肺炎喘嗽 可另查喘證
(概述}
肺炎喘嗽是小兒床常見病之一，臨床以發(fā)熱、咳嗽、氣促鼻煽為主要特征。嚴(yán)重時可出現(xiàn)張口抬肩、呼吸困難、顏面、口唇青紫等癥狀。
西醫(yī)學(xué)稱肺炎喘嗽為肺炎．臨床一般有4種分類方法，常用的為病理分類和病因分類。病理分類分為大葉性肺炎、支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎、毛細(xì)支氣管炎。按病因分類可分為：細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、支原體肺炎、真菌性肺炎及其它(包括吸人性肺炎、衣原體肺炎等)。
世界衛(wèi)生組織(WHO)已將小兒肺炎列為全球3種重要兒科疾病之一，我國政府也將其列為兒保四病之一。目前我國城市醫(yī)院兒科住院的1/4-1/2，縣醫(yī)院兒科住院的1/2以上是肺炎病例．我國于1986—1989年間對6個婦幼示范縣9萬名0—14歲兒童進行肺炎監(jiān)測，首次獲得的我國農(nóng)村小兒肺炎群體資料表明，嬰幼兒肺炎發(fā)病率乎均為158．46％。本病一年四季均可發(fā)生，以冬春二季尤為常見。因冬春二季氣候變化較大，小兒體質(zhì)嬌弱，衛(wèi)外不固，適應(yīng)能力差，易感受外邪而發(fā)病。有資料顯示不同地區(qū)兒童肺炎發(fā)病呈3種不同類型，北方以每年2—3月份為高峰，亞熱帶地區(qū)以5—7月份為高峰，長江流域季節(jié)性不明顯。由于年齡愈小，肺常不足的生理特點表現(xiàn)越突出，因此，肺炎喘嗽多見于3歲以下嬰幼兒，且年齡愈小，發(fā)病率愈高，也很容易加重及發(fā)生變證。體質(zhì)強健，感邪輕，預(yù)后良好。年齡愈小，體質(zhì)愈弱，感邪愈重，預(yù)后愈劣。
據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計，全世界每年5歲以下兒童約400萬死于肺炎，其中絕大多數(shù)是發(fā)展中國家兒童，有z／3是嬰兒。我國每年約有30萬左右5歲以下兒童死于肺炎。1990年和1991年300個婦幼衛(wèi)生項目縣和27個兒童急性呼吸道感染監(jiān)測縣的基礎(chǔ)調(diào)查表明，肺炎是嬰兒死亡的第1位原因，占全部嬰兒死亡率的23．9％。說明本病是目前嚴(yán)重危害兒童健康的疾病之一．
古代《內(nèi)經(jīng)》中就有了類似肺炎喘嗽發(fā)病及癥狀的描述?！秲?nèi)經(jīng)》中所述“肺風(fēng)”、“肺痹”、“上氣”等病，實際包括了肺炎喘嗽在內(nèi)?！吨T病源候論》闡述的肺閉喘咳的發(fā)病機理與肺炎喘嗽的發(fā)病很近似?！缎盒l(wèi)生總微論方》中描述的癥狀不僅符合肺炎喘嗽的臨床表現(xiàn)，病機也很接近，尤其是指出“鼻青孔燥烈”和“鼻干無涕”是肺絕的表現(xiàn)，也是小兒重癥肺炎的表現(xiàn)之一?！督饏T要略》所創(chuàng)制的麻杏石甘湯現(xiàn)在仍是治療肺炎喘嗽的有效方劑之一。至明代，對本病的論述更趨全面，也更為明確。隨著溫?zé)釋W(xué)派的崛起，對本病的認(rèn)識又更進一步，并對各個年齡不同階段的肺炎喘嗽均有描述。在唐宋以前對小兒肺炎喘嗽大多以“喘鳴”、“肺脹”命名，金元時期朱丹溪及明代周震提到了“肺家炎”。肺炎喘嗽這一病名是清代謝玉瓊在《麻科活人全書．氣促發(fā)喘鼻煽胸高第五十一》中提出的，所描述的是麻疹期中出現(xiàn)肺閉喘嗽癥狀即是麻疹合并肺炎。肺炎喘嗽也就成為肺炎的中醫(yī)命名。 ．
現(xiàn)代對小兒肺炎的研究范圍廣泛。病原診斷近10余年來有了不小的進展．病毒學(xué)除常規(guī)技術(shù)外，還開展了快速診斷，間接免疫熒光、酶聯(lián)免疫吸附、免疫酶標(biāo)抗體法、棘根過氧化物酶抗棘根過氧化物酶法、堿性磷酸酶抗堿性磷酸酶法、酶聯(lián)免疫吸附捕捉法測定特異性lgM抗體等。細(xì)菌診斷近年來也開始探索快速診斷方法，如反向被動血凝試驗、膠乳凝集試驗等。初步了解肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌可能是我國小兒肺炎的主要細(xì)菌病原。隨著病原學(xué)的進展，對于不同病原所致肺炎的辨證論治規(guī)律的研究也日益增多，使間質(zhì)性肺炎、呼吸道合胞病毒肺炎、支原體肺炎、流行性喘憋性肺炎等的辨證論治與辨病論治相結(jié)合的研究，中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療各型肺炎的研究也進一步深入。并已證明，許多中藥單味及復(fù)方制劑在體外均能改善免疫功能，有些藥物具有雙向免疫調(diào)節(jié)作用，可逆轉(zhuǎn)T細(xì)胞亞群比例失調(diào)，促進自然殺傷細(xì)胞功能，抑制組胺等炎性介質(zhì)的釋放，降低氣道反應(yīng)性，在臨床上治療肺炎已取得顯著效果。在實驗方面，建立了肺炎動物模型，明確了中藥治療風(fēng)溫肺熱證(包括急性肺炎等)的臨床研究指導(dǎo)原則，并提出了主要藥效學(xué)研究要求，使中藥治療肺炎從祛邪作用、清熱作用、宣肺作用、化痰作用、抗炎作用等方面按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進行療效評價，為臨床治療肺炎的新藥具備療效高、毒性低、質(zhì)量穩(wěn)定、藥源充足、應(yīng)用方便、便于保存等特點提供了基礎(chǔ)。
(病因病理) ．
一、病因
引起肺炎喘嗽的病因主要有外因和內(nèi)因兩大類。
l。外因 引起肺炎喘嗽的外邪主要為風(fēng)邪．小兒寒溫失調(diào)，風(fēng)邪外襲而為病，由于四時氣候變化不同，風(fēng)邪多夾熱或夾寒為患，其中以風(fēng)熱為最常見。
現(xiàn)代研究表明，小兒肺炎的病原體主要為細(xì)菌和病毒，絕大部分由于上呼吸道感染而引起。
2。內(nèi)因 又分為先天不足和后天失養(yǎng)。小兒生理特點表現(xiàn)為臟腑柔弱，氣血未充，肺臟嬌嫩，衛(wèi)外不固．如先天稟賦不足，或后天喂養(yǎng)失宜，久病不愈，病后失調(diào)，則致正氣虛弱，衛(wèi)外不固，腠理不密，而易為外邪所中。
現(xiàn)代研究證實，年齡愈小，肺炎發(fā)病率愈高。許多慢性疾病如佝僂病、營養(yǎng)不良、先天性心臟病、先天愚型、貧血等易并發(fā)本病，且易嚴(yán)重化。
二、病理
1．病變臟腑重在肺，累及心、肝、脾 小兒肺炎喘嗽的病變主要在肺，肺為嬌臟，性喜清肅，外合皮毛，開竅于鼻，小兒時期肺常不足，感受風(fēng)邪，首先侵犯肺衛(wèi)?；驈钠っ?，或從口鼻而入，致肺氣不宣，清肅之令不行，而出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等癥。本病初起或見風(fēng)寒閉肺，或風(fēng)熱閉肺，均以外邪侵襲，肺氣郁閉為主要病機。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為由于肺臟直接與外界相通且為血液循環(huán)所必經(jīng)的重要器官，因而最易受各種致病因素的侵襲而發(fā)病。
