第四章 辨陽明病脈證并治
第179條
問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也，正陽陽明者，胃家實是也，少陽陽明者，發(fā)汗，利小便已，胃中燥煩實，大便難是也。
頭一節(jié)講太陽病轉(zhuǎn)屬陽明病，就是由表證傳里而發(fā)生陽明病，可是太陽病還存在，也是太陽陽明并病，少陽陽明也就是說的是少陽陽明并病，病由少陽傳入里而并發(fā)陽明病。此書在此特設(shè)問答解釋這個問題。
陽明病有所謂太陽陽明者，有所謂少陽陽明者，還有正陽陽明。太陽陽明者脾約是也，什么為脾約呢？這是個病名，后面有。古人這樣看他，胃消化之后，脾為胃行津液，對氣的形成，認為氣出上焦，飲食入胃，營養(yǎng)成分，是胃與腸子的作用，古人只看胃，消化成熟的東西，經(jīng)血管吸收了，古人叫血液，其精者，色赤者為血，這是內(nèi)經(jīng)的話。那么氣的形成，必須到肺，受之于天，天是指天氣說的。水谷化合物再吸收天的氣，在肺處吸收，古人不明白胃消化完了，怎么到肺上了，現(xiàn)在我們知道。古人認為是脾的作用，能吸收，送到肺上去，所以說脾為胃行津液，營養(yǎng)成分加空氣的氧氣，脾為胃輸送津液到肺，這時才能與天氣接觸。怎么叫脾約呢？是胃中燥，沒有津液可以運輸，脾受了制約了，就是指胃中干，大便結(jié)。這就是脾約了，脾沒有津液可行了，受制約了，這種癥狀，古人叫脾約證，也是大便不通，但不是熱造成的。
為什么太陽陽明叫脾約呢？太陽病是以發(fā)汗為原則，由于發(fā)汗而亡失津液，大便硬叫脾約，也是里實，屬陽明病。這種陽明病由太陽轉(zhuǎn)屬陽明，但太陽病沒罷，大便不通，這就叫太陽陽明，所以說脾約是也。
正陽陽明者，專就陽明病來看，沒有太陽與少陽證候存在，只是陽明病了，就是胃家實是也。所謂胃家實就是病邪充斥于胃，叫胃家實，這是根據(jù)義上來理解，胃家實也是有證候的，就胃的部位按之滿，拒按，按之痛，都為胃家實的一種證候，也是胃家實的主證了，專就胃家實來講，就是正陽陽明，即沒有表證及半表半里證。
少陽陽明者，由少陽轉(zhuǎn)屬陽明的，少陽病不能發(fā)汗，由于少陽病誤發(fā)其汗，或者利小便等誤治后，胃中燥煩實，胃中燥，人就煩，所以煩也是陽明病的證候，同時里頭也硬，也實，大便也不通，此為少陽陽明。
第180條
陽明之為病，胃家實是也。
研究陽明病就是里陽證了，就是病邪充斥于胃的這么一種病，實與熱都為陽，所以叫陽明病。陽明病就是胃家實，太陽陽明也好，少陽陽明也好，都得有胃家實。要是胃家不實呢？實要活看，剛才按之滿拒按，按之痛，那是就證候上談的，就是邪實于胃腸，而發(fā)生陽明證候者，就叫胃家實，可以這樣理解?？偠灾?，所謂陽明病就是邪充斥于胃腸的一種病。
第181條
問曰：何緣得陽明?。看鹪唬禾柌“l(fā)汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明，不更衣，內(nèi)實，大便難者，此名陽明也。
為什么發(fā)生陽病呢？底下也作一個問答解釋，答曰：太陽病那個階段，病之初作發(fā)作太陽病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，即太陽病階段，經(jīng)過發(fā)汗，下及利小便等法治療，都是以亡失津液，水分大量亡失胃里頭干，故胃中干燥，因而轉(zhuǎn)屬陽明，不更衣，解不出大便，內(nèi)實大便難。
第182條
問曰：陽明者，外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。
