變法實踐錄(續(xù)十)
20 行血以止血
中醫(yī)治療血證，其專藉涼營以冀“血得寒則凝”與用炭藥以期“血見黑即止”等法，醫(yī)者每 惡其有“留瘀”之弊?！胺疀鏊幇俨灰簧钡恼f法，雖非絕對公允之論，但以之為擅用涼 血法者之棒喝，似屬必要?？娭俅际现窝?，首條即指出：“宜降氣不宜降火”，繼又指 出：“宜行血不宜止血”，可謂善治血證者。否則，見血止血，則咯血者往往因血多喉小， 瘀不得出，留于肺絡，久之將成損怯。反之，以行血化瘀法治咯血，則肺絡中無瘀，因而也 就無后患可言。王清任云：“瘀化下行不作癆”，這是經(jīng)驗之談。對于女科經(jīng)漏者，用止血 法亦常朝止夕發(fā)，甚至下血淋漓，或量雖減而少腹反劇痛。至于用止血法而經(jīng)漏量更增，人 為地使“久漏成崩”者，臨床亦非罕見。若用行血一法，則不止血而血自止。因為治血證用 行血化瘀之品，則瘀血難以形成，或瘀血不再阻塞脈絡，血循經(jīng)脈而行，故能自止。
凡治血證，在辨證上總以有瘀與否為診斷關(guān)鍵。例如血色紫而成塊，胸脅悶痛，氣道不暢， 咯血后即感舒暢，脈象澀滯，舌邊尖呈紫黯色者為有瘀指征。以上宜掌握“但見一癥便是， 不必悉具”的精神，其中尤以有紫黯血塊，胸脅悶痛，咯血后反舒為辨證關(guān)鍵。 因勞倦傷絡，絡損血溢之患者，每多見此種類型，問診時亦宜注意及此。瘀深者宜逐，用桃 紅四物湯加大黃為主方。何夢瑤云：“凡血妄行瘀蓄，必用大黃、桃仁行血破瘀之劑。蓋瘀 敗之血，勢無復返于經(jīng)之理，不去則留蓄為患，故不問人之虛實強弱，必去無疑”。此說甚 是。瘀淺者宜行，可用丹參、參三七、生蒲黃等。至于虛勞患者之咯血，行血祛瘀法仍不可 少，但應選和血化瘀之品，藥力較緩薄者為宜，以防“虛虛”之變，如花蕊石散、郁金、丹 皮之屬。如虛勞吐血盈碗盈盂者，于涼營止血的同時，仍不應忽視化瘀，以防瘀留肺絡而于 血止后咳嗆增劇，甚至咯血復作。
經(jīng)漏是婦科常見病之一，此證宜澄源而不宜塞流，故“久漏宜通”之說，實為經(jīng)驗之談。至 于虛中夾實之經(jīng)漏，即使少腹無脹痛感，亦必寓行血和血于養(yǎng)血涼營、固攝沖任之中，或 寓行血和血于補氣養(yǎng)血攝血之中。如此施治，每每獲效。至于行血和血方藥的選擇，可視病 情而定。如證實而體不虛者，用《醫(yī)林改錯》少腹逐瘀湯加減；實多虛少者，用失笑散加味 ；虛多實少者，以四物湯增損。又，在用行血化瘀的同時，還應佐以調(diào)氣，所謂“調(diào)經(jīng)必先 理氣”，“氣行則血行”，可事半功倍。藥物則以譽稱“氣病之總司，女科之主帥”的 香附為合宜。
［例1］吳某某，男，44歲。1982年6月7日診。嗜酒已歷廿余載，無日不貪杯 中物。邇來適 逢三夏，耕作勞力太過，初則中脘脹悶不適，繼之嘈雜難以明狀，如斯達一晝夜之久；昨午 驟然吐血七八口，色鮮紫不一，血后脘次稍寬；今晨脹滿益甚，心下如熱湯內(nèi)灼，自覺胃中 有逆氣上沖，未幾又吐血盈碗，色鮮多于紫，有塊，兼見殘食。今已午后，血猶未止，且胸 悶脘脹之象未減，再次大失血之危，已迫在眉睫。