本病病位雖然主要在肺，但肺病可及其它臟腑。肺主治節(jié)，肺氣郁閉，氣滯血瘀，心血運行不暢，可致心失所養(yǎng)，心氣不足，心陽不振。血瘀及肺閉相互影響，導(dǎo)致心陽虛衰的演變。亦有因邪熱熾盛化火，內(nèi)陷厥陰心肝，出現(xiàn)高熱動風(fēng)的證候?，F(xiàn)代研究通過觀察肺炎患兒的甲皺微循環(huán)及凝血功能，證實了在肺炎發(fā)病中存在血瘀。肺主氣，宜肅降，肝藏血，喜升發(fā)。肺氣閉阻，肝失疏泄條達(dá)，氣滯血瘀，可見肝臟迅即增大等癥。另外，脾胃之升清降濁有賴肺氣之清肅，脾的運化功能也有賴于肺的宣降和通調(diào)水道。肺病及母。脾失健運，可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、腹脹等證候。水濕不行，聚而為痰，進而影響肺的宣降，加重咳喘痰多的癥狀。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，低氧血癥和病原體毒素均可使胃腸功能紊亂，甚或發(fā)生中毒性腸麻痹。
2．病理因素為痰阻 邪氣閉阻于肺，水道通調(diào)失職，水液輸化無權(quán)，留滯肺絡(luò)，凝聚為痰，或溫?zé)嶂?，灼傷肺津，煉液成痰，痰熱交阻于氣道，壅盛于肺，以致出現(xiàn)咳喘加劇，喉間痰鳴，聲如曳鋸諸癥。若小兒素體脾虛濕盛，則以喘促痰鳴為主要特證．并見鼻煽氣促，張口抬肩，甚則兩脅煽動；若痰熱熾盛化火，熏灼肺金，則見高熱稽留不退?？人?，鼻煽氣喘加重。本病病因是感受風(fēng)寒、風(fēng)熱和溫?zé)岵⌒?。在病邪作用下，肺氣失于宣發(fā)肅降，肺津因之熏灼凝聚，形成肺閉痰阻。肺閉是其病理機制，痰熱是其病理產(chǎn)物，二者互為因果，肺閉可加重痰阻，痰阻又進一步加重肺閉，而形成惡性循環(huán)。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為嬰幼兒時期其氣管、支氣管腔狹窄，粘液分泌少，纖毛運動差，肺彈力組織發(fā)育差，血管豐富，易于充血，間質(zhì)發(fā)育旺盛，肺泡數(shù)少，肺含氣量少，易為粘液所阻塞，因而小兒易患肺炎。肺部炎癥時可使支氣管腔變得更狹窄，甚至堵塞，而進一步加重通氣和氣體交換障礙，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留。
3．病機屬性分寒熱 小兒衛(wèi)外不固，易感外邪．外感時邪，以風(fēng)熱居多，亦有風(fēng)寒之證。風(fēng)熱或風(fēng)寒外犯束肺，肺氣閉塞，失于宣降，則氣逆而咳喘。又因小兒津液不足，隨著用藥偏溫和病邪的深入，其寒邪又易于化熱。肺熱壅盛者，或兼陽明腑實，胃熱上熏者，均致痰熱相結(jié)，宣肅失司，咳喘加劇。若邪熱內(nèi)蘊，復(fù)感風(fēng)寒，寒邪束肺，形成外寒內(nèi)熱，所謂“寒包火”之證。外邪閉肺，痰熱阻肺，痰為有形之邪，痰阻氣機，礙于血運則瘀，血因熱瘀，以致瘀熱互結(jié)。
4．病情演變重虛實 本病的發(fā)生、發(fā)展是由實轉(zhuǎn)虛的過程。其病情的演變主要取決于感受病邪與機體正氣之間的相互抗?fàn)幖半p方力量的消長變化。由于小兒臟腑柔弱，疾病傳變迅速，病理變化易虛易實。病之初期邪犯肺衛(wèi)及中期邪熱亢盛階段，邪氣實而正氣尚不甚虛，正邪交爭，因而出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣急、鼻煽等癥。如能得到合理治療，正勝邪卻，則疾病漸趨好轉(zhuǎn)。如邪勢過甚，正不敵邪，則病情進一步發(fā)展，由肺累及其它臟腑，而形成臨床上所見的各種變證。如邪氣鴟張，肺氣衰敗，則可見氣絕之危象。如氣陰耗傷，易造成余邪留戀，使病情遷延不愈。年齡愈小，疾病的變化愈迅速，虛實轉(zhuǎn)變愈明顯?，F(xiàn)代研究認(rèn)為肺部感染后可致局部器官發(fā)生過度免疫反應(yīng)，產(chǎn)生毒性介質(zhì)、氧化劑等，使細(xì)胞中毒、損傷、死亡，從而導(dǎo)致器官功能衰竭。有資料表明，肺炎患兒年齡愈小，多器官衰竭的機率愈高。
[診斷與鑒別診斷]
一、診斷要點
按國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》內(nèi)兒科肺炎喘嗽的診斷依據(jù)：
1。起病較急，有發(fā)熱、咳嗽、氣促、鼻煽、痰鳴等癥?；蛴休p度發(fā)紺。
2．病情嚴(yán)重時，喘促不安，煩躁不寧，面色灰白，發(fā)紺加重，或高熱持續(xù)不退．
3．稟賦不足患兒，常病程遷延。新生兒患本病時，可出現(xiàn)不乳、口吐白沫、精神萎靡等不典型臨床癥狀。
4．肺部聽診 肺部有中、細(xì)濕羅音，常伴干性羅音，或管狀呼吸音。
5．血象 大多數(shù)白細(xì)胞總數(shù)增高，分類中性粒細(xì)胞增多。若因病毒感染引起者，白細(xì)胞計數(shù)可減少、稍增或正常。
6。X線透視或攝片檢查 肺部顯示紋理增多、紊亂，透亮度降低，或見小片狀、斑點狀模糊陰影，也可呈不均勻大片陰影。
二、鑒別診斷
1．喘息性支氣管炎 多發(fā)生于1—3歲小兒，有發(fā)熱、咳喘．是一種伴有喘息癥狀的支氣管炎。肺部有哮鳴音，也可有濕羅音，但缺氧癥狀不明顯，喘息隨感染的控制而愈。可反復(fù)發(fā)作，但隨年齡增長，發(fā)病次數(shù)減少。
2。哮喘 有反復(fù)發(fā)作史，家族中常有同樣病人，常與某種過敏因素有關(guān)。兒童哮喘多因感染引發(fā)，故常伴發(fā)熱、咳嗽等呼吸道感染癥狀，肺部以哮鳴音為主，呼氣延長．；末梢血可有嗜酸細(xì)胞增多。
3．幾種不同病原體所致支氣管肺炎的特點
(1)金黃色葡萄球菌性肺炎 起病急，病情重，發(fā)展快，合并癥多，死亡率高。臨床多以發(fā)熱、咳嗽等上呼吸道感染為首發(fā)癥狀，繼之迅速發(fā)生吸呼困難，口唇青紫。由于細(xì)菌分泌的毒素對肺組織的破壞，造成肺大泡和肺膿瘍，接近胸膜處的病灶破裂形成膿胸、膿氣胸，這些合并癥加重丁呼吸困難，甚至發(fā)生呼吸衰竭。另外循環(huán)衰竭癥狀突出。
(2)支原體肺炎 好發(fā)年齡為5一18歲，咳嗽癥狀突出而持久，肺部體征少而X線改變出現(xiàn)早且嚴(yán)重。常在小學(xué)、幼兒園等處引起小流行，流行傳播緩慢，可達(dá)數(shù)月之久。血白細(xì)胞數(shù)正常或稍增，血清冷凝集滴度>l：32(陽性率50％一70％)，青霉素治療無效。確診需靠病原分離、血清特異抗體測定等。早期診斷法有ELISA法、單克隆抗體檢測肺炎支原體抗體及聚合酶聯(lián)反應(yīng)檢測DNA。