陽明病但熱不實也有，如白虎湯，也是熱結(jié)于里，但不實，剛才說的心下滿硬，按之痛，這都是胃家實的主證，要是只熱不實就沒有這種主證，故又提出一個外證，即里有熱也現(xiàn)于外，身熱汗自出，陽明病的熱，是身熱，從里往外熱，不象太陽病，太陽病是翕翕發(fā)熱，熱在身上合而不開，就是熱在身上籠罩似的，翕翕就是合而不開的意思，合羽之為翕嘛。陽明病外面用手摸滾燙，汗自出，熱由里頭出來，蒸騰人的組織的水分而出汗，所以蒸蒸發(fā)作，形容陽明病發(fā)熱，就象拿鍋蒸東西。外也燙，同時也有蒸熱汗出。
“不惡寒，反惡熱也”太陽病為發(fā)熱惡寒，陽明病，不惡寒，反惡熱，這與前面講的溫病是一樣的，雖沒說渴，當(dāng)然也就渴，熱在里，刺激特別兇，比太陽病熱的多，這種熱的勢力比較強烈，惡寒反受到抑制了，可以參考巴浦洛夫?qū)W說就知道了，這種人對刺激的反應(yīng)，對受到過于興奮的刺激后，就對其他的刺激就受到抑制，巴浦洛夫有很多的試驗，陽明病身熱也必然會帶到外頭冷，但由于強烈的熱刺激，這個冷感覺受到抑制。這說明，在臨床上，遇到胃家實是陽明病，如沒有胃家實證的明顯證候，而有身熱汗自出，不惡寒，反惡熱，也為陽明病。這個陽明病共用二個特點。前面太陽病脈浮頭項強痛而畏寒，一個特點。它在表，沒有其它的東西。陽明病有二種，只熱不實，只能就外證看。所以在臨床上胃家實當(dāng)然是陽明病，如果沒有胃家實的證候，有外證，也可確認為陽明病。
第183條
問曰：病得之一日，不發(fā)熱（應(yīng)為“不惡熱”）而惡寒者，何也？答曰：病有得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。
病也有這樣的，開始第一知得的時候，不惡熱而惡寒，這與陽明病之外證不相符。這是怎么回事？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。他說是的，病傳變時常有這種情況，在太陽篇也講過，上歸惡寒者外未解也，太陽病基礎(chǔ)是發(fā)熱惡寒，開始傳沒全陷于里，還有表證，還是惡寒，就是溫病也是這樣，溫病開始得，熱熱刺激沒達到那個程度，還覺得外邊惡寒，但是很快，溫病里熱甚，馬上就要熱，熱達到一定程度惡寒就沒了，這段就說的這個，說雖然得之一日，有這種情形，是不感覺惡熱，而還惡寒者，但很快惡寒就沒了，是一味惡熱。溫病一開始，也有惡寒，吳菊通溫病條辨不是說了。同溫病要渴，有點惡寒馬上就沒了。
第184條
惡寒何故自罷？答曰：陽明居中，土也，萬物所歸，無所復(fù)傳。始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也。
太陽病惡寒為什么不自罷？而陽明病開始惡寒，又馬上不惡寒了呢？古人說是，陽明居中，主土，土為萬物所歸，寒一進到陽明，就進到陽明經(jīng)了，就化熱而惡熱不惡寒。太陽病發(fā)熱惡寒，古人認為熱病全是傷于寒，寒是邪，太陽病寒可傳半表半里，往來寒熱，也有寒。唯獨到了明病寒就沒有了。為什么？歸土了。古人是這樣看的，至于對不對，是成問題的，這與前一樣的，開始惡寒是熱沒達到一定程度。
第185條
本太陽初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明也。傷寒發(fā)熱無汗，嘔不能食，而反汗出戢戢然然者，是轉(zhuǎn)屬陽明也。頭一個是太陽病依法當(dāng)發(fā)汗，發(fā)汗而病不徹，徹是指病不除，不是不徹底，真正的重病，不只傷寒如此，流感也這樣，開始表證非要發(fā)汗，真正重的流感不一汗能愈的，汗后也可傳變少陽與陽明的，這里就說的這個意思，大病的時候就治療正確，也只能在表證的時候，使它好轉(zhuǎn)減輕，去其兇勢，但病還是要傳變的，不能馬上好，傷寒一般好，全在少陽病的末期，陽明病的初期的時候好的多，就是白上湯呀，柴胡承氣湯等。