孫偉教授是江蘇省中醫(yī)院腎內(nèi)科主任、教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，從醫(yī)20余年來孜孜不倦，潛心研究，匯通中西，執(zhí)簡馭繁，將慢性腎臟病的病機高度概括為“腎虛濕瘀”，立益腎清利活血為法治療慢性腎臟病。
立法依據(jù)
慢性腎臟病先天主因腎虛，后天與五臟相關(guān)。原發(fā)性疾病與腎最為密切，繼發(fā)性病變則因他臟及腎。臨床上常見虛實夾雜，標(biāo)本同病。本虛指肺、脾、腎功能失調(diào)及氣、血、精、陰、陽的虧虛，但腎氣不足為其根本。腎虛即腎氣虧虛，體質(zhì)薄弱，腎的氣化功能不足。
慢性腎臟病的發(fā)生，內(nèi)因是主因，外因是誘因。臨床上常見的標(biāo)證誘因有外感、情志、瘀血、水濕、熱毒、濕熱等，但以瘀血內(nèi)阻和濕熱壅滯影響最大。外濕主要由于環(huán)境、飲食、藥物、外感等，內(nèi)濕主要因為臟腑功能的紊亂。外感熱毒與水濕膠結(jié)，飲食厚味、過度進(jìn)補而滋生濕熱，長期服用激素導(dǎo)致機體陰陽失調(diào)、真陰耗損，陰虛及濕盛體質(zhì)等均可造成腎炎濕熱證。濕熱內(nèi)蘊，久必傷腎，濕熱留著腎府則腰痛；影響腎之封藏，則精氣下泄，尿中出現(xiàn)蛋白。濕熱傷及腎中血絡(luò)，脈絡(luò)破損，血不歸經(jīng)則見血尿。濕熱傷腎有以下幾點：濕熱易與熱毒兼夾為患、濕熱之邪常深蘊于腎、濕熱阻絡(luò)致瘀、濕熱久留傷正濕熱遷延日久，耗氣傷陰。濕熱既是病因，是病變進(jìn)展的病理產(chǎn)物，同時又是證候表現(xiàn)。
“內(nèi)結(jié)為血瘀”、“離經(jīng)之血為血瘀”、“久病入絡(luò)為血瘀”、“污穢之血為血瘀”，瘀血的產(chǎn)生，腎絡(luò)的瘀阻可由多種原因引起，但以臟腑功能紊亂為主。慢性腎炎病變過程中出現(xiàn)的血流動力學(xué)變化、內(nèi)皮細(xì)胞的功能改變、炎癥纖維細(xì)胞的活化等，以及細(xì)胞外基質(zhì)成分過度積聚和腎間質(zhì)纖維化等這些各種腎臟病發(fā)展至終末期的共同病理改變，均符合中醫(yī)理論腎絡(luò)瘀滯，瘀血阻絡(luò)，固定不移等瘀血特點。
總之，慢性腎炎病因病機復(fù)雜，總屬本虛標(biāo)實之證，臟腑功能紊亂，氣血津液輸布、運化障礙而產(chǎn)生的水濕、瘀血相互交阻，滯停于體內(nèi)，留而不去，因虛致實，因?qū)嵵绿?，互為因果，使病情遷延反復(fù)，纏綿難愈。腎虛為發(fā)病之本，濕瘀互結(jié)是本病進(jìn)展和加重的重要病理因素。腎虛為本，濕熱、瘀血貫穿始終。
臨證運用
1.益腎扶正，兼顧五臟
腎精轉(zhuǎn)化為腎氣，腎氣包括腎陽和腎陰，其中腎陰是腎臟功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ)；腎陽是腎功能活動的動力。腎陰虛證，是腎臟陰液不足表現(xiàn)的證候。腎陽虛證，是腎臟陽氣虛衰表現(xiàn)的證候。益腎法即維護(hù)腎氣，扶正固本，避免觸發(fā)因素。具體有滋陰補腎法、補氣養(yǎng)陰法、滋補肝腎法、滋陰降火法、滋陰潛陽法、補氣溫腎法、溫補腎陽法、陰陽并補法、補腎益精、補益腎氣等。