尤可慮者，自訴血出之際，輒額上汗出， 眩暈，呼吸迫促，心悸乏力，是正氣亦傷，而血脫之變，不得不預為之見也。診脈緩，無剛 勁搏指或細數(shù)浮芤之征；舌邊尖偏紅，未見紫點紫斑，苔白。擬涼營以止血，瀉胃以降火。 《金匱》云：“熱之所過，血為之凝滯”。邪熱可致血滯，勞力又使血瘀，再參行血以止血 、化瘀以生新之品。處方：大生地、生大黃、代赭石(杵碎先煎半小時)、烏賊骨各12g，白 芨(水磨沖服)6g，白茅根、粉丹皮、京赤芍、黃郁金各9g，左牡蠣、生石膏各15g。1劑。翌 日復診，服藥后大便二行，質(zhì)軟，僅吐血兩口，胸脘脹悶已消十之七八，且知饑思納，但尚 覺眩暈，前方去白芨、烏賊骨，加冬桑葉9g。2劑。6月10日三診，血已止，自覺體弱，它無 不適，于復診方中去石膏、牡蠣，大黃減為4.5g，赭石減為10g，加太子參20g，柏子仁10g 。2劑。囑戒酒，注意勞逸結(jié)合，用力勿過猛。愈后未復發(fā)。
分析：本例往昔有酒癖，熱積于足陽明經(jīng)無疑。發(fā)病前因用力過度，遂致勞倦傷中，如此積 熱 灼胃府之經(jīng)于先，努力損陽明之絡于后，熱迫者血妄行，力傷者絡破裂，血從裂絡之分溢于 胃內(nèi)，此離經(jīng)之血，既不得循故道，于是隨上逆之氣從口而出。雖脈無熱象，舌無紫斑，然 脘次不適，吐后則寬，心下如灼，往常又無宿疾，加之病起于勞力過度，因而熱瘀于中的推 斷，自可成立。治法重在瀉胃涼血、行血化瘀，方選《千金翼方》生地大黃方，取生地涼營 止血以補虛，大黃瀉胃祛瘀以瀉實。再參赤芍、郁金，以增強祛瘀生新之力，此亦繆仲醇治 血三法中“宜行血不宜止血”之意。此外，還采納了繆氏“宜降氣不宜降火”的意見而選用 重鎮(zhèn)的赭石，使逆氣下行而血不上溢。至于用烏賊骨與白芨，乃取其對著胃府絡脈，粘堵裂 隙，制止出血。
?。劾?］賀某某，男，39歲。1996年9月21日診。9年前患支擴，每年輒發(fā)作一二次。本次先 因秋燥犯肺，咳嗽少痰，已經(jīng)5日。3日前因急躁而驟然咯血，爾后每晨必咯血七八口至十 數(shù)口，色鮮紅，間有黯紅，胸次窒悶，心煩口干。舌偏紅、苔薄，脈弦數(shù)。證屬燥熱襲肺， 氣火灼傷肺絡使然。法當清肺燥、平肝火、寧肺絡，尤以化瘀血為急務，仿百花膏合黛蛤散 加味。處方：川百合、炙款冬花、桑白皮、南沙參、北沙參、大貝母、粉丹皮、黃郁金、懷 牛膝各10g，黛蛤散(布包)12g，參三七粉(分兩次吞服)6g，藕節(jié)3枚。3劑。9月24日復診， 藥后翌日，咯血僅三小口，今日巳至午刻尚未見紅，詢得胸次已寬，咳嗽亦減，前方去桑白 皮、粉丹皮，加肥百部10g，水磨白芨(沖服)6g。續(xù)服3劑，即瘥。
分析：本例往年治療多宗潤肺化痰、涼血止血法，方用百合固金湯、咳血方等，必服藥至10 劑后血方漸止，再越旬余而咳嗽始定。此次我接診時，查患者所咯之血雖無紫瘀，亦未見紫 舌等瘀象，然《血證論》曾指出：“離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦是瘀血”。又云：“凡治血 者，必先以祛瘀為要”?；诖?，首診方在清燥潤肺、涼肝等從因論治的同時，重在行血， 如 選有祛瘀功效而藥性較緩和的郁金、三七、藕節(jié)等品，再參牛膝引血下行，使肺絡中瘀血得 以及時排出而血得歸經(jīng)，較之往年提前5～7日而血止，且血止后咳嗽亦隨之而愈。于此尤 顯繆氏“宜行血不宜止血”論點的重要。復診時再用白芨粘堵破裂之肺絡，作善后之計。