(3)呼吸道合胞病毒肺炎 又稱流行性喘憋性肺炎。多數(shù)急驟發(fā)病，不同程度的喘憋及發(fā)作性喘憋加重為本病的特征?；純河锌人员巧?、呼吸急促等。發(fā)作性喘憋加重時，明顯煩躁不安，心率、呼吸更為加速，口唇及指趾發(fā)紺，三凹征明顯。肺部叩診呈過清音，聽診有喘鳴音，多數(shù)有中、小羅音，2／3有發(fā)熱。血白細(xì)胞總數(shù)及分類一般無異常，X線檢查見紋理增粗或點片狀陰影，雙份血清恢復(fù)期抗體有4倍以上增高，咽拭子和鼻咽部脫落細(xì)胞病毒分離、免疫熒光檢查，均可獲陽性結(jié)果。
(辨證論治]
一、證候辨別
1．辨表證里證 本病初起時與感冒相似，均為表證。但肺炎表證時間短暫，很快入里化熱，主要特點為咳嗽、氣喘、鼻翼煽動。
2．辨風(fēng)寒風(fēng)熱 本病為感受風(fēng)邪所致，初起應(yīng)分清是風(fēng)熱還是風(fēng)寒。感受風(fēng)寒，則表現(xiàn)為惡寒無汗，咳聲不揚，痰多清稀。舌不紅，苔多白，脈浮而緊。感受風(fēng)熱者，則表現(xiàn)為發(fā)熱重?？嚷曧懥?，痰粘稠或為黃痰，舌邊尖紅，苔多薄白或薄黃，脈多浮數(shù)。
3．辨痰重?zé)嶂?痰熱壅肺時，應(yīng)辨清熱重、痰重。熱重者高熱稽留不退，面赤唇紅，煩渴引飲，煩躁不安，干咳少痰，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅起刺，苔黃燥，脈洪大。痰重者，咳嗽劇烈，氣促鼻煽，喉中痰鳴，甚則痰聲漉漉，胸高氣急．舌紅苔厚膩或黃膩，脈滑數(shù)。
4．辨輕證重證 肺炎輕證表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣急，如兼見鼻翼煽動、高熱稽留不退、顏面青紫等，則為重證之候．如果病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)面色蒼白，神志不清，四肢不溫，精神萎靡，或呼吸不整，甚則痙厥抽搐等，則為變證、危證。
二、治療原則
本病的基本治則，是宣肺平喘，清熱化痰。初起時，風(fēng)邪閉肺，治在辛散外邪，宣肺開閉，此期應(yīng)注意分清風(fēng)寒風(fēng)熱之不同，而分別選用辛溫或辛涼之品。中期痰熱壅肺，肺閉瘀阻，須察清痰熱輕重及痰熱、瘀熱，重在清熱解毒，滌痰開肺，或合以活血化瘀。病久氣陰耗傷，注意扶正祛邪，并注重調(diào)養(yǎng)，以促正氣之恢復(fù)。痰多者重在滌痰；喘甚者應(yīng)予平喘；肺熱顯著者，則宜清泄肺熱；如出現(xiàn)變證，當(dāng)隨癥治之。
在用藥方面要注意：①因本病易于化熱，故在風(fēng)寒襲肺初期，發(fā)表藥中宜適量加入一二味清熱藥。②通腑藥宜早用，肺與大腸相表里，腑通臟安，但對于脾胃素虛者應(yīng)用時宜謹(jǐn)慎。⑧注意夾有濕邪，大劑量應(yīng)用清熱藥時應(yīng)注意顧護脾胃。④病后藥宜甘涼，避免用滋膩之品。
三、分證論治 使用方法：先對癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進入方劑數(shù)據(jù)庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進入中藥數(shù)據(jù)庫 根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對所選的藥方進行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評定”判斷所用的藥方的療效。
(一)常證
l，風(fēng)寒閉肺
證候表現(xiàn) 惡寒發(fā)熱，無汗不渴，咳嗽氣急，痰稀色白，色質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮緊。
辨證要點 此證多見于本病的早期，或嚴(yán)寒季節(jié)，年長兒常自訴惡寒體痛。同時需注意到風(fēng)寒之邪易于化熱，臨證時要注意化熱的程度。對本病初起時出現(xiàn)的寒戰(zhàn)應(yīng)具體分析，不能一概歸屬于風(fēng)寒證。屬風(fēng)寒者，惡寒重?zé)o汗，并伴有其它風(fēng)寒表證。若是溫?zé)岵⌒盀榛?，寒?zhàn)同時見體溫急速上升。
治法主方 辛溫開肺，化痰止咳。三拗湯合蔥鼓湯加減。
方藥運用 常用藥：麻黃、杏仁、防風(fēng)、桔梗、僵蠶、蔥白、豆鼓、甘草等。由于本證易于化熱，或多兼有熱象，故常在上方中加入一二味辛涼解表藥或清熱解毒藥，如銀花、連翹等?？人蕴刀嗉诱阖惸?、半夏；納呆作嘔加陳皮、生姜；喉間痰鳴，胸腹?jié)M悶，加海浮石、蘇子、瓜蔞、厚樸等；表寒重加荊芥、紫蘇；如兼有熱象，可加石膏。
本證還可選用華蓋散。
如夾有寒飲，喘咳氣促，胸悶痰鳴，痰如白沫者，以小青龍湯主之。
如寒邪外束，內(nèi)已化熱，畏寒肢冷，發(fā)熱無汗，煩躁，口渴便秘，咳痰稠粘，以大青龍湯加減治療。
2。風(fēng)熱犯肺
證候表現(xiàn) 發(fā)熱惡風(fēng)，微有汗出，口渴欲飲，咳嗽，痰稠色黃，呼吸急促，咽紅，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。
辨證要點 本證可因感受風(fēng)熱之邪而發(fā)熱，也可由風(fēng)寒之證轉(zhuǎn)化而來。臨床表現(xiàn)有輕重之別，輕證以表證為主，發(fā)熱較重；重證為氣分熱甚。有一部分抵抗力很弱的患兒，如重癥營養(yǎng)不良、佝僂病等病程中合并肺炎，病情重篤，體溫反而低于正常，應(yīng)引起警惕。另外，要注意觀察咽部的情況，如果咽紅，一般按熱證辨證治療。
治法主方 辛涼宣肺，清熱化痰。銀翹散合麻杏石甘湯加減。
方藥運用 常用藥：麻黃、杏仁、生石膏(先煎)、銀花、連翹、薄荷(后下)、桔梗、牛蒡子、甘草等。身熱較甚而咳喘不劇者，銀翹散主之；熱邪偏重，伴有頻咳，氣促或痰多者，以麻杏石甘湯為主。若壯熱煩渴，倍用石膏。加知母；喘息痰鳴者加葶藶子、浙貝母;咽喉紅腫疼痛，加射干、蟬蛻；津傷口渴加天花粉；發(fā)熱高加黃芩、大青葉、柴胡。 ．
葉天士云“上焦藥味宜以輕”，輕可去實，桑葉、薄荷、桔梗、牛蒡子、前胡、連翹等氣味輕薄，清靈活潑，皆為宣肺透邪之佳品。發(fā)熱無汗者用生麻黃，有汗而咳喘者用炙麻黃。．
根據(jù)感染的病原不同，臨床可以有選擇性地用藥。如金黃色葡萄球菌感染，可選擇銀花、連翹、黃連、黃柏、鮮桑葉、金蕎麥÷蒲公英等；肺炎雙球菌感染，可選用黃芩、防風(fēng)、麻黃、蒼耳子等；大腸桿菌感染，可選擇麻黃、香薷、薄荷、羌活等；銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁，對變形桿菌有抑制作用，麻黃、丹皮、魚腥草、黃芩、黃連、貫眾、茵陳、紫草等藥物對流感病毒敏感；薄荷、野菊花等對單純皰疹病毒有抑制作用。
3。痰熱壅肺
證候表現(xiàn) 壯熱煩躁，喉間痰鳴，痰稠色黃，氣促喘憋，鼻翼煽動，或口唇青紫，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈浮數(shù)。
