林毅是廣東省中醫(yī)院教授，全國名老中醫(yī)，中華全國中醫(yī)外科學(xué)會(huì)乳腺病專業(yè)委員會(huì)主任委員。從醫(yī)40余載，德藝雙馨，學(xué)驗(yàn)俱豐，在診治疑難雜癥方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸隨師侍診，現(xiàn)擷其治療1例長達(dá)20余年頑固性呃逆驗(yàn)案，介紹如下。
患者，女，39歲，2006年4月8日初診。反復(fù)呃逆20年，加重半年?；颊遧8歲始發(fā)呃逆，反復(fù)發(fā)作，2005年l0月無明顯誘因癥狀加重，呃逆頻發(fā)，11月7日起呃逆連連，徹夜難眠，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，曾至廣州各大醫(yī)院名醫(yī)門診或住院治療，經(jīng)檢查心肝脾肺腎各臟器及食道均無器質(zhì)性疾病，未能作出明確診斷，歸于神經(jīng)官能癥范疇。經(jīng)中西醫(yī)各方治療，癥狀未能緩解。因每于乳房脹痛后出現(xiàn)呃逆，由消化科轉(zhuǎn)至乳腺科，就診于林教授。診見：患者面色潮紅，精神抑郁，煩躁易怒，胸腹痞悶脹痛，呃逆不止，聲音重著，喜嘆息，咽中如有異物堵塞感，惡心欲嘔，食欲尚可，徹夜不眠，大便秘結(jié)，數(shù)天1次，澀滯不爽，欲解不得，且經(jīng)前癥狀重于經(jīng)后，月經(jīng)周期規(guī)則，經(jīng)行腹痛、夾血塊，舌紅、苔膩，脈弦細(xì)。診為呃逆，證屬肝脾不和，氣機(jī)逆亂。治以疏肝行氣為主。處方：柴胡、路路通、穿山甲(先煎)各10g，王不留行、赤芍、郁金、青皮、枳殼、瓜蔞、檳榔、萊菔子、厚樸各15g。3劑，每天1劑，水煎服。取白芥子、紫蘇子、萊菔子、吳茱萸各60g，炒熱、布包，局部熱熨。同時(shí)，與患者傾談，并教其逍遙健乳功鍛煉。二診：精神明顯好轉(zhuǎn)，面帶微笑，呃逆、乳脹均緩解，服藥后當(dāng)晚即可入睡，之后每晚均可一覺睡至天亮，大便每天3 4次，舌脈同前。上方去厚樸，加紫蘇梗15g，繼服4劑。余法同前。藥后復(fù)診：偶發(fā)呃逆，已無雙乳脹痛，納眠佳，二便調(diào)，囑以六味地黃丸鞏固療效。5月8日隨訪，患者癥狀未復(fù)發(fā)，僅在月經(jīng)前間斷呃逆半小時(shí)，后自愈。
按：本例病情纏綿不愈長達(dá)20年之久，林教授一診治之，如中矢之的，當(dāng)天即見效，7天不復(fù)發(fā)，已初步治愈此病。筆者求教于林教授后，總結(jié)體會(huì)如下。
辨病與辨證相結(jié)合呃逆以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，令人不能自制為主癥。其主要病位在膈，論治多責(zé)之于胃。本病主要病機(jī)為胃失和降，胃氣上逆動(dòng)膈。治以和胃降逆止呃為主，一般患者療效較好，但對頑固性呃逆患者有時(shí)很難奏效。患者曾屢服中西藥，中藥皆為重鎮(zhèn)、降逆、止呃之品，如旋復(fù)代赭湯、橘皮竹茹湯、丁香柿蒂湯之類，西藥則以黛力欣、佳樂定、莫沙必利、嗎丁啉等鎮(zhèn)靜劑、胃動(dòng)力藥，符合呃逆的治療原則，但無法取效。林教授認(rèn)為，治療本病重在辨證。據(jù)患者母親介紹，患者平素性格內(nèi)向抑郁，自卑心理較重，長期持續(xù)的精神刺激，引起氣機(jī)逆亂。肝失暢達(dá)，故而氣郁，遂胸腹痞悶脹痛，喜嘆息，乳房脹痛； “思則氣結(jié)” ，傷神損脾，故而煩躁易怒，徹夜不眠；肝氣橫逆，克犯脾胃，脾主運(yùn)化水濕之功受阻，則內(nèi)生痰濕，痰滯氣阻于喉中，出現(xiàn)咽中如有異物堵塞感，胃夾痰上逆則生呃逆，而脾主升清，胃主降濁，清氣不得升故而出現(xiàn)惡心欲嘔。大便秘結(jié)，數(shù)天1次，澀滯不爽，欲解不得，為氣機(jī)郁滯，通降失職，使糟粕內(nèi)停，不能下行所致，為氣秘，屬實(shí)證便秘。氣為血之帥，氣機(jī)逆亂，無以載血，且久病亦入絡(luò)生瘀，故而經(jīng)行腹痛，有血塊。經(jīng)前血充氣盛，故而諸癥加劇，經(jīng)后可稍緩解?；颊呔眠啦挥?，思想負(fù)擔(dān)極重，恐懼之心頓生， “恐傷腎” ，久病及腎，腎不納氣而氣機(jī)上逆，又加重了呃逆。本病病機(jī)為肝脾不和，氣機(jī)逆亂；病理產(chǎn)物為痰飲、瘀血；病位在肝脾(胃)腎；肝脾(胃)不和為標(biāo)，腎不納氣是本。
