我們跟隨薛伯壽老師學習以來，見薛老師治療慢性胃病常在2－5劑藥后癥狀可明顯緩解，遠期療效也頗佳。茲將其胃病多肝論治的經(jīng)驗介紹于下。
1.肝胃同治的理論認識
中醫(yī)學認為，脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾胃屬土，位居中焦，脾以升為健，胃以降為和。任何阻礙中焦氣機升降的因素皆可導致脾胃病，故前人有治中焦如衡之說。肝膽在五行屬木，主謀略，在志為怒。肝為五臟之賊，木克土是五行常理。情志失常，暴怒氣逆或抑制不舒、思慮過度，皆可導致肝氣郁結，橫逆克伐脾胃，脾胃升降失和，氣機壅滯，胃病乃成。
2.從肝治胃選方用藥
薛師臨床喜用左金丸加味治療胃病。左金丸出自《丹溪心法》，治療肝經(jīng)火郁，肝胃不和，癥見脅痛胃痛，嘔吐吞酸。方由黃連、吳茱萸2味藥組成，本方配伍之巧在于藥量，黃連與吳茱萸比例為6：1，薛師在湯藥中常用黃連6，吳茱萸1。黃連主瀉心火，經(jīng)云實則瀉其子，朱丹溪選用黃連瀉心火，而達到瀉肝的目的，另外心火清，而肺金得養(yǎng)，使清肅之令下行，也達到抑制肝木的作用，肝木得制，使不犯土。左金丸中另五味藥吳茱萸入肝經(jīng)，一方面可以調(diào)達肝氣，使木郁得疏，脾胃免受克伐，二則吳茱萸有下氣之用，胃宜降則和，且吳茱萸有止痛的功效，與黃連配伍辛開苦降可使?jié)駸岱窒?，防止過用寒涼、氣機凝滯之鱉端，可迅速止痛。薛師臨床使用左金丸并不拘泥于6：1藥量，根據(jù)患者寒熱多少，靈活使用吳茱萸藥量，使之與患者病情相符。慢性胃脘痛多有反酸、燒心的癥狀，薛師多配以烏貝散。
3.治分虛實
薛師按人體虛實把胃病分為3個階段。每一階段，體質(zhì)較好，虛證不明顯者，表現(xiàn)為急躁易怒，口苦，胸悶，善太息，脅肋脹滿，胃脘脹痛，脈弦細，以調(diào)肝為主。常配合以小柴胡湯調(diào)和肝胃。若痰熱明顯，按之心下疼痛者合用小陷胸湯；痛如針刺，痛有定處，伴口干不欲飲、唇舌紫暗者合用失笑散。第十階段，胃病日久或體質(zhì)偏虛多易土虛木乘，此時若要再一味疏肝會脾氣更虛，則當扶土抑木。脾胃互為表里，實則陽明，虛則太陰，虛證明顯則以健脾益氣為主，以小建中湯或六君子湯化載。薛師運用此二方很有講究。小健中湯為桂枝湯類方，其補益之外，尚有解表之力，故用于中虛之證尚兼有惡風汗出或頭痛等表證。若無表證純?yōu)殛惶撟C則以六君子湯為主。如寒熱錯雜、心下痞滿者合用半夏瀉心湯；如濕濁較重者合用平胃散；如過用寒涼或脾胃虛寒者合用吳茱萸湯或理中湯加減。敏感階段，素體陰分不足，或肝郁日久化火傷陰，或嗜食辛辣、過用溫燥均可導致陰虛胃痛。陰虛且肝郁胃痛者，癥見胃脘隱隱疼痛，嘈雜不安，口干欲飲，饑不能食，五心煩熱，舌紅少苔，或有裂紋或舌苔花剝，脈弦細數(shù)，此時雖有肝氣郁結，不可過用香燥，當肝腎同治，滋水涵木。且腎為胃之關，滋陰補腎，養(yǎng)血柔肝，可使胃得濡養(yǎng)而和降，肝得滋養(yǎng)不致恣肆。為常配伍一貫煎。而黃連則需減少用量，防止苦燥傷陰，吳茱萸一味多去而不用。若陰虛氣滯重者合用金鈴子散；若兼有乏力、納差、腹脹者加太子參、山藥、玉竹、石斛；若夜寐欠安者加炒酸棗仁、珍珠母。
4.典型病例
例1：李某某，男，45歲，2004年7月18日初診。主訴：胃痛反復發(fā)作6年余，加重2個月?，F(xiàn)病史：患者形體消瘦，面色晦暗少華，經(jīng)胃鏡檢查診為慢性胃炎，經(jīng)多次治療，每短期癥狀略有改善，病情遷延，近期又因工作勞累、飲食不節(jié)而病情加重，胃脘脹滿、疼痛，喜溫喜按，每于食后2小時較重，嘈雜吞酸，脅脹，時有口泛清涎，口苦而黏，胸悶善太息，納呆，身倦乏力，大便質(zhì)稀，每日2次，手足冷。舌暗紅苔黃膩，脈弦細。中醫(yī)辯證：肝氣犯胃，寒熱錯雜。西醫(yī)診斷：慢性胃炎。治法：疏肝理氣，調(diào)和脾胃。處方：柴胡9g，黃芩9g，半夏9g，黨參10g，干姜9g，黃連6g，吳茱萸3g，炙甘草3g，烏賊骨15g，生姜3片，大棗6枚，7劑。
服藥3劑后，癥狀明顯好轉，7劑后胃痛基本消除，原方繼服7劑，告愈。
按：該患者胃痛日久，證屬肝氣郁結，橫逆犯胃，寒熱錯雜。薛師從肝論治，以小柴胡湯合半夏瀉心湯、左金丸、吳茱萸湯，數(shù)方相合，效加桴鼓。
例2：田某，女66歲，2004年3月9日初診。胃痛胃脹3年，加重6個月，6個月前做胃鏡示：慢性淺表性胃炎，伴中度腸上皮化生。經(jīng)中西醫(yī)治療療效不顯，前來求診。現(xiàn)胃痛、胃脹，泛酸燒心，面色晦暗，長期失眠，心情抑郁不舒，納少厭油膩，怕吃生冷，口干，大便干，舌紅苔薄黃少津，脈沉細關弦。中醫(yī)辯證：肝火犯胃，脾胃陰虛。治法：養(yǎng)陰益胃，清肝止痛。處方：沙參15g，麥冬15g，黃精12g，生地黃15g，枸杞子10g，當歸10g，白芍18g，枳殼10g，黃連5g，川楝子8g，延胡索12g，川貝母8g，炒酸棗仁18g，珍珠母15g，蒲公英12g，7劑。
藥后胃痛泛酸明顯減輕，心情好轉，睡眠改善，余癥如前，仍守上方再進。該患者前后治療近1年，以一貫煎為主，兼肝氣郁結時合四逆散，納呆厭油較重時合保和丸，氣陰兩虛時加太子參、黨參。1年后胃鏡復查中度腸上皮化生消失。
按：腸上皮化生通常稱為癌前病變，為胃病較重者。該患者表現(xiàn)為典型的陰虛肝郁癥狀，經(jīng)薛師以一貫煎化載，癥狀改善，守方1年，而得以從病理上解除癌前病變。