這里講的就是這種，即太陽病依法當(dāng)發(fā)汗，發(fā)汗后病不徹，因而轉(zhuǎn)屬陽明，有這個事情。第二個傷寒發(fā)熱無汗，嘔不能食，由太陽傳到少陽，由少陽而反汗戢戢然者，戢戢然是連綿不斷的意思，那么又轉(zhuǎn)屬陽明。這是解釋太陽陽明，少陽陽明的來歷。由太陽病雖然依法發(fā)汗，也有不好，少陽病也如此，本來是太陽傷寒，沒有汗，轉(zhuǎn)屬少陽故嘔逆，所以少陽病發(fā)熱而嘔，是柴胡證，嘔而不能食，但少陽病不出汗，而反汗出戢戢然者，是轉(zhuǎn)屬陽明病，陽明病法多汗，了明外證不是有身熱汗出嗎？這里是二段，一是有太陽病轉(zhuǎn)屬陽明的，有少陽病轉(zhuǎn)屬陽明的。
第186條
傷寒三日，陽明脈大。
這是太陽傷寒轉(zhuǎn)屬陽明，到三天的時候，如果轉(zhuǎn)屬陽明了，其脈必大，因其內(nèi)熱甚，如前面白虎湯證脈洪大。前面講了：太陽病二三日，少陽陽明證不見者，為不傳。但如果脈大是傳陽明。也在此借機把陽明熱甚脈大的特點提出來了，前面說是證。
第187條
傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。太陰者，身當(dāng)發(fā)黃；若小便自利者，不能發(fā)黃。至七八日大便硬者，為陽明病也。
傷寒脈應(yīng)浮緊，是表實，是津液充斥于體表所以脈浮緊，脈里面充血，一摸脈緊，現(xiàn)在脈浮緩，弱，這個是津氣不獨于外，這說明里面有留濕留飲的情況，方才不講了脾為胃行濕，濕輸送到表，脈絡(luò)就緊，如果由于胃虛不汗出的脈……
第188條
傷寒轉(zhuǎn)系陽明者，其人戢然微汗出也。
第189條
陽明中風(fēng)，口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊；若下之，則腹?jié)M、小便難也?！?br>那么在這個時候發(fā)熱惡寒脈浮而緊，是太陽的脈呀，即傷寒脈，這里雖然病發(fā)于里，他里不會實的，而且應(yīng)該先解表，就并發(fā)證頭前講過。這個就是大青龍湯證，大青龍湯證只是不汗出而煩燥，這個也不汗出，也得有煩燥，但是又加口苦咽干，腹?jié)M微喘，熱比那甚，證型偏于陽明，腹?jié)M其實這個腹?jié)M哪，還是不是實，微喘，陽明病由腹，病實于里向上壓迫，也能發(fā)生喘，這種喘必須用瀉藥，這里喘還是麻黃證，這個腹?jié)M，還是氣不暢，而自覺滿，其實不是有實物的東西那種滿。
“若下之”，這是應(yīng)該用大青龍湯，如誤認為里實而下之，就腹?jié)M小便難，原來就腹?jié)M，這時候真腹?jié)M了，這是虛滿了，因胃虛水谷不別，所以小便難都從大便走了，后頭有的。所以說要“下不厭遲”，本大青龍湯證，即前面說了太陽中風(fēng)，脈厚緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩燥，這里有口苦咽干，熱更甚，但是還是腠理，發(fā)熱惡寒脈浮而緊之表實證，還得先解表。雖并發(fā)陽明，里還有熱而不實，不實，如果瀉非虛其里，虛其胃，反而要脹滿，由于胃虛水谷不別，小便難。
第190條
陽明病，若能食，名中風(fēng)；不能食，名中寒。
能食是有熱，熱化食嘛，陽明病，能吃是里頭多熱，古人以風(fēng)為陽邪，所以說中風(fēng)，不能食，胃虛停水，故不能食，水性寒，所以名中寒，這是以能食與否而分辨陽明病為中寒、中風(fēng)區(qū)分，這個沒什么意義。不能食也不能看成有停飲，陽明病有二階段，一是開始能吃，說明里有熱，可是大便不通，里面實的甚也不能吃，這說明有燥屎。當(dāng)病在開始的時候以能食與否，而區(qū)別陽明病的這二種證是可以的。