辨證要點 本證見于肺炎極期，常為重型肺炎，可為金黃色葡萄球菌肺炎，肺炎并發(fā)敗血癥，或中毒性腦病等。外邪郁閉于肺，痰熱交阻，以壯熱喘促痰鳴為主要特征。在辨證時要注意辨別痰熱輕重及痰熱的轉(zhuǎn)化，另外，年長兒可觀察到痰的顏色和性狀，小兒咯痰的顏色與感染的病原體和肺炎類型有關(guān)。由肺炎雙球菌引起的支氣管肺炎、腺病毒肺炎、合胞病毒肺炎為灰白色粘痰，金黃色葡萄球菌肺炎多咯黃色膿痰，個別病例痰內(nèi)有血絲。在一般情況下，小兒肺炎痰的多少標(biāo)志著肺部炎癥的輕重和波及范圍的大小。肺炎越重，范圍越廣．肺部炎癥分泌物就越多，患兒的咳嗽也就越重，少數(shù)小兒肺炎病情兇險，來勢急暴，迅速出現(xiàn)胸高氣急，擷肚抬肩，痰壅如潮，面唇指甲青紫，悶亂煩躁，便秘溲赤，苔黃厚膩呈焦黑，脈象滑數(shù)，甚至發(fā)生驚厥，此即古代醫(yī)家所說“馬脾風(fēng)”重證，此證尤須重視，辨別痰重抑或熱重。
治法主方 清熱宣肺，滌痰定喘．五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。
方藥運用 常用藥：麻黃、杏仁、生石膏、葶藶子、蘇子、黃芩、虎杖、前胡、細(xì)茶、甘草。痰重者加服猴棗散；熱重大便不通加生大黃，或礞石滾痰丸包煎；痰稠便干者加竹瀝、枳實；痰多者加天竺黃、制膽南星；喘劇重用麻黃；大便熱利者，加葛根黃芩黃連湯；高熱驚惕加紫雪丹；喘甚便秘痰涌而病情較急者，牛黃奪命散滌痰通下，上病下?。蛔辖C嚴(yán)重，加紫丹參、當(dāng)歸、赤芍；熱入營分，斑疹出血加清營湯。藥理研究證實清熱解毒藥與活血藥配伍使用較兩類藥單獨使用更有利于解毒、消炎和炎癥的恢復(fù)。本證易于邪毒內(nèi)閉而內(nèi)陷厥陰或心陽虛衰，正氣虛脫，臨證時應(yīng)注意觀察病情變化，出現(xiàn)變證及早處理。
4。陰虛肺熱
證候表現(xiàn) 病程延長，低熱出汗，面色潮紅，干咳無痰，舌質(zhì)紅而干，苔光剝，脈細(xì)數(shù)。
辨證要點 患兒已無急性癥狀，但咳嗽未愈，干咳無痰，微熱煩躁，口干唇赤，舌紅少苔，形神萎頓，二便短少，部分患兒咳甚或活動劇烈則喘，肺部羅音未吸收，此緣熱傷津液，氣陰兩虛，故病程遷延。
治法主方 養(yǎng)陰清肺，潤肺止咳。沙參麥冬湯加減。
方藥運用 常用藥：沙參、麥冬、玉竹、桑葉、炙款冬花、天花粉、生扁豆、甘草等。反復(fù)低熱者加青蒿、知母、黃芩或青蒿鱉甲湯；咳甚者加瀉白散；干咳不止加五味子、訶子；盜汗加地骨皮、煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥。
5．肺脾氣虛
證候表現(xiàn) 病程遷延，低熱起伏，氣短多汗，咳嗽無力，納差，便溏，面色淡白，神疲乏力，四肢欠溫，舌質(zhì)偏淡，苔薄白，脈細(xì)無力。
辨證要點 本證多見于肺炎恢復(fù)期．此類患兒素體脾虛，或已成疳病，或患先天性心臟病、佝僂病、貧血。在感染肺炎后，肺部病灶不易吸收，或者炎癥反復(fù)加重。臨證見神疲乏力、咳嗽無力、痰多稀薄、納差便溏等。炎癥不愈，且易罹患外感。久延不愈者。則終成慢性肺炎．
治法主方 健脾益氣，肅肺化痰。人參五味子湯加減。
方藥運用 常用藥：人參(或黨參、太子參)、五味子、茯苓、白術(shù)、百部、橘紅、麥冬、甘草。虛汗多，動則汗出者加黃芪、煅龍骨、煅牡蠣，或用桂枝加龍骨牡蠣湯；咳嗽較甚者加百部、紫菀、炙款冬花；痰多者加天竺黃、陳膽星或二陳湯；納谷不香加神曲、谷芽、麥芽；大便不實者加懷山藥、炒扁豆。
偏于脾虛者還可選用六君子湯。
部分遷延性肺炎有血瘀征象，應(yīng)配合活血化瘀．可在健脾益氣基礎(chǔ)上加入紫丹參、莪術(shù)等活血化瘀藥，有助提高療效。
肺部羅音久不吸收者，可配合活血油膏外敷。其組成為肉桂12g，丁香18g，川烏、草烏、乳香、沒藥各15g，紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、透骨草各30g，制成10％油膏，涂在紗布上敷背部，2日換1次。
(二)變證
1．心陽虛衰
證候表現(xiàn) 突然面色蒼白，紫紺，呼吸困難加劇，汗出不溫，四肢厥冷，神萎淡漠或虛煩不寧，右肋下出現(xiàn)癥塊，舌淡紫，苔薄白，脈微弱虛數(shù)。 、
辨證要點 本證患者多屬體質(zhì)素弱或感邪較重，氣耗損過甚，使病情急劇惡化，逐漸發(fā)展而成。本證以突然出現(xiàn)面色蒼白，紫紺，呼吸困難加劇，右肋下出現(xiàn)癥塊以及脈微弱虛數(shù)為主證。
治法主方 益氣固脫，回陽救逆。參附湯合四逆湯加味。
方藥運用 常用藥：人參、附子、干姜、炙甘草、五味子、龍骨、牡蠣、磁石。面色唇舌青紫，右脅肋下癥塊明顯者，加當(dāng)歸、紅花、丹參活血化瘀；呼吸不整或嘆息樣呼吸者，加山萸肉、炙麻黃、熟地黃或麝香0．06g沖服，并同時嗅鼻；也可隔姜灸人中、百會、神闕、氣海等穴位，還可用參附青注射液加入葡萄糖液中靜滴，1日2—3次，必要時應(yīng)配合西藥治療。
2．內(nèi)陷厥陰
證候表現(xiàn) 壯熱神昏，煩躁譫語，四肢抽搐，口噤項強，兩目上視，咳嗽氣促，痰聲漉漉，舌質(zhì)紅絳，指紋青紫，可達(dá)命關(guān)，或透關(guān)射甲，脈弦數(shù)。
辨證要點 本證系肺炎并發(fā)中毒性腦病，患兒痰熱壅盛，高熱氣促，驚厥之間有明顯嗜睡和中毒癥狀或持續(xù)昏迷，或為強直性痙攣、偏癱等，則可能為本病。需與高熱驚厥之一般僅發(fā)作1次，或低鈣抽搐之血鈣顯著降低鑒別。
治法主方 清心開竅，平肝熄風(fēng)。羚角鉤藤湯兌服紫雪丹。
方藥運用 常用藥：羚羊角粉(沖服)、生地、白芍、鉤藤、菊花、川I貝母、鮮竹茹、知母、生石膏(先煎)、甘草等。便秘者加大黃l熱閉重者加安宮牛黃丸或局方至寶丹；抽搐者加石決明，痰多加天竺黃、竹瀝。治療本證還可將清開靈注射液或肺寶注射液加入葡萄糖液中靜滴，并可配合針灸以迅速止抽。
本證還可選用三黃石膏湯合牛黃清心丸治療．
(急癥處理]
一、心力衰竭
臨床表現(xiàn)
1．吸呼氣促，或呼吸困難，紫紺突然加重，安靜時嬰iN~60次／分，幼兒>50次／分，兒童>40次／分。
2。心動過速(嬰幼兒>180次／分，幼JL>160次／分，兒童>140次／分)不能用發(fā)熱或缺氧解釋者。
3．突然煩躁不安，哺喂困難，多汗，面色蒼白、發(fā)灰，不能以原有疾病解釋者。
4．浮腫，尿少．除外營養(yǎng)不良、腎炎、維生素B，缺乏等所致。
5．嗆咳，青紫，陳發(fā)性呼吸困難。
6．心音明顯低鈍或奔馬律。
7．肝臟進行性增大，超過肋下2cm以上．
治療方法
1．中醫(yī)治法 辨證論治方法見本條內(nèi)“心陽虛衰”證候治法。
