老年期腦血管性癡呆(VaD)是一系列腦血管供血障礙導(dǎo)致腦組織損害引起的癡呆癥的總稱。吾師陳寶貴主任醫(yī)師，業(yè)醫(yī)近4O年，擅長治療疑難雜癥，尤對VaD有獨到見解。筆者有幸侍診左右，深受教誨，獲益匪淺?，F(xiàn)將其運用“定元悅神法”治療VaD臨床經(jīng)驗介紹如下。
1 久病必虛。久虛必及脾和腎
VaD病位在腦，病因以內(nèi)因為主；病機特點以虛為主，以實為標(biāo)。內(nèi)因緣于脾腎兩虛。脾為后天之本，后天奉養(yǎng)先天，脾病日久即隨著年齡增長，胃氣日衰，不能供養(yǎng)先天，必然導(dǎo)致腎虛，而命門火衰不能腐熟水谷，亦是脾陽不振的表現(xiàn)。精氣虧虛。外加痰濁、瘀阻、風(fēng)火相煽夾雜為患，閉阻腦脈，元神失養(yǎng)。丁其譽《壽世秘典·調(diào)攝》說：“胃強則腎充而精氣旺，胃病則精傷而陽氣衰?！逼⑽笧闅庋戎?，脾胃健運、氣血充盈、生機旺盛，必?zé)o早衰、癡呆之理?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗氛f：腎臟“受五臟六腑之精而藏之”，腎內(nèi)藏元陰、元陽，又腎主骨生髓?！鹅`樞·海論》說：“腦為髓?！?，“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴?！崩顣r珍謂：“腦為元神之府?！蓖跚迦巍夺t(yī)林改錯》謂：“靈機記性在腦者，因飲食生氣血，精汁之清者，化而為髓，由脊髓上行人腦，名為腦髓?！币虼?，VaD是脾腎虛衰、氣血津液輸布失常，人體生理、病理產(chǎn)物排出功能低下，導(dǎo)致濁氣堆積，蓄于體內(nèi)，損傷腦絡(luò)，竅絡(luò)升降不利，神機失統(tǒng)，靈機記性漸失。
案例：林某某，男，68歲，初診日期：2002年2月11日。近2個月以來，行動遲緩，精神委靡，呆滯，肢末不溫，舌質(zhì)暗淡、邊有齒痕、苔滑膩，脈沉緩。曾在某醫(yī)院做頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)多個類圓低密度區(qū)。證屬中醫(yī)脾腎兩虛，痰蒙神竅。治宜溫補脾腎、滌痰醒腦。陳師用自擬“定元悅神湯”加減：人中白15g，血竭6g(兩藥共研細(xì)末，每日分2次沖服)。石菖蒲12g，郁金1Og。黃芪30g，干姜8g，杜仲15g，炒白術(shù)1Og，茯苓15g，法半夏、陳皮各1Og，桂枝8g，水煎服。每日服2次，15劑。
二診(2月26日)：自述其精神漸爽，飲食增加，身體沉重感減輕。囑其續(xù)服2O劑。
三診(3月17日)：諸癥減輕。肢溫改變不明顯，原方去干姜，加巴戟天15g，遠(yuǎn)志6g，全蝎8g，蜈蚣2條，2O劑。
四診(4月8日)：自覺身體有勁。運動量已增加，囑其配2料藥制丸劑，服用2個月以鞏固療效。2個月后，見其精神愉快，生活如常人。
2 怪病多痰作祟，頑疾必及痰和瘀
人之精津氣血貴在流通，循環(huán)不已，川流不息，故有“腦髓純則靈，雜則鈍”的觀點。脾主運化、升清降濁，腎有溫煦、蒸化水谷的作用，否則水津輸布失常，體內(nèi)生理、病理產(chǎn)物排出障礙，水津聚而成痰濁，堆蓄于體內(nèi)化生濁毒，敗壞形體、脈絡(luò)，影響氣血津液輸布，瘀血阻竅。竅絡(luò)升降不利，腦髓失養(yǎng)，而成VaD。脾腎兩虛是機體正氣虧虛之表現(xiàn)，然虛久必瘀。氣不能為血之帥，失其運行不息之用。若陽氣虧虛、陰寒內(nèi)盛則血脈凝聚。陰血虧少，日久脈道枯澀，或陰虛火旺，煎熬血液，亦致血脈瘀滯。可見隨著機體生長壯老的發(fā)展，脾腎已虛，血氣亦由盛至衰，預(yù)示著機體衰老過程中潛在的血瘀證存在。正如《靈樞·天年》所說：“血氣虛。脈不通，真邪相攻，亂而相引，故中壽而盡也。”
案例：李某某，女，64歲，初診日期：2002年5月1日。素有腦動脈硬化病史5年，心臟病史3年。癥見語言謇澀，右側(cè)肢體活動不利，面色晦暗，眩暈，耳鳴，大便秘結(jié)，舌質(zhì)暗紅、有瘀點、苔黃膩。脈弦滑；血壓190／120mmHg(1mmHg一0．133kPa)；腦CT示：左側(cè)基底節(jié)2個類圓低密度區(qū)，CT值24Hu。中醫(yī)辨證為痰瘀阻塞，日久化火傷陰，風(fēng)火上擾。治宜行痰祛瘀，育陰醒腦。陳師用“定元悅神湯”加減：人中白1 5g，血竭6g(兩藥共研細(xì)末，分2次沖服)，石菖蒲12g，郁金1Og，黃芪60g，川芎8g，桃仁1Og，紅花1Og，全蝎8g，丹參15g，赤芍1Og，熟大黃1Og，鉤藤15g，膽南星1Og，天竺黃1Og，15劑。
二診(5月2O日)：眩暈、耳鳴及便秘減輕，血壓1to／100mmHg，效不更方，囑其續(xù)服20劑。
三診(6月11日)：苔黃膩、脈滑等痰火癥狀減輕，上方減去膽南星，加地龍10g，蜈蚣2條，按比例制丸劑，每丸10g，每日2次，連服3個月。3個月以后追訪，語言表達(dá)能力正常，生活如常人。
3 主方加減，分別論治
VaD是機體復(fù)雜的生理、病理過程，雖虛以脾腎兩虛為主，實則集中在痰濁、瘀血兩大類，然這種虛損與實滯并不是孤立的，而是互相影響、互為因果的，故古人有“痰夾瘀血，遂成窠囊”，“瘀血既久，化為痰水”。陳師汲取前人經(jīng)驗，如《問齋醫(yī)案》說：“痰本津液精血之所化，必使血液各守其鄉(xiāng)，方為治疾大法，若但攻痰，旋攻旋化，勢必攻盡血液脂膏而后已”，從而提出了“治痰要治血，血活則痰化”的原則，使達(dá)到“將化未化之痰，行之歸正，已化之痰，攻而去之”的目的，擬用“定元悅神湯”。方中主藥以人中自、血竭、石菖蒲、郁金為主。人中自、血竭，其咸平、無毒，走諸竅，消瘀血，去臟腑諸邪，祛瘀生新，使心神安寧，腦竅遂醒。石菖蒲，《本經(jīng)》言“通九竅? ?不忘，不迷惑”。郁金有加強祛瘀、清心醒腦之功。隨疾病發(fā)展之狀況、臟腑虛實之偏盛而各有加減，分別論治，獲得良效。