第191條
陽明病，若中寒，不能食，小便不利，手足戢然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故也。
陽明病若中寒者，不能食，小便不利，水就停在上面，所以不能食，手足戢然汗出，陽明病法多汗，如果手腳也不斷出汗，那大便就硬，后果？有講的大承氣湯有這個。大便硬，又因尿不利，水谷不別，此欲作痼瘕，痼是堅固，瘕是時聚時散，謂之瘕，也就指大便有硬塊，但前頭硬后面還是稀的，也是初硬后溏，以胃中冷，胃中冷不是畏寒，胃中有冷飲，小便不利，本來應(yīng)大便干，有水在里頭，所以先硬后溏，水谷不別，水要走大便，大便雖干，加上水呢，成痼瘕之便了。可見頭前的名中寒，是停水，不愛吃東西。
第192條
陽明病欲食，小便反不利，大便自調(diào)，其人骨節(jié)疼，翕翕如有熱狀，奄然發(fā)狂，戢然汗出而解者，此水不勝谷氣，與汗共并，脈緊則愈。
初欲食者，就是開始由太陽轉(zhuǎn)屬陽明，能吃，能吃說明里頭有熱，有熱者小便應(yīng)該自利，而反不利，小便反倒不利，大便自調(diào)，但是大便并不稀，里頭有熱的關(guān)系，可也不硬，這也是水谷不別，造成的，其人骨節(jié)疼，翕翕如有熱狀，這說太陽傷寒表證未去，這是由太陽傷寒，初傳入里而并發(fā)陽明病的時候，人參吃，但小便不利……但他不是整個轉(zhuǎn)成陽明病，不昌那樣子，所以擱個陽明病，這個帽語，就是說明這個胃氣強的表現(xiàn)，就是能吃，還在太陽階段，這個機體對這個疾病還是要從表解，要加強津氣，故胃功能亢奮，這么一種情況之下，達到相當(dāng)程度，就發(fā)生冥眩狀態(tài)，就發(fā)狂，出一身汗，病也就都好了。這個道理也解釋了，此水不勝谷氣，與汗共并，脈緊則愈。脈緊則愈，不是奄然發(fā)狂，汗出而解之后脈緊。而是其骨節(jié)疼，翕翕如有熱狀，那時候脈就是緊，根本就是脈緊，太陽傷寒，就象傳里似的，能吃，這只能說明胃在里起亢進作用，他是一胃氣強，雖然小便不利，不會變成腹瀉，水谷不別。這正是人的生理機能，總是要從表解除疾病。所以里證好了，小便不利來了，就是水不勝谷氣，胃氣強，不但表解，而且小便不利致的停水，水谷不別也者一起好了。所以說邪氣不勝谷氣。這說明不是真正的陽明病。太陽傷寒，也沒真正發(fā)生太陽陽明并病。這是自愈之狀。如果病日久，也有發(fā)生冥眩的，這個奄然發(fā)狂不是個壞現(xiàn)象，完了出一身汗，這都是冥眩狀態(tài)，病要好的時候，常要發(fā)生特殊的反應(yīng)，叫冥眩。所以表證時就要從表解除疾病，表證始終不燒脈緊，骨節(jié)疼痛，翕翕如有發(fā)熱，但外熱不那么甚，故說翕翕如有熱狀，不象太陽中風(fēng)那種熱，這段說明治病不能傷正，自愈是胃氣特別亢奮起來，才能好，那么這個陽明病要用瀉法，或清法。故這種情況要慎用，不要當(dāng)成陽明病，否則不能去水氣。
第193條
陽明病欲解時，從申至戊上。
這個要不得，它是根據(jù)天干地支運氣學(xué)說，前面太陽病說過了。這是照例，事實上不是這樣的。也沒人考據(jù)此事，已至未是太陽最旺之時，火生土，火之后再申酉戊是陽明旺時，故好時在旺時好，這靠不住的。
第194條
陽明病，不能食，攻其熱必噦。所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，故攻其熱必噦。