2．西醫(yī)治法 除給氧、祛痰、止咳、鎮(zhèn)靜等一般處理外，應(yīng)盡早給予快速洋地黃制劑，血管活性物質(zhì)等。①洋地黃制劑：毒毛旋花子甙K：飽和量為0．007mg／kg bw加入10％葡萄糖液lO~20ml中，10分鐘內(nèi)緩慢靜注，或加入莫菲管內(nèi)慢滴，必要時6"--12小時后叮重復(fù)使用。毛花甙丙飽和量為0．03—0．04mg／kg bw，首次給飽和量的1／2，余量分2次，每隔4—6小時給藥1次，可肌注或加入葡萄糖溶液lO~20ml中緩慢靜注。以上2種藥物任選一種，一般心衰經(jīng)用洋地黃制劑及其它綜合療法，1—2日多能糾正，多不需要維持量。②血管活性物質(zhì)常用者有東莨菪堿，用量為每次0．01—0．03mg／kg bw，酚妥拉明每次0．5一lmg／kg bw，最大量不超過每次10mg，加入莫菲管內(nèi)靜脈滴注，根據(jù)病情可每2—6小時給藥1次，合并中毒性腦病者可同時注射甘露醇每次1—1.5g／kg bw，根據(jù)病情需要，可1 日注射4次，亦可用地塞米松2~5mg／日及利尿劑如速尿每次1—2mg／kg bw，肌注或靜注。
二、急性呼吸衰竭
臨床表現(xiàn)
1．輕癥呼吸衰竭 呼吸困難，三凹征明顯，呼吸加快，偶有呼吸節(jié)律改變，口唇發(fā)紺，輕度煩躁或精神萎靡。
中癥呼吸衰竭 呼吸困難，三凹征加重，呼吸淺快，節(jié)律不整，偶有呼吸暫停?？诖桨l(fā)紺明顯(有時呈櫻紅色)嗜睡或躁動，對針刺反應(yīng)遲鈍。
重癥呼吸衰竭 呼吸困難，三凹征明顯或反而不明顯，呼吸由淺快轉(zhuǎn)為淺慢．節(jié)律紊亂，常出現(xiàn)下頜呼吸或呼吸暫停，呼吸音減低?？诖桨l(fā)紺加重，四肢末端發(fā)紺，發(fā)涼?；杷蚧杳?，甚至驚厥。此時可能出現(xiàn)腦水腫、腦疝表現(xiàn)(如球結(jié)膜水腫，視神經(jīng)乳頭水腫，瞳孔及肌張力改變等)。
2．血氣指標(biāo) I型呼吸衰竭(輕癥呼吸衰竭)、非高原地區(qū)吸空氣時，PaO：≤6．67kPa(50mmHg)；Ⅱ型呼吸衰竭；PaOz≤6。67kPa及PaCOz≥6。67kPa。中癥：PaCOz為6．67—9。20kPa(50—69mmHg)。重癥：PaCOz≥9．33kPa(70mmHg)。
治療方法
1．中醫(yī)治法 呼吸衰竭早期，痰熱阻肺可配合竹瀝水20~40ml或牛黃0．5—2．5g沖服，晚期可配合獨參湯鼻飼。
2．西醫(yī)治法 積極治療原發(fā)病，保持呼吸道通暢，清除分泌物。用必嗽平、痰易凈等藥物化痰液及排痰，并應(yīng)及時吸痰，超聲霧化吸入，每次15—20分鐘，每日3次；及時正確給氧，每分鐘用氧3—5L，氧化口罩給氧；如已有心力衰竭，應(yīng)及時治療；如已有代謝性酸中毒，則可用適量碳酸氫鈉；呼吸興奮劑也應(yīng)應(yīng)用，尼可剎米和山梗茶堿交替肌內(nèi)注射或靜脈推入，必要時應(yīng)用呼吸機。
三、急性中毒性腦病
臨床表現(xiàn)
在急性感染的病程中。突然出現(xiàn)高熱、頭痛、嘔吐、煩躁不安、譫妄、驚厥及昏迷等癥狀，腦脊液壓力明顯增高但不伴其它變化。
治療方法
1。中醫(yī)治法 辨證論治方法見本條內(nèi)“內(nèi)陷厥陰”證候治法。
2。西醫(yī)治法 積極治療原發(fā)??；對高熱、驚厥、脫水、缺氧及血生化改變，以及呼吸衰竭進行適當(dāng)處理；對昏迷病人應(yīng)吸出痰液，保持呼吸道通暢；及時供氧并持續(xù)較長時期，促使腦水腫消退；及早應(yīng)用654—2以控制微血管痙攣；必要時進行氣管切開和人工呼吸。對腦癥狀采取對癥治療，常用急救藥如下：①抗驚厥藥，如肌注大量的苯巴比妥鈉(每次10mg／kg bw)、安定(0．3—0。5mg／kg bw)等。②抗高熱藥，如肌注安乃近、靜注冬眠靈、口服阿司匹林等。同時可物理降溫。⑧抗腦水腫藥，20％甘露醇每次0.5一lg／kg bw，靜注，一般6—8小時1次，重癥患者可合并使用利尿劑，如速尿，每次0.5一lmg／kg bw，用20ral的液體稀釋后靜注。④腎上腺皮質(zhì)激素，如氫化可的松、地塞米松、強的松．⑧抗氧化劑，如維生素E維生素C及葉酸等。⑥恢復(fù)腦細(xì)胞及腦功能廂腦活素。
{其它療法}
一、中藥成藥
1．通宣理肺丸 用于風(fēng)寒襲肺證。
2．桑菊銀翹散 用于風(fēng)熱犯肺證。
3．止咳青果丸 用于痰熱壅肺證。
4．．炎熱清膠囊 用于痰熱壅盛證。
5。參麥止咳糖漿 用于陰虛肺熱證。
6．牛黃醒瞄片 用于肺炎合并中毒性腦病。
二、藥物外治
1。桑葉、知母各15g，杏仁、前胡、白前各log，桔梗6g，甘草3g,金銀花、魚腥草各20g。煎煮，澄清。1日分．3次霧化吸入，用于支氣管肺炎。 、
2．天花粉、黃柏、乳香、沒藥、樟腦、大黃、生天南星、白芷各等份。上藥研為細(xì)末，以溫食醋調(diào)和成膏狀，置于紗布上，貼于胸部左右中府、屋翳穴，1日工一2次。主治支氣管肺炎。
三、食療方藥
1．瓜蔞茶 選用全瓜蔞30個，洗凈。蒸熟壓扁曬干，切絲，煎水，代茶飲。輔治肺熱咳嗽。
2．川貝杏仁飲 川貝母6g，杏仁38，冰糖或蜂蜜少許。洗凈的川貝、杏仁同置鍋內(nèi)加水煮沸后，放入冰糖或蜂蜜，轉(zhuǎn)用文火煮30分鐘。每日臨睡前服5~10ml。輔治小兒肺炎痰鳴等癥。
四、針灸療法
1．．體針．主穴。尺澤、孔最、列缺、合谷，肺俞、足三里。配穴。邪客肺衛(wèi)，加風(fēng)門、大椎、風(fēng)池，‘痰熱壅肺，加少商、豐隆、曲池、中脘，肺灼陰傷，加太溪、膏盲俞，陽氣虛脫，加氣海、關(guān)元、百會．一般施以捻轉(zhuǎn)瀉法或透天涼手法，足三里施以捻轉(zhuǎn)補法，氣海、關(guān)元、百會可配合灸法，每日1次。
2。拔罐 取穴：風(fēng)門、肺俞、膏肓俞或在肺部有濕性羅音處，閃火法操作。每日或隔日1次。
五、推拿療法
風(fēng)寒閉肺 清肺經(jīng)、大腸經(jīng)，清天河水，揉二扇門，按天突、風(fēng)池、肺俞，擦胸背。
風(fēng)熱閉肺 清肺經(jīng)、大腸經(jīng)，清天河水，退六腑，清心經(jīng)、脾經(jīng)，推涌泉。推脊．
痰熱壅肺 清肺經(jīng)，清天河水，退六腑，揉天突，分推膻中，直推膻中，揉乳旁、乳根，揉肺俞，分推肩胛骨，推脊，推涌泉。
正虛邪戀 補脾經(jīng)、肺經(jīng)，推三關(guān)，按揉精寧，摩中脘,按揉足三里，推涌泉，揉心俞、肺俞。
正虛邪陷 清天河水，退六腑，補心經(jīng)、肺經(jīng)，掐小天心、人中、十宣、精寧、水底撈月。
六、西醫(yī)療法
1?？股丿煼?對細(xì)菌性肺炎選用敏感抗生素，及時足量、聯(lián)合應(yīng)用及靜脈給藥。對病毒性肺炎一般不主張使用抗生素?？股氐倪x擇可參考痰、穿刺液、聲門下吸取物培養(yǎng)結(jié)果及藥物敏感試驗。一般先選用青霉素，重癥或無效時選用氨芐青霉素、氯霉素、第二代或第三代頭孢菌素。
2．對癥療法
(1)高熱者可用物理降溫或藥物降溫。
(2)咳嗽者用止咳祛痰劑，氣喘重者可用異丙嗪或氨茶堿。
(3)有缺氧癥狀者吸氧。
(4)腹脹者可用生理鹽水灌腸，肛管排氣，無效者肌注新斯的明，每次0.03—
0．04mg／kg bw。
(5)激素療法 危重患兒中毒癥狀明顯，特別是中毒性腦病或喘憋較重者，可用氫化考的松，每El 4~8mg／kg bw，靜滴，一般用3--5天，病情改善后停藥。
(6)亞冬眠療法 對細(xì)支氣管痙攣嚴(yán)重，煩躁不安，高熱不退者，可用亞冬眠療法。氯丙嗪及異丙嗪各每次lmg／kg bw，肌注，每6小時1次。
