變法實踐錄(續(xù)三)
6 厚土斂火
火有虛實之分。根據(jù)“虛則補之”和“實則瀉之”的治療原則，實火宜瀉，虛火當補。厚土斂火法的適應癥為虛火。此法實由李東垣氏的“甘溫除熱”法引申而來，但與“甘溫除熱”法卻又同中有異。其異在于此法除用甘溫藥厚土斂火外，還可用甘涼藥厚土斂火。例如《臨證指南醫(yī)案》載“某，食燒酒辛熱及青梅酸泄，遂衄血咳血，心腹極熱，五味偏勝，腑陽臟陰為傷”，葉氏用生白扁豆、北沙參、麥冬、白粳米以養(yǎng)胃和脾，即含有厚土即是斂火之意。厚土斂火法首先由尤在涇氏在《靜香樓醫(yī)案》中明白地提出：“中氣虛寒，得冷則瀉，而又火升齒衄，古人所謂胸中聚集之殘火，腹內(nèi)積久之沉寒也。此當溫補中氣，俾土厚而火自斂”。這里所指的“腹內(nèi)積久之沉寒”，乃由“中氣虛寒”而來，而“胸中聚集之殘火”，即李東垣氏《脾胃論》中“既脾胃氣衰，元氣不足而心火獨盛”之論的延續(xù)。此“殘火”之源，亦來自尤氏所說的“中氣虛寒”。對此“殘火”，尤氏用四君子湯加干姜、益智仁補中州之氣，驅(qū)陰寒之邪。以“厚土”為手段，以“斂火”為目的。
?。劾葜苣衬?，男，61歲。1999年2月23日復診。數(shù)十載田園勞倦，致中州受傷于先；秋冬季入水捕撈，是寒濕乘襲于后。加之年逾耳順，陰陽氣血漸虛，是以近年來神疲乏力，胃呆少納，脘有脹時，大便溏薄或飧泄，日3～4行。月前口唇舌畔開裂糜碎，疼痛異常，飲食難以入口。前進寒涼，不特炎上之火未泯，且痛瀉反增，是舍本求末所致也。不爾，何以四末不溫，脈濡無力，舌雖紅而有津、苔淡黃而膩卻不燥，口雖干而不欲飲乎?擬從本論治，仿連理湯合參苓白術散意立方。處方：潞黨參15g，冬白術10g，云茯苓20g，炙甘草、淡干姜、綠升麻各3g，西砂仁(后下)4g，川雅連1g，懷山藥12g，薏苡仁30g。2劑。2月25日三診：前仿厚土以斂火之意立方，服后既少溫藥抱薪救火而唇舌痛增之象，反見“少火生氣”而痛瀉輕減之征。窮寇宜追，再大其制。前方干姜量加至6g，川連加至2g，再加益智仁12g。3劑。2月28日四診：唇舌糜裂處已斂什七，痛勢大減，脘脹亦未起，胃納迭增，大便先硬后軟，日1～2行。中氣來復，虛火潛消之望，指日可待矣。藥既應手，毋庸更張。2月25日方去升麻，加白扁豆12g，干姜減為4.5g，川連減為1.5g，益智仁減為10g。3劑。五診時自覺無所苦，飲食一若常人。用六君子丸400粒，每次16粒，每日3次以善后。
分析：本案初診時原以為患者納少便溏經(jīng)年，其病程長，起病在先，病位在臟，為本，為痼疾；唇舌碎痛1月，其病程短，起病在后，病位在外，為標，為卒病。根據(jù)《金匱》“夫病痼疾，加以卒病，當先治其卒病，后乃治其痼疾也”的原則，按照先治唇舌，后理納少便溏的順序處理，尤其是誤認虛火為實火，投以辛涼清散、苦寒瀉火之劑。復診時知唇舌碎痛未見好轉(zhuǎn)而反增腹痛，便溏益甚。遂知先前處理不當，改弦從本圖治。以連理湯合參苓白術散增損，意在厚土斂火，其中川連用極小量，一則取其與溫熱藥同用，可斂虛火上炎之勢，再則防產(chǎn)生“格拒”，作反佐用。藥僅兩投，亦寓探病之意。服后有中的之兆，無壞病之象，于是三診時干姜用量加倍，復參尤在涇治“中氣虛寒，得冷則瀉，而又火升齒衄”案，用益智仁以補火生土。此方撥亂反正，藥證相對，服后顯效。根據(jù)“衰其大半而止”的原則，四診時減干姜、益智仁用量，以退為進而愈。
