李某，女，44歲。2011年9月1日初診?；颊哂?006年因發(fā)作性噴嚏、流清涕診斷為“過敏性鼻炎”，近幾年呈全年性發(fā)作，于每年8月至10月加重。近2周來發(fā)作性鼻癢、噴嚏、流大量清水涕，鼻塞、咽干，時(shí)有咽癢、咳嗽，晚上氣喘、痰鳴。納食尚可，大便正常。1月前因“宮外孕”行手術(shù)治療，術(shù)后精神欠佳。舌質(zhì)淡暗，舌苔薄白，脈細(xì)弦緩。證屬寒飲停肺，治以溫肺散寒化飲為法。方用小青龍湯加減。處方：生麻黃5g，桂枝6g，干姜3g，細(xì)辛3g，五味子6g，生白芍10g，射干10g，吳茱萸3g，生甘草3g。7劑，水沖服（用免煎中藥），每日1劑，2次分服。
2011年9月7日二診：藥后鼻癢、噴嚏、流清涕減輕，晚上痰喘漸平，周身舒服許多，鼻塞明顯。舌、脈同前。證屬陽虛飲停。治以溫陽化飲，祛風(fēng)通竅為法。方用麻黃附子細(xì)辛湯加減。處方：生麻黃5g，細(xì)辛3g，制附子6g，干姜3g，五味子6g，僵蠶10g，蟬蛻6g，葶藶子10g，辛夷6g，炙甘草3g。10劑，水沖服，每劑分2次服，每日服3次。
2011年9月14日三診：諸癥已愈，偶有咽癢，精神好轉(zhuǎn)，尚有疲乏感。舌質(zhì)淡暗，舌苔薄白，脈細(xì)緩。健脾益氣佐以溫化寒飲善后。四君子湯合理中湯加減。處方：黨參10g，生白術(shù)10g，茯苓10g，干姜3g，細(xì)辛3g，五味子6g，葶藶子10g，炙甘草3g。14劑，水沖服，每日1劑，2次分服。
按：治療過敏性鼻炎，小青龍湯和麻黃附子細(xì)辛湯為筆者常用的兩張方劑。理論上講，小青龍湯治療太陽病，麻黃附子細(xì)辛湯治療太陽、少陰合病，二方證鑒別不難。但在實(shí)際應(yīng)用中，當(dāng)二方證臨床表現(xiàn)包括舌象、脈象不典型時(shí)，鑒別是有一定難度的。何況，臨床加減中，小青龍湯常可加附子，麻黃附子細(xì)辛湯常加用干姜、細(xì)辛、五味子。筆者在使用麻黃附子細(xì)辛湯時(shí)，也常以桂枝、芍藥易方中麻黃。證有常與變，方有加與減，這樣使得臨證選方具有了一定的難度。筆者臨證體會，當(dāng)二方證表現(xiàn)不典型而選方出現(xiàn)困難時(shí)，通常單純過敏性鼻炎選用麻黃附子細(xì)辛湯加減，伴有咳、喘、哮時(shí)選用小青龍湯加減，療效較好。本案中，前兩診舌象、脈象無多大差別。首診選用小青龍湯緩解咳喘效佳，次診選用麻黃附子細(xì)辛湯緩解鼻塞效佳。加用射干取其利咽，加用僵蠶、蟬衣取其祛風(fēng)止癢，加用葶藶子取其瀉飲，加用辛夷取其通竅。二診方中實(shí)際含有四逆湯方意。諸癥緩解后，治從脾胃收功，也屬筆者常用方法之一。