《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》說： “治病必求于本” ?！氨尽碑?dāng)指疾病的病機(jī)而言。由于病機(jī)在一定程度上反映出疾病某一階段的癥結(jié)所在，因而，治本就解決了疾病的主要矛盾。本病屬呃逆范疇，病機(jī)為“肝脾不和、氣機(jī)逆亂” ，因此治法當(dāng)疏肝理脾。而之前的治法以和胃降逆，氣越降則肝郁越甚，肝郁越甚則癥狀愈加嚴(yán)重，降逆藥物用量愈大，則形成惡性循環(huán)。
內(nèi)服與外治相結(jié)合① 中藥內(nèi)服。本病以“急則治其標(biāo)，緩則治其本”為治則，初起以疏肝理脾、行氣活血化痰為治法。方以柴胡、青皮、檳榔、厚樸、枳殼疏肝行氣；穿山甲、路路通、王不留行、赤芍活血化瘀；郁金辛開苦降，芳香宣達(dá)，為血中之氣藥；以枳殼、紫蘇梗寬胸理氣；萊菔子降氣化痰，并與柴胡一升一降，升中寓降，升降相因；瓜蔞可寬胸理氣、化痰，且瓜蔞仁有潤腸通便之功，使痰邪有出路，可謂一舉三得。組方用藥少而精，效如桴鼓。待癥狀痊愈后以六味地黃丸補(bǔ)益肝腎以鞏固療效。②熱熨法。林教授以“四子養(yǎng)親方”(紫蘇子、白芥子、萊菔子、吳茱萸各60g)炒熱以布包之，自咽喉部向下熨至雙側(cè)肋緣，并熱熨脊柱及其旁側(cè)。四子養(yǎng)親方是由《韓氏醫(yī)通》三子養(yǎng)親湯加吳茱萸組成，三子養(yǎng)親湯重在行氣化痰，可通行上中下焦之氣，化痰降濁，因“久病多傷氣”故加吳茱萸以“溫中下氣” ，因此四子養(yǎng)親方行氣化痰之功尤強(qiáng)。咽喉部至雙側(cè)肋緣是病變部位，熱熨可緩解膈肌痙攣。而沖脈循行于脊柱之內(nèi)，脊柱旁則是足太陽膀胱經(jīng)循行之處，人體背腧十二穴皆位于此，背腧穴的共同作用即是治療消化系統(tǒng)疾病。運(yùn)用熱熨法，可刺激腧穴，從而疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理氣血，引藥直達(dá)病所，以配合內(nèi)治法提高療效；可以使局部組織的溫度升高，血管擴(kuò)張，血流加快，促進(jìn)藥物轉(zhuǎn)運(yùn)，增高藥物的溶解度，利于藥物的透皮吸收，而且治療過程輕松舒適。
綜合治療 除內(nèi)服、外用中藥外，同時(shí)兼顧了運(yùn)動(dòng)及心理調(diào)適療法。天人合一的整體觀是中醫(yī)的基本特色，此療法主要目的即是充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，加強(qiáng)患者對治療的配合和信心，發(fā)揮藥物最大療效。
①運(yùn)動(dòng)。逍遙健乳功是由林教授所創(chuàng)，方法如下：跨步站立，兩腳與肩同寬，腳尖向正前方，吸氣時(shí)收腹提肛，兩手交叉反手高舉過頭，注意兩臂伸直，盡量后伸，最好過耳；呼氣時(shí)兩手放開向身體兩側(cè)用力甩下，意降丹田，連續(xù)做60次，每天堅(jiān)持1次。乳房位于胸中，為經(jīng)絡(luò)交匯之所，其中足陽明胃經(jīng)貫乳中；足厥陰肝經(jīng)上貫膈，布胸脅，繞乳頭；足少陰腎經(jīng)從腎上貫肝膈，入肺中，其支脈入胸中；足太陰脾經(jīng)，上膈，經(jīng)于乳外側(cè)；任脈行于兩乳之間；沖脈挾臍上行，至胸中而散。因此，乳房被稱為“宗經(jīng)之所”。逍遙健乳功可鍛煉頭肩部、四肢。而手足三陽經(jīng)與手足三陰經(jīng)在手足末端交接，手三陽經(jīng)與足三陽經(jīng)在頭面部交接，通過運(yùn)動(dòng)可達(dá)到疏通十二經(jīng)絡(luò)氣血的作用，經(jīng)絡(luò)氣血通暢，即可以通為用，達(dá)到防治乳房疾病的作用；此外，逍遙健乳功強(qiáng)調(diào)呼吸吐納之術(shù)，配合肢體導(dǎo)引動(dòng)作， “以意隨呼吸，一往一來，上下于心腎之間”，可使清氣得升，濁氣得降，大便得以通調(diào)。運(yùn)動(dòng)可以帶來身心愉悅，幫助消除緊張情緒，并能促進(jìn)血液循環(huán)及新陳代謝，更好發(fā)揮藥物療效。
②心理調(diào)適?；颊邤?shù)月睡眠不好，精神抑郁，林教授認(rèn)為情志與人體的臟腑功能和病理變化息息相關(guān)，耐心勸導(dǎo)撫慰患者，以樹立其治病的信心。機(jī)體氣血充盛，貴在通調(diào)，其中情志順暢，肝氣條達(dá)對于氣血的通調(diào)起著重要的作用。故而“善醫(yī)者，必先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身” ，林教授以情勝情之法，開導(dǎo)患者情緒，用情志引發(fā)其心理的積極因素，從而更好配合治療。
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