7 引火歸原
腎為水火之臟，腎水也稱腎陰，腎火亦稱腎陽、命火，水火陰陽之間，既相互依附為用而生化不息，又相互制約以維持動態(tài)平衡。如腎陽虛衰，陰寒內(nèi)盛，逼陽于上，即火不能藏于原位而浮游，此名“浮火”或“浮陽”，亦稱“火不歸原”。如將此浮火引歸原位，不使浮越于上，則稱為“引火歸原”。對此，程鐘齡氏在《醫(yī)學心悟。火字解》中非常具體地說：“養(yǎng)子火有四法……四曰引，腎氣虛寒，逼其無根失守之火浮游于上，當以辛熱雜于壯水藥中導之下行。所謂導龍入海，引火歸原，如八味湯之類是也”。這一應居下位的腎火，一旦因腎陽虧乏，陰寒內(nèi)盛，逼陽上浮時，則出現(xiàn)下真寒而上假熱的證候，或稱戴陽證。正由于有真假之別，因而臨床應注意辨證。惟其下寒，故下肢兩足覺冷，溲清便溏；上熱，故面色嬌紅如妝，口舌糜腐，或咽喉痹痛，或吐血衄血。在剖析寒熱真假時，應認真辨明其欲與不欲，如口雖渴而不欲飲，身雖熱而反欲得衣，以及脈雖大而無力，舌雖紅而胖嫩等本質(zhì)上實寒而現(xiàn)象上似熱之象。以上是辨證方面的眼目?！罢骊栆阅I為宅，以陰為妃”，因而治療上可以金匱腎氣丸為代表方，取六味地黃丸補陰以配陽，為收藏腎陽創(chuàng)造基礎，做到“于陰中求陽”，“從陰引陽”；以同氣相求，氣味辛熱之桂附引腎火就下——引火歸原，歸于水中而不再上浮，陰陽得以相配而收“陰平陽秘”之效。還有外治法：①用附片泡水中浸軟，或?qū)⒏狡茽€，敷貼涌泉穴；②用肉桂研極細末，水調(diào)敷貼涌泉穴；③用蜜附子含咽。
斗轉(zhuǎn)星移，社會在前進，生活在變更，新的病情也在不斷出現(xiàn)。就“火不歸原”而言，除上述上假熱而下真寒外，還有陰虛陽浮一候。此證病機為：腎陰耗損，無以戀陽，封蟄失司，于是腎火妄動，或稱龍火上越。在這一病變下，往往有面色浮紅，頭目眩暈，目赤，耳鳴，咽喉干痛，口糜，牙痛等陰虛陽浮、火不歸原的癥狀出現(xiàn)。處理此證，同樣采用引火歸原的治法，代表方亦為金匱腎氣丸，以及右歸丸等。我治陰虛陽浮證多以六味地黃配鹿角膠(或鹿角霜)、菟絲子等溫而不燥之品，亦可用七味都氣丸，或口服六味地黃湯，另用肉桂末敷貼涌泉穴，作引火歸原之計。此外，陰虛火旺者也常有面赤顴紅、眩暈等見證，臨證時要注意與陰虛陽浮者作出區(qū)別。陰虛陽浮者陰既虛，陽亦傷，因而多自遠房闈，下肢甚至四末欠溫；陰虛火旺者陰已虛，陽又亢，以致相反地性欲亢進，遺泄頻作，五心煩熱，急躁易怒等。當然還有脈舌可辨，如能細心體會，當不致誤。至于治法，則前者宜引火歸原，用七味都氣丸；后者應滋陰降火，宜知柏地黃丸。