(7)并有膿胸、膿氣胸者應(yīng)及時處理，包括胸腔抽氣、抽膿、閉式引流等。
(8)重癥肺炎合并呼吸衰竭、心力衰竭及腦水腫的治療，見“急癥治療”。
(9)液體療法 不能進食者可進行靜脈輸液，總液量以每日60~80ml／kg bw為宜。
有明顯脫水及代謝性酸中毒者，可用l／2—1／3等滲的含鈉液補足累積丟失量，然后用上述液體維持生理需要。必要時輸新鮮血或血漿。
(預(yù)防護理)
一、預(yù)防
1．搞好衛(wèi)生，保持室內(nèi)空氣新鮮，冬春季節(jié)盡量少帶兒童去公共場所。
2．氣候寒暖不調(diào)時，要注意隨時增減衣服，較大兒童多在戶外活動，鍛煉身體，預(yù)防感冒。
3．積極防治五軟、五遲及疳病。
二、護理 ．
1．飲食宜清淡而富有營養(yǎng)，多喂開水，痰多的患兒可用荸薺煮湯代飲料。
2．保持安靜，居室空氣新鮮，勿在室內(nèi)吸煙，注意經(jīng)常調(diào)換體位。
3．保持呼吸道通暢，呼吸急促或困難時，應(yīng)墊高頭部。
4．咳嗽劇烈時可抱起小兒輕拍其背部，咳嗽引起嘔吐時，應(yīng)將患兒側(cè)臥或側(cè)抱，防止嘔吐物吸入氣管。
5．對于重癥肺炎患兒要隨時巡視，注意病情變化。
(文獻(xiàn)選錄)
《幼幼新書．咳嗽諸痰》：“咳嗽氣粗者為何?答日：小兒臟腑虛細(xì)，因食肥膩熱食及諸生冷，致冷熱相增，遂積痰涎結(jié)聚，冷熱攻脾壅閉不通，宿痰粘涎，肺經(jīng)虛熱生于膈上，喉中如鋸，氣喘悶絕，嘔吐不快，面色青黃。大約此疾難逢妙藥，積久不除，變成風(fēng)?。?br> 《普濟方。嬰孩。喘》：“夫喘急者肺心之不安也。巢氏云：肺氣有余即喘咳上氣，若為風(fēng)冷所加，即氣聚于肺，肺脹胸滿氣虛也。肺主氣，氣為陽為衛(wèi)；心主血，血為陰為榮。皆由榮衛(wèi)氣血共度，陰陽虛實不調(diào)，食寒飲冷不避，乳食饑飽不停，內(nèi)則傷于肺，外則傷于皮毛。上不得下降，下不得上升，中不得中消，則令關(guān)膈不通，氣道不利，邪客肺經(jīng)，痰停胃脘，與氣相逆，肺脘壅隘，故喘急鳴息?！?br> 《萬氏家藏育嬰秘訣．喘》：“有小兒胸膈積熱大喘者，此肺脹也，名馬脾風(fēng)，用牛黃奪命散主之?！?br> 《幼科釋謎．咳嗽哮喘》：“咳嗽哮喘，肺藏所招。為虛為實，有本有標(biāo)。析而治之，理無或淆．咳則無痰，其聲必高。嗽則無聲，其痰若膠。聲痰俱有，咳嗽名昭。大抵咳嗽，由傷肺杓．或風(fēng)乘肺。頭痛汗饒．或寒乘肺，肢冷酸痛?；驘岢朔?，面赤熱潮?；蚧鸪朔危橥傺獥l?；蛟锍朔巍Ｃl(fā)如燒。惟嗽之痰，脾濕未消。更詳時令，四序分鑣．秋冬多實，春夏虛勞。更分久暫，莫壓敲敲?！?br> 《東醫(yī)寶鑒．痰涎喘嗽》：“痰乃風(fēng)黃，火靜則伏于脾，火動則壅于肺；痰火交作，則咳嗽喘急，宜瀉白散合導(dǎo)痰湯。脾肺母子也，二臟俱虛，則生頑涎。頑涎者，脾肺所出也，涎則流溢在于咽喉，如水雞之聲，喘嗽煩悶，宜抱龍丸、奪命散。馬脾風(fēng)宜用馬脾風(fēng)散、牛黃奪命散、保命丹。”
(現(xiàn)代研究）
一、藥效學(xué)研究
小兒肺炎的藥效學(xué)研究，按《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，主要通過以下試驗進行。
1．祛邪作用
(1)抗菌試驗 分為動物體內(nèi)實驗性治療和體外抗菌試驗。前者主要選擇肺炎球菌、葡萄球菌等與呼吸道致病有關(guān)細(xì)菌，根據(jù)細(xì)菌的致病力及其易感動物，如小鼠、豚鼠及家兔，腹腔、皮下或肌內(nèi)注射一定量菌液，造成80％一90％的死亡率。在感染前或(和)感染后給予所試藥物，觀察動物的一般行為死亡數(shù)、死亡時間，必要時作病理解剖和細(xì)菌學(xué)檢查，與對照組作比較，并進行統(tǒng)計學(xué)處理。沈永浩等采用SO。刺激法制成鼠慢性支氣管炎模型，通過綠膿桿菌氣溶膠吸入的細(xì)菌氣道粘附實驗，觀察加味玉屏風(fēng)散(黃芪、焦白術(shù)、歸身、防風(fēng)按3：2，2；1)對鼠氣管粘膜細(xì)菌粘附的影響．掃描電鏡下見服藥的慢支模型鼠的氣管粘膜表面病變及粘附的細(xì)菌數(shù)遠(yuǎn)少于不服藥者，氣管組織勻漿粘附細(xì)菌定量培養(yǎng)計數(shù)也相應(yīng)顯著減少．表明加味玉屏風(fēng)散具有對呼吸道粘膜的抗細(xì)菌粘附作用。(1)
李萍等對由山臘梅葉經(jīng)現(xiàn)代工藝加工制做而成的山臘梅感冒茶進行體內(nèi)抑菌試驗。他們將昆明種小鼠120只，均分4組，分別為感冒茶大劑量組(12g／kg bw)，感冒茶小劑量組(6g／kg bw)，青霉素G組(40000U／kg bw)，對照組灌胃等量生理鹽水，每天1次，連續(xù)1周。感冒茶大、小劑量組為灌胃給藥，每天1次，連續(xù)1周，青霉素G組每天肌注青霉素2次，連續(xù)3天．末次給藥后，分別腹腔注射90％的MI．D(最小致死量)的金葡菌懸液0。5ml／只，觀察48小時內(nèi)小鼠死亡率，計算死亡保護率。結(jié)果：感冒茶大、小劑量組均能降低小鼠金葡菌感染死亡率，有死亡保護作用，與對照組比較，P< 0．01?！?、
體外抗菌試驗，是將與呼吸道致病有關(guān)的細(xì)菌，在培養(yǎng)基中稀釋成適當(dāng)菌量，并將所試藥物或用乎皿紙片法、紙條法、紙碟法、挖溝法，或用試管或平皿內(nèi)藥液稀釋法，種入不同的受試菌種，從細(xì)菌生長情況觀察所試藥物的抗菌作用和抗菌強度。馮怡等將小兒肺炎灌腸劑(麻黃、桂枝、細(xì)辛、黃芩等)依次對倍稀釋分裝到各試管中，然后加入培養(yǎng)6—8小時的1：1000稀釋的3種菌液，搖勻后，置37℃培養(yǎng)18~24小時。觀察結(jié)果表明：小兒肺炎灌腸劑的抑菌效價為：金黃色葡萄球菌1：160，白色葡萄球菌1：80，乙型鏈球菌1：40一1：80。將小兒咳喘靈口服液(由麻黃、杏仁、石膏、銀花、黃芩、甘草等組成)，分別在試管內(nèi)和平板內(nèi)進行抑菌試驗。結(jié)果表明，咳喘靈可明顯抑制溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、福氏痢疾桿菌、肺炎鏈球菌及綠膿桿菌的生長繁殖，在較高濃度時殺滅之。
小兒肺炎的主要致病菌是金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌及流感嗜血桿菌?，F(xiàn)代中藥藥理學(xué)對單味中藥的抗菌作用進行了較深入的研究，其中對金黃色葡萄球菌敏感的有：生地、金果欖、金銀花、連翹、板藍(lán)根、蚤休、苦參、赤芍、銀柴胡、黃連、黃柏等；對肺炎雙球菌敏感的單味藥有：防風(fēng)、麻黃、連翹、丹皮、烏梅、魚腥草、蒼耳子，大青葉、茵陳、黃芩等。對流感嗜血桿菌敏感的單味藥有：大青葉、魚腥草、芫花、茜草、瓜蔞、商陸、麻黃，另外桑葉、水牛角、辛夷對溶血性鏈球菌療效較好。