五臟相關(guān)，“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，腎中陰陽嚴(yán)重虧虛，累及他臟，出現(xiàn)其他臟腑功能異常的表現(xiàn)。故治腎的同時應(yīng)兼治其他臟腑。腎病及心，心腎同治可分為溫腎助陽、補氣利水，交通心腎，滋陰降火。腎病及肺，肺腎同治可分為補腎清肺、益腎納氣、滋腎潤肺等。腎病及脾，脾腎同治分為：溫補脾腎，健脾益腎、補氣行水，滋養(yǎng)脾腎。腎病及肝，肝腎同治可分為滋陰潛陽、滋養(yǎng)肝腎等。
治標(biāo)分清濕與瘀，祛濕當(dāng)分濕重?zé)嶂?。清利即清濕熱、利小便（減少炎癥刺激、抑制炎癥介質(zhì)、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)等的釋放）；常用利濕法有：疏表利濕法、利水滲濕法、清熱利濕法、活血利濕、攻下利濕、溫陽利濕、滋陰利濕、健脾利濕法等。清利當(dāng)分清病位，區(qū)分上中下三焦及肺脾腎的不同。一般來說上呼吸道感染多屬上焦或肺，消化道感染多屬中焦或脾胃，泌尿系感染多屬下焦或腎與膀胱?；钛戳鲿硽鈾C、彰顯腎氣（改善血循環(huán)，抑制增生，防止硬化）；活血法可有扶正活血法、益氣活血法、養(yǎng)陰活血法、溫陽活血法、益氣養(yǎng)陰活血法、滋陰降火、活血化瘀?；钛钚胺ㄓ行袣饣钛ā⑶鍩崂麧窕钛龇?、活血利水法、涼血活血法。孫師常用補氣活血、滋陰活血、化濕活血。常用藥物有益母草、大黃、丹參、當(dāng)歸、赤芍、澤蘭、紅花、鬼箭羽等。
“血與水本不相離”，“病血者未嘗不病水，病水者未嘗不病血”，“瘀血化水，亦發(fā)水腫”，“血積既久，亦能化為疾水”。濕瘀互結(jié)是慢性腎炎病情纏綿難愈、遷延反復(fù)的根本病理變化，清利活血并用應(yīng)貫穿于治療的始終，能更好地改善病情。常用兼有活血利水與涼血止血的藥物有：馬鞭草、益母草、薺菜花、荔枝草、鳳尾草等；偏于清熱解毒者：用蒲公英、魚腥草、白花蛇舌草、青風(fēng)藤等；既可利尿消腫又有解毒活血者：車前草、白茅根、葎草、石韋、土茯苓、鴨跖草、淡竹葉等。
3.分清標(biāo)本，知常達(dá)變
孫師認(rèn)為治腎而不拘泥于腎，注重辨證施治，整體調(diào)攝。臨證中首先應(yīng)分清標(biāo)本，腎虛以腰酸、乏力、疲倦為辨證要點；濕熱以水腫、惡心嘔吐、舌苔黃膩為辨證要點；瘀血以病久、痛經(jīng)、腰痛固定、舌質(zhì)有紫氣或瘀點瘀斑為辨證要點。本虛應(yīng)明確有無肺脾肝等臟腑兼證，標(biāo)證需分清濕與瘀的偏重。益腎清利活血基本方：生黃芪、太子參、枸杞子、炒當(dāng)歸、懷山藥、蛇舌草、石韋、車前草、川芎、益母草、制軍、懷牛膝。在治療中應(yīng)注意健脾，認(rèn)為“有胃氣則生，無胃氣則死”，而且藥物療效的發(fā)揮亦依賴于脾胃的功能。臨床上無自覺癥狀者，從病理微觀上看，其病理病變?nèi)栽谶M(jìn)行，對于此類患者當(dāng)從健脾益腎著眼，基于“治未病”的思想，酌情選用清利活血兼有的藥物如澤蘭、益母草、虎杖等。在以濕瘀標(biāo)證為主者，臨證常見面色晦濁，舌色暗或有紫氣、苔膩及上中下三焦兼癥，尿檢示大量蛋白尿、血尿等時，應(yīng)以清利活血為主，但“腎無實證”，腎虛為本，不可過于攻瀉，克伐脾胃，以免傷正。
