脾胃虛弱癥狀；舌淡，苔白，脈緩滑無力．
治法 健脾和胃，降逆止嘔．
方藥 香砂六君子湯(《名醫(yī)方論》)：人參、白術(shù)、茯苓、甘草、半夏、陳皮、木香、砂仁、生姜、大棗。
若脾胃虛寒，加丁香、白豆蔻；若脾冷時時流涎，可加益智仁、白豆蔻，若嘔吐較劇，加伏龍肝、柿蒂，若嘔吐不已，胃陰已傷，去木香、砂仁、茯苓，加麥冬、石斛、玉竹、沙參。
2．肝熱證
病因病機(jī) 孕后陰血下聚以養(yǎng)胎，陰血相對不足，肝體陰而用陽，肝血不足，則肝火偏旺；若平素性情急躁易怒，或孕后恚怒傷肝，則肝火更旺。又沖脈氣盛，沖脈附于肝，肝脈挾胃貫膈，沖氣挾肝火上逆犯胃，胃失和降，致惡心嘔吐。
主要證候 妊娠早期，惡心嘔吐，嘔吐酸水或苦水，胸脅滿悶，噯氣嘆息，頭脹而暈，口苦咽干，渴喜冷飲，便黃溲赤。舌紅，苔黃而干，脈弦滑數(shù)。
辨證依據(jù) 素體肝旺或孕后恚怒傷肝史；口苦咽干，嘔吐酸水或苦水，兼見胸脅滿悶，噯氣嘆息；舌紅，苔黃而干，脈弦滑數(shù)。
治法 清肝和胃，降逆止嘔．
方藥 加味溫膽湯(《醫(yī)宗金鑒》)：陳皮、制半夏、茯苓、甘草、枳實(shí)、黃芩、黃連、麥冬、蘆根、生姜。
若嘔甚傷津，五心煩熱，舌紅口干者，加沙參、石斛、麥冬以養(yǎng)胃陰；便秘，加胡麻仁．
3．痰滯證
病因病機(jī) 孕后經(jīng)血停閉，沖氣偏盛，若平素脾虛，或素體肥胖，又或孕后為飲食勞倦所傷，痰濕內(nèi)停，沖氣挾痰飲上逆，胃失和降，則發(fā)為惡阻．
主要證候 妊娠早期，嘔吐痰涎，口中淡膩，胸膈滿悶，不思飲食，頭暈?zāi)垦＃募職舛?，四肢倦怠．舌淡胖，苔白膩，脈滑。
辨證依據(jù) 脾胃虛弱病史或素體肥胖；
嘔吐痰涎，口中淡膩，兼見胸膈滿悶，不思飲食；舌淡胖，苔白膩，脈滑．
治法 化痰除濕，降逆止嘔。
方藥 小半夏加茯苓湯(《金匱要略》半夏、生姜、茯苓)加白術(shù)、砂仁、陳皮。若挾熱者，加竹茹；兼寒者，加干姜、丁香、白豆蔻．
4．氣陰兩虧證
病因病機(jī) 嘔吐不止，甚則飲食難進(jìn)，或劇烈頻繁嘔吐，而導(dǎo)致陰液虧損，精氣耗散，成氣陰兩虧證。
主要證候 神疲乏力，形體消瘦，眼眶下陷，雙目無神．嚴(yán)重者嘔吐帶血樣物，發(fā)熱口渴，尿少便秘，唇舌干燥。舌紅，苔薄黃或光剝，脈細(xì)滑數(shù)無力．
辨證依據(jù) 嘔吐不止，或劇烈頻繁嘔吐；神疲乏力，口渴，尿少便秘，唇舌干燥，舌紅，苔薄黃或光剝，脈細(xì)滑數(shù)無力。
治法 益氣養(yǎng)陰，和胃止嘔。
方藥 生脈散(《內(nèi)外傷辨惑論》人參、麥冬、五味子)合增液湯(《溫病條辨》生地、麥冬、玄參)加竹茹、蘆根、烏梅．
若嘔吐帶血樣物者，加藕節(jié)、烏賊骨、烏梅炭養(yǎng)陰清熱，涼血止血。
必要時，采用中西醫(yī)結(jié)合治療，可予生脈注射液加入5％葡萄糖溶液中靜滴，輸液以糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂。
(多種療法]
1。效驗(yàn)方
(1)定嘔飲(《婦科名醫(yī)證治精華》何子淮經(jīng)驗(yàn)方)：煅石決明18g，桑葉9g，炒白芍9g，炒白術(shù)6g，淡子芩9g，綠萼梅5g，陽春砂5g(打，后下)，蘇梗5g，歸身10g，陳皮5g。
功用：平肝和胃，降逆止嘔。
適應(yīng)證：肝胃不和證。
(2)竹茹麥門冬湯(王渭川經(jīng)驗(yàn)方)：竹茹5g，麥冬6g，砂仁2g，淮山藥9g，藿香5g，茯苓9g，白芍5g，扁豆9g，公丁香lg，冬瓜仁9g，絲瓜絡(luò)3g，甘草3g。