?。劾?］黃某某，男，41歲。1996年7月11日診。患者原不嗜酒，客歲新春，親友聚會，強飲烈性酒后，翌日即咽喉疼痛，多次用西藥抗生素，中藥苦寒清利咽喉、甘寒養(yǎng)陰等罔效，于鄰市特來就余診治。望診局部紅赤而潤，語音較低，口中和，不欲飲。舌紅而嫩、苔薄白有津，脈虛細而數(shù)，按之無力。詢知腎泄6載余，日必便溏3～4行，序?qū)眯∈?，而四末欠溫。證屬喉痹。其咽喉赤痛，似屬火象，實為浮陽，當引火歸原，“于陰中求陽”。仿仲師方，金匱腎氣丸主之，桔梗湯亦主之。處方：淡附片、粉甘草、射干各3g，上肉桂1g，熟地黃(西砂仁2g拌)12g，山萸肉、懷山藥、建澤瀉、云茯苓、玉桔梗、懷牛膝各10g，粉丹皮6g。1劑。復診時自述無不良反應，遂將前方中的附片、肉桂各加1g。2劑。藥后咽喉痛減什七，紅赤漸隱，原方再服2劑即瘥。改方先后用四神丸、連理湯、參苓白術散加大黃，續(xù)治月余，腎泄亦向愈。
分析：本例患者咽喉疼痛不屬實熱，其可辨之處如下：①咽喉雖紅而潤；②脈雖數(shù)而虛軟無力；③舌雖紅而嫩，有津，且不渴；④患者年逾不惑，《素問。上古天真論》云：“丈夫……五八，腎氣衰”，又罹虛寒性腎泄6載；⑤雖無形寒怯冷之象，卻有炎暑肢清之征；⑥咽喉疼痛一載有半，已進寒藥多劑無效而腎泄增劇?！昂缓?，是無火也”的訓言，應予考慮。再者，“少陰繞咽”，該患者咽喉之所以色紅疼痛，實乃腎火循經(jīng)上炎所致。《景岳全書。傳忠錄》指出：“凡病有不可正治者，當從陽以引陰，從陰以引陽，各求其屬而衰之”。以此用金匱腎氣丸補陰扶陽，滋水壯火，以引火歸原；復入甘草、桔梗以清在上之虛火，再參入射干以理喉痹，牛膝以引火下行，俾成上下分消之勢。藥證相對，癥情迅即緩解。
?。劾?］戴某某，男，29歲。1975年6月20日診。乃翁得子于晚年，尊軀不足于先天。多年來腰酸腿軟，頭目眩暈，耳鳴頻作，遺精不已。迭進知柏地黃丸清泄相火，夢遺甫止5月余而滑精又現(xiàn)百日。4月前膝以下欠溫，迄今猶形寒怯冷。據(jù)述近5日先是頭面火升，面赤如妝，繼之咯吐血絲，口糜，口渴喜熱飲，飲水不多。舌紅而胖，脈大而虛。證屬真陰虧耗，陰寒內(nèi)盛，腎火上浮。法當陰陽兩補，引火歸原，仿七味都氣丸出入。處方：肉桂心3g，鹿角霜、熟地黃、建澤瀉、山萸肉、懷山藥、懷牛膝各9g，煅磁石(杵碎先煎)30g。2劑。復診時咯血即減，余恙漸退。前方加菟絲子9g，續(xù)服2劑。此后證情日有好轉(zhuǎn)，方藥略有增損，先后選用過川續(xù)斷、補骨脂、五味子等，但治法從未變更，共服藥14劑而逐漸向愈。
分析：本例先天不足，元陰元陽虧虛，無怪其少年時即腰酸足軟，頭目眩暈，耳鳴諸癥叢生。后因遺精頻作，恐懼而就診。竊思青年夢遺，責之相火內(nèi)熾，龍雷不藏，投以知柏地黃滋陰降火，論理原無不合。惜乎不明“衰其大半而止”之訓，苦寒迭進，相火雖平而腎陽受戕，命火式微，有開無闔，是以遺泄停止未及半載而精滑作。如是者又淹纏百日，近4月來不僅膝下欠溫，且節(jié)屆夏至而仍形寒怯冷，一派虛寒之象畢露，卻又出現(xiàn)面赤如妝、咯吐血絲、口糜等貌似火熱的戴陽證。從口渴喜少量熱飲，舌紅而胖，脈大而虛等見證，以及寒象已經(jīng)日久，“火”象僅現(xiàn)5日的病程看來，戴陽的診斷可以成立?？紤]到患者纏綿多年，水火兩傷，論治之計，舍引火歸原莫屬。然驟用金匱腎氣丸，又恐辛熱傷陰，為此改用七味都氣，另用溫而不燥的鹿角霜，全方潤燥合施，剛?cè)岵⑦M，陰陽兩調(diào)，從而取得較好療效。
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