(2)抗病毒試驗 基本方法同抗菌試驗。賀雙騰等用傳統(tǒng)治喘名方五虎湯在培養(yǎng)細(xì)胞上和動物體內(nèi)進行抗呼吸道合胞病毒(RSV)實驗研究。將幼鼠隨機分為感染對照組、五虎湯口服組和五虎湯霧化組。結(jié)果表明：在Hep—Z細(xì)胞單層上，五虎湯抑制50％以上病毒空斑的濃度為1：80，在此一濃度，病毒繁殖力下降10—2一TCID。。，病毒核酸合成下降率約55％。藥物組比對照組出斑遲5—10小時，空斑數(shù)目明顯少于對照組。方中麻黃具有抗RSV活性，其抑制50％以上病毒空斑濃度為1。6mg／ml。在動物體內(nèi)通過霧化吸入或口服，能降低小鼠肺組織內(nèi)RSV滴度，促使小鼠肺組織RSV提前消失。
從龍牙楤木根莖皮中提取的總皂甙一龍牙傯木總甙有明顯的抗腸道病毒及腺病毒效應(yīng)，如對PolioⅢV、CoxB：V、CoxA，s V、AaVⅢ的抑制對數(shù)可達(dá)2，5—3．0，經(jīng)定量試驗證明龍牙楤木總甙l(fā)：64稀釋(31．25mg／m1)對多種病毒仍有抗病毒作用。藥理實驗表明：烏藥、青木香、敗醬草對呼吸道合胞病毒有明顯抑制作用。射干、艾葉、甘草、黃芪、虎杖對腺病毒有明顯抑制作用。 ．
2。清熱作用 苗明三等觀察小兒熱速清口服液對啤酒酵母致體溫升高家兔的解熱作用，結(jié)果證明小兒熱速清口服液對實驗性家兔高熱模型有好的退熱作用。灌服1小時有明顯的退熱作用，2個小時后即發(fā)揮強大的療效，退熱持續(xù)時間可達(dá)5個小時以上，比復(fù)方氨基比林退熱持續(xù)時間長3個小時，大劑量熱速清在給藥后第1、7小時有顯著性退熱作用，在第2—6小時有極顯著性退熱作用．小兒肺炎灌腸液的退熱實驗結(jié)果表明，其降溫特點是緩慢而持久(與西藥安乃近比較)，直腸給藥后1小時后家兔體溫開始下降，6ml／kg bw劑量組在給藥3小時后，體溫降至最低，且維持時間較長。
3．宣肺作用 石玉城等將止咳散改為貼劑咳泰貼，并對其進行了藥理實驗，采用枸櫞酸引咳法，將50只豚鼠分為5組進行對照觀察。結(jié)果表明咳泰貼止咳作用雖不及可待因及藥液口服，但仍能明顯減少豚鼠咳嗽次數(shù)。洪佳璇等對由知母、野蕎麥根、玄參、側(cè)柏葉等組成的夜咳寧1：3服液的止咳作用進行觀察，將豚鼠24只隨機分為3組，每組8只，分別為夜咳寧組、傷風(fēng)止咳糖漿加頭孢氨芐組及生理鹽水對照組，結(jié)果表明夜咳寧對豚鼠有明顯的止咳作用。將濃度為12％的復(fù)膽片液(豬膽汁、銀杏葉、石楠葉等)2ml／kg bw、4ml／kg bw和生理鹽水2ml／kg bw分別給3組豚鼠腹腔注射，測定給藥前、給藥后5、15、30、45、60、90和120分鐘的引咳閾值．比較給藥后不同時間引咳閾值，比較給藥后不同時間引咳閾值的提高百分率。結(jié)果提示復(fù)膽片給藥后可以提高豚鼠的電刺激引咳閾值，與對照組差異非常顯著，但兩個劑量組之間無明顯差異。
4．化痰作用 李春響等對喘咳寧(麻黃、黃芩、瓜蔞等)的祛痰作用進行了兩個實驗。一是觀察對家兔痰液分泌的影響，用家兔頭低位祛痰法，觀察給藥前后兔氣管分泌量，證實喘咳寧對家兔有明顯祛痰作用。二是觀察對小鼠注射毛果蕓香堿流涎作用的影響，并設(shè)生理鹽水對照組。結(jié)果表明，喘咳寧液能明顯增強毛果蕓香堿引起的小鼠流涎作用，兩組對比差異非常顯著，提示喘咳寧可增加氣管腺體分泌稀釋痰液，有較好祛痰作用。C8，另外念慈庵蜜煉川貝枇杷膏能夠明顯增加小鼠肺和支氣管酚紅分泌量以及大鼠痰的排出量，表明其可促進腺體分泌，使分泌量增加，從而達(dá)到祛痰作用。
5?？寡鬃饔?可用小鼠耳廓腫脹法、大鼠足跖腫脹法及棉球肉芽腫法進行抗炎試驗，觀察受試藥物的抗炎作用。姜克敬等通過4種動物炎癥模型所進行的實驗觀察表明，清火利咽湯對二甲苯所致的小鼠耳殼炎癥，對醋酸所致小鼠腹腔炎癥及毛細(xì)血管通透性增加，蛋清引起的大鼠炎性關(guān)節(jié)腫及大鼠皮下棉球肉芽腫增生，均有顯著的抑制作用，提示清火利咽湯可能對炎癥反射的多個環(huán)節(jié)如體內(nèi)的炎性介質(zhì)釋放、毛細(xì)血管通透性的增加、組織水腫脹、炎性滲出以及炎癥增殖期的肉芽組織增生等，均有作用，從而降低了炎癥反應(yīng)的癥狀，使炎癥反應(yīng)迅速消退，對急性、亞急性及慢性炎癥均有較好的抗炎作用．C9，牛黃解毒片對蛋清誘發(fā)大鼠足跖浮腫，對巴豆油誘發(fā)小鼠耳部炎癥及對醋酸誘發(fā)小鼠腹腔炎癥均有明顯的抑制作用。
二、臨床研究
肺炎的現(xiàn)代臨床研究，在辨證論治的原則指導(dǎo)下，研究不同類型肺炎的證候特點及淪治規(guī)律，取得了顯著的進展。
1．按病理分類
(1)大葉性肺炎 3歲以上小兒患病較多，本病起病急，突然惡寒、高熱、咳嗽、胸痛，逐漸出現(xiàn)鐵銹色痰。按中醫(yī)辨證為溫邪犯肺，其病理過程分為衛(wèi)、氣、營諸癥，而以氣分證為多見。施欣紅等將66例大葉性肺炎隨機分為馬英注射液治療組40例，對照組26例，進行療效對比觀察。馬英注射液為馬鞭草、蒲公英、黃芩等制成的針劑。每10ml含生藥12．5g，pH6．5—7。5，含K＋＞60mEg／I．。用法：每日用量150—200ml，按1：5—1：7濃度加入5％或10％葡萄糖液中靜滴，7—14天為1個療程，并采用對癥治療，對照組采用抗感染的常規(guī)治療方法，每Et用青霉素240萬U~480萬U靜滴，鏈霉素lg肌注，并對癥治療。結(jié)果體溫恢復(fù)正常時間治療組明顯短于對照組(P<0．05)；周圍血象恢復(fù)正常時間治療組也明顯短于對照組(P<O．01)；治療組治愈19例，有效19例，無效2例，總有效率。
(2)支氣管肺炎 支氣管肺炎又稱小葉性肺炎，是嬰幼兒時期的常見病證，多為上呼吸道感染和支氣管炎蔓延所致，發(fā)病率高，在小兒肺炎中，90％以上為支氣管肺炎。本病發(fā)病多急驟，有發(fā)熱、咳喘、呼吸困難等癥狀。孫軼秋將小兒支氣管肺炎分為：①風(fēng)溫閉肺型，治以疏風(fēng)清熱，宣肺化痰。藥用桑葉、杏仁、前胡、牛子、桃仁各lOg，丹參、全瓜蔞各15g，桔梗5g，甘草3g。②痰熱閉肺型，治以清泄肺熱，滌痰定喘。藥用炙麻黃、生甘草各5g，杏仁、桃仁、葶藶子各lOg，生石膏30g，桑白皮12g，虎杖20g，丹參、全瓜蔞各15g。③正虛邪戀型，治以益氣健脾，養(yǎng)陰潤肺。藥用太子參、麥冬、白術(shù)、扁豆、炙百部、炙紫菀、黃精各lOg，陳皮6g，炙甘草3g。以上均隨癥加減。結(jié)果：164例支氣管肺炎，痊愈137例，好轉(zhuǎn)16例，無效n例，總有效率93。7％。
(3)間質(zhì)性肺炎 間質(zhì)性肺炎是以在細(xì)支氣管及其周圍和小葉間隔等結(jié)締組織中，特別是肺泡壁內(nèi)等肺的間質(zhì)部分為主的肺部炎癥，可由細(xì)菌、病毒、原蟲等引起，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣急等癥狀，體征多不明顯，病程遷延，易復(fù)發(fā)，西醫(yī)目前尚無滿意的有效藥物。陳德根等采用清熱化瘀法治療小兒間質(zhì)性肺炎20例。分為痰熱戀肺(I)、肺脾氣虛(Ⅱ)、氣陰兩虛(Ⅲ)三型進行辨治。治療方法采用中藥口服配合中藥制劑靜滴。 I型治以清肺止咳，祛痰化瘀，方選瀉白散合止嗽散加減：桑白皮、魚腥草、天將殼、炙紫菀、象貝母、全瓜蔞、白前、桃仁、杏仁、丹參、甘草。．型治以健脾益氣，祛痰化瘀，方選六君子湯加減：黃芪、白術(shù)、茯苓、姜半夏、陳皮、炙紫菀、黨參、丹參、桃仁、甘草。nl型治以益氣養(yǎng)陰，通絡(luò)化痰，方選沙參麥冬湯加減：南北沙參、黃芪、茯苓、麥冬、五味子、炙紫菀、象貝母、桃仁、丹參、甘草。中藥制劑靜滴采用雙黃連注射液每曰60mg／kg bw，丹參注射液每日0.2一O.3ml／kg bw，加入5％葡萄糖液中靜滴。結(jié)果：痊愈14例，好轉(zhuǎn)6例。