［例3］徐某某，女，36歲。1979年4月17日診。20歲時患經(jīng)前緊張癥而于經(jīng)前旬日乳房脹硬 、乳頭痛，結(jié)婚后又屢發(fā)梅核氣。1978年11月因咳嗽咯血就醫(yī)，胸透為右中下肺浸潤性肺結(jié) 核，經(jīng)西醫(yī)對癥處理，血止后續(xù)用抗癆療法，證情不穩(wěn)定。此次因咯血發(fā)作9天不止而住院 治療。中醫(yī)診斷為虛勞咯血，治法宗清肺止咳、涼營止血、斂肺化痰，方用茜根散、百合固 金湯、咳血方等出入，效果不滿意。接診時咳嗽咯痰不爽，痰中夾少量血已兩旬余，每日五 七口至十數(shù)口不等，色黯多鮮少，胸脅痞悶或痛，太息，咽干不欲飲，胃呆少納，眩暈。先 是月經(jīng)過多十三載，近四年來月經(jīng)錯后，現(xiàn)已閉經(jīng)四月余。脈虛數(shù)，舌正紅、苔薄黃。證屬 肝血虧虛，肝氣化火，火載血升，瘀阻肺絡。法當柔肝、疏氣、降逆、化瘀、清肺，方選黑 逍遙散、生地大黃方、百花膏出入。處方：生地黃、川百合各15g，全當歸6g，醋炒柴胡4. 5g，炙款冬花、云茯苓各12g，赤芍、白芍、粉丹皮、黃郁金各9g，錦紋大黃(酒炒)3g，代 赭石(杵碎，先煎半小時)30g。6劑。服藥開始第一二天，咳嗽不減，血量反有所增加，色仍 黯而有小塊，因胸脅部痞悶之勢較前輕減，神情亦有起色，遂守方不變；服至第四天時，痰 中僅見一次血絲；至第六日，血即停止。后用潤肺化痰、養(yǎng)血柔肝方藥鞏固，咯血未再發(fā)作 。
分析：本例經(jīng)前有乳脹痛硬及梅核氣病史，就診時尚有胸脅痞悶的見證，這些都符合“女子 不足于血，有余于氣”之說。且肝為藏血之臟，“女子以肝為先天”，少女時即月經(jīng)過多， 歷時十三載，其結(jié)果必然血虛不能養(yǎng)肝，使肝體失柔而肝用獨亢，一則肝氣上逆，血隨氣逆 而上溢；再則氣化為火，火載血上而外溢，所謂“諸逆沖上，皆屬于火”。張景岳氏亦云： “失血之由，惟火與氣”。今患者血虛氣滯于前，為本；氣化為火于后，為標。此火乃五志 之火，與六淫之火大相徑庭，非苦寒直折所能撲滅。根據(jù)唐容川“氣逆血中，此血證之一大 關(guān)鍵也”，及繆仲醇治血三訣中“宜降氣不宜降火”的意見，宜采用開郁降逆的治法，當然 還要養(yǎng)血柔肝，以期符合于“中年治肝”的論點。此外，氣滯者血亦瘀，是以所咯之血多色 黯。《血證論》指出：“凡治血證，必先以祛瘀為要”，因而行血化瘀一法，也應一并籌劃 ?？紤]到虛勞病其體早虛，又見氣滯血瘀病機，處此體虛有實邪階段，可以補虛瀉實并進， 庶 幾補不留邪，瀉不傷正。方藥方面：①首選黑逍遙散增損，重在治肝，體用兼顧。地黃可生 用，生地黃除涼血止血外，又可滋腎水以涵肝木，《醫(yī)宗必讀》云：“補腎即所以補肝”， 所謂“母能蔭子”是也。