另用灶心土60g，開水泡化，用澄清的水煎藥．
功用：疏肝和胃。
適應(yīng)證：肝胃不和證。
(3)安胃飲(《劉奉五婦科經(jīng)驗(yàn)》)：藿香9g，蘇梗6g，厚樸6g，砂仁6g，竹茹9g，半夏9g，陳皮9g，茯苓9g，生姜汁20滴。
功用：和胃止嘔，降逆．
適應(yīng)證：胃氣虛弱證。
2．中成藥
(1)香砂六君子丸
功用：健脾和胃。
適應(yīng)證：脾胃虛弱證。
(2)陳夏六君子丸
功用：健脾和胃，化痰降逆。
適應(yīng)證：脾胃虛弱，痰濕中阻證。
(3)生脈飲
功用：益氣生津，養(yǎng)陰和胃。
適應(yīng)證：氣陰兩虛證。
3．食療法
(1)伏龍肝60g，煎取澄清液，放人童子雞一只、生姜60g(切片)，燉爛取湯徐徐服之．
(2)灶心土500g，加水2000ml，泡半日，取澄清液，加入豬腎1個，鹽少許，煎煮，分?jǐn)?shù)次服下，并食豬腎。
4．針灸療法
(1)體針：取內(nèi)關(guān)、足三里、中脘、胃俞。肝氣犯胃，瀉足厥陰肝經(jīng)穴，補(bǔ)足陽明胃經(jīng)穴。脾胃虛弱，補(bǔ)脾胃經(jīng)穴。痰滯：足三里、豐隆，補(bǔ)法。
(2)耳針
選穴：胃、肝、下腳端、腦、神門。
方法：每次取2—3穴，捻轉(zhuǎn)強(qiáng)刺激，留針20~30分鐘，每日或隔日一次。．
(3)艾灸：灸至陰，配中脘、足三里、內(nèi)關(guān)。
(4)穴位注射：維生素B、100mg分注雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴或止嘔穴(乳突骨下緣，平耳垂后下緣處)，每日一次，可用2—3日。
5。外治法
(1)點(diǎn)舌法：對惡阻不能進(jìn)食者，用姜鹽飲(生姜、食鹽按8：1比例搗汁制成)滴于舌面，再服中藥或進(jìn)食。
(2)香開蒸氣法：鮮芫荽(香菜)適量，加蘇葉、藿香各3g，陳皮、砂仁各5g，煎滾后傾人壺內(nèi)，將壺口對準(zhǔn)患者鼻孔，令吸其氣。
(3)佩香法：取藿香梗、蘇葉梗各25g切成碎末，裝入布袋，佩掛胸前，或置于枕邊．
(4)敷臍法：半夏、丁香各15g共為細(xì)末，生姜30g搗碎煎濃汁，加入細(xì)末，調(diào)成糊，取約10cm×10cmX lcm左右敷于臍，每日換藥一次。
(5)負(fù)壓吸引法：用穴位吸引器吸緊中脘穴后，囑患者立即進(jìn)食，食后15—20分鐘放去負(fù)壓，取下穴位吸引器，每次食前使用一次。
(中西醫(yī)應(yīng)急處理]
當(dāng)尿液檢查發(fā)現(xiàn)酮體強(qiáng)陽性時，可采用中西醫(yī)結(jié)合治療。
1．輸液以糾正缺水狀況及電解質(zhì)紊亂：可用10％葡萄糖溶液加入10％氯化鉀、維生素B。、維生素C等或用林格液、氨基酸靜滴。
2．糾正酸中毒：可用5％碳酸氫鈉溶液。
3．經(jīng)上述治療病情不能好轉(zhuǎn)，體溫升高超過38℃以上，心率超過120／分鐘，出現(xiàn)黃疸等現(xiàn)象時，應(yīng)及時考慮是否終止妊娠，以保母體安全．
(預(yù)防及護(hù)理]
1．調(diào)情志：忌憂郁惱怒，保持樂觀愉快的情緒，避免精神刺激。
2．節(jié)飲食：飲食宜清淡、易消化，忌肥甘厚味及辛辣之品．鼓勵進(jìn)食，但應(yīng)少吃多餐。食人即吐時，可予白粥水少量多次進(jìn)食以養(yǎng)胃氣。