(4)毛細(xì)支氣管炎 毛細(xì)支氣管炎又稱喘憋性肺炎，本病具有三大特點：①流行性；②有肺炎的臨床表現(xiàn)；③有喘憋癥狀。龍秀芬等用中西醫(yī)結(jié)合治療d,JL喘憋性肺炎80例。臨床辨證分為兩期，即急性期和恢復(fù)期。急性期采用支肺合劑：麻黃3g，杏仁、甘草、黃芩各6g，生石膏、白茅根、銀花各15g，大青葉、魚腥草各9g。隨癥加減：痰多加葶藶子4g，天竺黃3g；紫紺重加丹參6g，赤芍3g等。加水煎至40—60ml。1—3歲每日l劑，分?jǐn)?shù)次頻頻服下?；謴?fù)期采用扶肺合劑。藥用百合、地骨皮、桑白皮、麥冬、黨參各6g，甘草3g，粳米9g，前胡、百部各6g，服法同上。西藥采用對癥治療為主，繼發(fā)細(xì)菌感染適當(dāng)選用抗生素。結(jié)果：顯效49例，有效3l例，有效率100％。
2．按病因分類
(1)細(xì)菌性肺炎
金黃色葡萄球菌肺炎 本病多見于嬰兒及新生兒。以起病急，病情發(fā)展迅速，變化較大及易于化膿為特點。徐振華采用《備急千金要方》之溫膽湯加味治療金黃色葡萄球菌肺炎。方劑組成：枳實、竹茹、半夏、茯苓各log，陳皮12g，生姜、大棗、甘草各6g，水煎，每日2劑，分4次服，3日后改為每日1劑。胸痛，咳吐膿血痰者加郁金lOg，金銀花、蒲公英、敗醬草、白茅根各30g；口渴加麥冬、沙參各30g；便秘加瓜蔞仁、郁杏仁各10g。結(jié)果痊愈85例，好轉(zhuǎn)12例，無效3例，總有效率97％?！?br> (2)病毒性肺炎
?、俸粑篮习《痉窝?本病以1歲內(nèi)小兒多見，初期上感癥狀突出，繼而喘鳴。發(fā)熱，咳嗽，呼吸困難，易并發(fā)心衰，是毛細(xì)支氣管炎的一種。閻田玉等采用莪術(shù)靜脈注射液治療呼吸道合胞病毒(RSV)肺炎。治療組45例，對照組20例。治療組給予0。04％莪術(shù)靜脈注射液每日20ml／kg bw，最大劑量不超過500ml／日，療程7一14天。對照組口服自制治療病毒性肺炎有肯定療效的化瘀湯(當(dāng)歸、赤芍、川芎、水蛭各9g，雞血藤12g，虻蟲、丹皮各6g，黃芪15g)，每曰l劑，分3次服。兩組均根據(jù)病情給予對癥治療，繼發(fā)細(xì)菌感染者加用抗生素。結(jié)果：兩組患兒全部痊愈，無死亡。在退熱、喘憋緩解、喘鳴音消失等項均無顯著差異。濕羅音消失，治療組優(yōu)于對照組(P<O。05)。
?、谙俨《痉窝?多發(fā)生在6個月一2歲嬰幼兒。癥狀輕重不一，可致全身性感染，多臟器受累。由于病毒基因組型遺傳13趨穩(wěn)定，1982年后發(fā)病率下降，病情減輕。姚晶瑩將128例小兒腺病毒肺炎患兒分為中藥組重癥，中西醫(yī)結(jié)合組重癥，中西醫(yī)結(jié)合加抗毒血清組進行療效觀察。初期以祛邪為主，用自制“炎寧”注射液靜滴，病毒I號或三黃注射液肌注，口服肺炎I號濃縮沖劑。中、末期改用肺炎Ⅱ號濃縮沖劑，并結(jié)合中藥辨證治療取得較好療效。
⑧支原體肺炎 本病多見于兒童和青少年，是由肺炎支原體引起的呼吸道和肺部的急性炎癥。顧梯成等采用雙黃連粉針劑和乳糖酸紅霉素針劑，隨機分組，對照治療小兒支原體肺炎各15例。治療組將雙黃連粉針劑按每日60mg／kg bw加入10％葡萄糖液中靜滴，每日1次，每次維持6—8小時，連續(xù)用藥工0—14天。對照組用乳糖酸紅霉素按每日25—50mg／kg bw，用法同治療組。結(jié)果：臨床治愈兩組各14例，好轉(zhuǎn)各l例，治療效果兩組無差異。但退熱時間，肺部干濕羅音吸收時間，治療組均較對照組明顯縮短，兩組比較有顯著性差異，戶<0。05。另外治療組在治療前、后機體免疫功能及補體檢查結(jié)果提示：雙黃連針劑能提高機體的細(xì)胞免疫功能。
3．按病程分類
(1)急性肺炎 張正華采用強元肅肺湯治療小兒急性支氣管肺炎。強元肅肺湯取理中湯、生脈散中紅參、白術(shù)、干姜、甘草、麥冬、五味子和麻杏石甘湯的宣肺乎喘，以及三子養(yǎng)親湯降氣化痰，肅肺祛邪。共治療596例，痊愈554例，好轉(zhuǎn)24例，無效18例，總有效率96．88％。服藥最少者1劑，最多者6劑。
(2)遷延性肺炎 遷延性肺炎指病程在1—3個月者。鮑菁對遷延性肺炎患兒進行病證結(jié)合治療，采用宣通清解法為主要治則，以補虛為核心．臨床分為4型進行辨證論治：①肺熱津虛型，治宜養(yǎng)陰清肺，瀉肺化痰．自擬沙麥桑丹湯：北沙參、麥冬、桑白皮、丹參、益母草、桔梗、杏仁、炙杷葉、魚腥草、川貝母、馬兜鈴、竹茹。②土不生金型：治療先用溫膽湯加味(溫膽湯去甘草加麻黃、杏仁、白前、車前子、桃仁、紅花、魚腥草、黨參)。以理氣化痰，溫經(jīng)逐水，待肺部羅音消失后，再用星附(南星、白附子)六君子湯加減扶脾祛痰。③營衛(wèi)虛弱型：治當(dāng)扶正護陽，調(diào)和營衛(wèi)，桂枝加龍骨牡蠣湯減草、姜、棗，佐以桑白皮、地骨皮、陳皮、桔梗、紫菀、茯苓、紅花、魚腥草、仙靈脾。④氣虛邪遏型：治以益氣化痰，瀉肺逐瘀。自擬參芪葶藶湯：黨參、黃芪、葶藶子、川芎、冬瓜子、川貝母、全瓜蔞、桑白皮、丹參、炒桃仁、膽南星、魚腥草、莪術(shù)。共治療52例。結(jié)果痊愈40例，好轉(zhuǎn)8例，無效4例。
4．按病情分類
重癥肺炎 重癥肺炎指肺炎除呼吸系統(tǒng)癥狀外，還有嚴(yán)重并發(fā)癥或過高熱或體溫不升。小兒重癥肺炎是當(dāng)前兒科最常見的危重癥，合并多臟器功能衰竭時死亡率極高。李明將近幾年來確診為小兒肺炎并發(fā)心衰患者7l例，用中西醫(yī)結(jié)合方法治療，辨證為痰熱閉肺，心陽虛衰。中醫(yī)治療分3步，第1步益氣回陽，用人參注射液治療。第2步清熱宣肺，滌痰定喘，益氣固脫，回陽救逆，以麻杏石甘湯或葶藶大棗瀉肺湯、生脈散或參附龍牡湯等化裁。第3步清熱宣肺，滌痰定喘，以麻杏石甘湯合葶藶大棗瀉肺湯加味。根據(jù)病情，配合西藥抗感染、強心、利尿、鎮(zhèn)靜、對癥、支持療法、輸氧等治療。結(jié)果痊愈69例，好轉(zhuǎn)1例，死亡1例，平均心衰糾正時間28.81小時，平均住院時間9天．
重癥肺炎并發(fā)中毒性腸麻痹的患兒除按常規(guī)搶救外，還可加用中藥灌腸，方選桃紅四物湯加減：大黃3—8g(后下)，枳實6一lOg，厚樸6—8g。丹皮、桃仁各3—6g，紅花、甘草各2—3g，赤芍6—9g，檳榔3一lOg。上藥加水200--300ml，煎取60--80ml，每次取上液20~30mI保留灌腸，4—6小時1次，每日2—3次，療效較好．
可另查喘證