此“隔一”之治。②大黃在選用之列，藉以通降化瘀，推陳致新， 損陽和陰。對此，前人多有體會，如唐容川治血證亦主用之。他認為“全在大黃，降氣即所 以降血”；又說：“凡屬氣逆于血分之中，致血有不和處，大黃之性亦無不達……既速下降 之勢，又無遺留之邪”。至于虛弱體質(zhì)能否應用大黃的問題，何夢瑤氏認為，人不問虛實強 弱，對于有血妄行瘀蓄者，大黃、桃仁仍在必用之列。此說頗具現(xiàn)實意義。當然，虛人用大 黃，一要用小量，二要中病即止，不可過劑。③遵照“宜降氣不宜降火”的治血要訣，再增 入一味赭石。此藥最受張錫純氏賞用，他用龍骨、牡蠣、萸肉、三七等4味組成補絡補管湯 ，以之“治咳血吐血，久不愈者”。方后注云：“服之血猶不止者 ，可加赭石細末五六錢”。其治血之功，于此略見一斑。盡管張氏用赭石常取其作“降胃 之藥”，但赭石主入肝與心包二經(jīng)，憑其質(zhì)重之體，入肝以鎮(zhèn)肝經(jīng)逆氣，這是毋庸置疑的。 通過其鎮(zhèn)逆作用，使肝氣不上逆而正常上下運行，血亦隨之運行而咯血可止。④患者咯血之 際每伴咳嗽，亦應予以注意。詢得咳嗆不揚，咯痰欠爽，當責之氣火灼肺，除柔肝疏肝以寧 氣火的治本措施外，再參入百花膏作清肺潤肺以寧嗽的治標手段。由于藥證相對，因而奏效 較捷。
?。劾?］曾某某，女，29歲。2000年1月8日診?？颓飸讶褍稍聲r，由負重而小產(chǎn)，甫及三朝 ，又因郁怒傷肝，于是惡露淋漓，迄今四月余未凈，量或多或少，色紫黯有塊，每值量多前 輒臍腹下脹痛、拒按。據(jù)云兩月前曾涉水感寒，此后腹痛轉(zhuǎn)增。平昔胸脅亦時痞脹，得噯稍 安，幸胃納不減，二便自調(diào)。脈沉弦，舌黯左畔有紫斑，苔白。證屬寒凝、氣滯、血瘀，姑 從經(jīng)漏論治，擬活血化瘀、疏氣暖宮為法，仿桃紅四物湯合失笑散加味。處方：桃仁泥、當 歸尾、京赤芍、川芎、大艾葉、制香附各10g，熟地黃15g，失笑散(布包)12g，肉桂心、紅 花各3g，醋炒柴胡5g。3劑。1月11日復診，前投疏導氣血，以通為塞之劑，果然經(jīng)量十減其 八，少腹脹痛幾瘥。惟所下經(jīng)血仍為紫黯，是胞宮瘀血未克盡化之象，當再守前意而小其制 ，以退為進。前方去桃仁，以全當歸易歸尾。續(xù)服3劑而愈。
分析：本例病起小產(chǎn)后，病因涉及肝氣郁怒，氣不行則血瘀；復加涉水感寒，寒邪乘襲胞宮 ，形成寒凝、氣滯、血瘀的局面。論治從三方面著手：①經(jīng)漏雖歷4月余，但患者正處“四 七……身體盛壯”之際，既未呈現(xiàn)任何虛象，且胃納一若常入，辨證當屬實，經(jīng)謂“血實宜 決之”，于是采用桃紅四物湯合失笑散為基礎方。②“氣行則血行”，患血證者適逢肝氣郁 結(jié)，理應參入疏氣之品，柴胡、香附實為常規(guī)用藥。③血得寒則凝，得熱則行，血證患者， 尤其有感寒史者，更應溫陽逐寒，庶幾血得暢行，本例取艾葉、肉桂，其用意即在此。
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