3．起居有常，勞逸適度，以防損傷脾胃。嘔吐頻繁劇烈者應(yīng)靜臥休息。
4．中藥宜分次呷服。
(療效判斷標(biāo)準(zhǔn)) (中華人民共和國衛(wèi)生部．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則．第3輯。1997)
1．治 愈 惡心嘔吐停止，能正常進(jìn)食，各種癥狀消失，尿酮體檢驗(yàn)連續(xù)3次陰性，各項(xiàng)檢查均恢復(fù)正常。
2．顯 效 惡心嘔吐停止或偶見，納食改善，各項(xiàng)檢查均明顯改善，尿酮體檢驗(yàn)陰性或減少2個“+”以上．
3。有 效 惡心嘔吐次數(shù)減少，程度減輕，可進(jìn)食，各項(xiàng)理化檢查有所改善。
4．無 效 癥狀無改善，尿酮體檢驗(yàn)持續(xù)陽性。
(現(xiàn)代研究報道]
1。臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié) 各地醫(yī)家對惡阻的病因病機(jī)和治法研究較多。何時希認(rèn)為惡阻發(fā)病乃因妊娠后血以養(yǎng)胎，肝木失于涵濡，以致肝體不足，肝用有余，犯于胃則見嘔吐、厭食。他提出治療可按脾胃門、肝膽門、肺胃門、肝腎門分型，有其獨(dú)到之處。羅元愷認(rèn)為本病多由胃氣虛弱，失于和降，反而壅滯上逆使然；又或因停經(jīng)之后，肝氣未能與血海之血外泄，挾沖脈之氣上逆犯胃所致。劉奉五認(rèn)為妊娠惡阻的病理主要是胃氣不降，沖氣上逆所致，且以胃虛和肝熱兩種類型最為常見。胃虛者用安胃飲，肝熱者用加味溫膽湯。錢伯煊認(rèn)為肝胃不和是惡阻的主要病機(jī)，喜用橘皮竹茹湯、半夏秫米湯。哈荔田認(rèn)為惡阻的發(fā)生，總屬胃氣虛弱，不能和降，若胃氣強(qiáng)盛，能控制上逆之氣則不發(fā)病，強(qiáng)調(diào)在治療中除針對病因辨證施治外，特別要照顧胃氣，方能收到良好效果．綜合各家所見，惡阻的發(fā)病主要與脾、胃、肝三臟腑有關(guān)，最終導(dǎo)致胃失和降而致嘔吐，治療亦主要針對這三臟腑著手，辨證論治。
2。對半夏的研究 半夏礙胎說由來久矣，孕期是否能用半夏自古至今爭論頗多?，F(xiàn)代醫(yī)家對此在多方面進(jìn)行了探討．《中藥大辭典>)指出半夏有止吐作用，其有效成分是生物堿。王氏用半夏、生姜制成1：1注射液2ml肌注，用于各種嘔吐，發(fā)現(xiàn)其鎮(zhèn)吐作用強(qiáng)且未發(fā)現(xiàn)副作用。胡氏認(rèn)為半夏一般用4．5—5g，嚴(yán)重惡阻可用25—30g，生用為佳，但應(yīng)先煎30分鐘，“百沸則無毒”。而由中國中醫(yī)藥研究院中藥研究所承擔(dān)、國家自然基金資助的項(xiàng)目一一中藥半夏妊娠禁忌的研究已于1990年通過鑒定。其中動物實(shí)驗(yàn)表明，半夏具有顯著的胚胎毒性，引起全數(shù)流產(chǎn)的少，多數(shù)是部分流產(chǎn)或出現(xiàn)流產(chǎn)先兆。半夏的毒性影響多發(fā)生在妊娠早期和前中期，后期影響較?。胂臒o遺傳毒性，生半夏湯劑和制半夏湯劑的胚胎毒性一致。動物實(shí)驗(yàn)研究，可供我們臨床使用半夏時參考。綜合各家研究可以認(rèn)為，目前半夏有毒已有定論，妊娠期間單獨(dú)使用應(yīng)慎重，若配伍生姜甘草，則無礙。若病情需要，半夏非但不是妊娠忌藥，而且還是必用之品，“有故無殞，亦無殞也”。