孫師強調(diào)治療慢性腎炎應(yīng)抓住病機主線，根據(jù)病人體質(zhì)差異，感邪輕重，區(qū)分病位才能做到知常達(dá)變。慢性腎炎濕熱證中兼夾證多見，慢性腎炎的加重、復(fù)發(fā)常與并發(fā)感染有關(guān)，尤其是上呼吸道最易受侵。腸道感染、泌尿系感染亦是慢性腎炎患者的常見感染。根據(jù)感染部位的不同，宜選用不同的藥物，如上呼吸道感染者，在主方的基礎(chǔ)上常加減選用銀花、連翹、荊芥、防風(fēng)、淡子芩等品，或銀翹散、荊防敗毒散加減；咽痛者常用射干、玄參、鹿含草、玉桔梗、生草、連翹、牛蒡子等，或玄麥甘桔湯代茶頻飲；泌尿系感染，則加用金錢草、車前草、虎杖等；腸道感染，則選用川連、黃柏、蒲公英等?？股囟酁榭嗪蛐翢嶂罚谑褂每股貢r中藥應(yīng)益腎健脾扶正，往往可提高療效，減輕不良反應(yīng)。水腫者，尤其是在午后下肢明顯的，孫師主張以“通利小便為標(biāo)，健脾益腎為本”，常以健脾益腎方藥適當(dāng)加減選用茯苓皮、豬苓、車前子、澤瀉、玉米須等淡滲祛標(biāo)之品；晨起面浮者，常配合祛風(fēng)宣肺清利之品，以清上利下，使邪從上下焦分消，常用藥如炙麻黃、香薷、淡子芩、防己、青防風(fēng)、羌獨活、秦艽等。腎虛腰痛者常選用金毛狗脊、川斷肉以健腎強腰。
4.辨證辨病，中西合璧
治療慢性腎臟病應(yīng)辨證與辨病相結(jié)合，尤其對于僅有尿檢異常無臨床表現(xiàn)者，往往無證可辨，此時應(yīng)根據(jù)實驗室檢查結(jié)果，微觀辨證，進(jìn)行辨病治療。在益腎清利活血主方的基礎(chǔ)上，腎穿刺病理示非活動性變化，纖維化明顯者，應(yīng)加強活血化瘀軟堅，如桃仁、紅花、川芎、海藻、昆布等；病理示炎細(xì)胞浸潤、系膜細(xì)胞及基質(zhì)增生，處于活動期者應(yīng)清利活血并重，適當(dāng)加強解毒之效，如蛇舌草、荔枝草、半枝蓮、土茯苓等；蛋白尿明顯者多酌情選用僵蠶、貓爪草、青風(fēng)藤等，難以控制者可加用全蝎、蜈蚣、干地龍等蟲類藥物，使用時宜從小劑量開始，逐漸加量，一旦患者出現(xiàn)不適應(yīng)及時停藥，還可加用雷公藤多甙片、火把花根片等成藥；血尿為主者酌情使用葎草、薺菜花、青風(fēng)藤、旱蓮草、仙鶴草、茜草、槐花、景天三七等，并可聯(lián)合正清風(fēng)痛寧；血脂升高者多以活血利水為主，選用紫丹參、澤瀉、山楂、決明子等。出現(xiàn)貧血者，當(dāng)填精益髓，益氣生血，常用當(dāng)歸、首烏、雞血藤、阿膠珠等。出現(xiàn)腎功能受損者常選用大黃、六月雪、生牡蠣、制軍、土茯苓等以解毒泄?jié)?，?a class="channel_keylink" >大黃的使用上應(yīng)保持大便每日2～3次為度。激素多為辛熱之品，在大劑量激素誘導(dǎo)緩解階段的患者常表現(xiàn)為一派火熱之象，當(dāng)“滋腎水以制火”，在激素減量及小劑量維持階段當(dāng)以健脾益腎為主，以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。