陽明病，如果不能吃，是胃虛停飲，不能再撤熱，故攻其熱必噦，即噦逆，這是因為有胃中虛有冷飲的關(guān)系，胃中虛不能攻伐，有冷飲用溫中去飲的法子可以，吃下藥不行?？嗪幰膊恍?，這是由于人本虛，攻其熱必噦。這個就是告訴陽明病不能吃要注意，不要看作實證，即攻之，攻都指大承氣湯。不能吃大概都是胃虛多飲的病。
第195條
陽明病脈遲，食難用飽，飽則微煩，頭眩，必小便難，此欲作谷疸，雖下之，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也。
脈遲為有寒，胃虛有飲，也有寒，脈也遲，食難用飽，胃虛有飲不能吃，勉強吃，要是飽的話，就微煩頭眩，里頭停飲，頭暈，里頭熱，人就煩，必小便難，頭眩什么道理呢？是停飲，飲是因水不下行，小便難，此種情形欲作谷疸，古人把黃疸分谷疸、酒疸、女勞疸三種，谷疸是消化不良類，有熱有濕，在金匱是這樣說的，谷疸之為病，寒熱不食，發(fā)熱惡寒而不能食，食者頭則眩，心胸不滿，不滿就是煩，這就叫谷疸，用茵陳蒿湯。與這里一樣，胃虛停飲不能食，食難用飽，要飽了，則心胸不滿，就是煩，同時頭日軍，胃虛不認濕，受不了谷物，消化不了谷物，消化不了，有郁熱就煩，有熱又有濕，濕熱相因就發(fā)黃。這就發(fā)生了胃虛不能化谷的這種情況，所以古人叫谷疸，也應(yīng)有小便難，雖下之，腹?jié)M如故。實者可攻，虛者不可攻，否則更滿。所以然者，胃中虛冷，故脈遲。故陽明病出現(xiàn)脈遲，既可有實證，應(yīng)該利其虛，頭頭講了，后頭都有。
第196條
陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也。
陽明病里熱蒸汗外出，依法當(dāng)多汗，如果反無汗，其原因有很多的，這條說的是虛，津氣虛，也要出汗，但沒有汗，其身如蟲行皮中狀，熱也往來？但沒有津液。津液虛，胃也應(yīng)當(dāng)不強，這是肯定的，津液來自于胃，胃為水谷之海。不能消化水谷，津液就虛，長期如此，現(xiàn)在又出現(xiàn)陽明病，當(dāng)有汗而反無汗，這樣是不能吃承氣湯，后頭也有。如果也有大便硬，只能按脾約治，吃麻仁丸。
第197條
陽明病，反無汗，而小便利，二三日，嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛；若不咳不嘔，手足不厥者，頭不痛。
陽明病無汗，應(yīng)該有汗而反無汗，原因多，此段說，陽明病初病于陽明，指少陽病，嘔而咳即少陽病，還沒到陽明病大熱汗出的時候，所以無汗，而小便利說明里頭有熱，二三日嘔而咳者，二三日指全段說的，并非指反無汗小便利以后二三日，就是這個病有二三日，就是由表傳半表半里的時候，這時里頭有熱，但沒到汗出的時候，怎么知道有熱？因小便利，嘔而咳是少陽病。手足厥不是寒厥，是熱厥，這個熱，尤其少陽病，四逆散就是柴胡、芍藥、甘草、枳實四藥，也治手足厥，但是熱厥。后者有，熱深者厥亦深，熱微者，厥亦微，他只是說厥而已，這個厥不會大厥的，因少陽病，津液喪竭，吃柴胡劑，津液得充，胃氣因和，后頭有的。津液竭，不是不旁達，手足厥，即是熱的關(guān)系，由于有熱，而且熱往上攻，所以必苦頭痛，所以嘔而發(fā)熱，頭痛是柴胡證，假設(shè)，不咳不嘔，手足不厥，既無少陽病而熱又不甚，那頭就不痛。這就是就證來辨證的意思。后頭有嘔而頭痛者，小柴胡湯主之。這說明，熱在里頭有上行有下陷，上行則頭痛，但沒到里熱實的這種情況，不汗出，這種不是津虛。
第198條
陽明病，但頭眩，不惡寒，故能食而咳，其人必咽痛；若不咳者，咽不痛。頭眩是停飲的關(guān)系，胃中停飲則頭?！型ｏ?，用苓桂術(shù)甘湯，起則頭眩，吳茱萸湯也治頭眩，那個是水氣往上沖胸，則嘔吐。這里但頭眩不惡寒，這純粹是熱，陽明病惡熱而不惡寒，這個人的頭眩與不惡寒在一起，就是熱象，熱攻沖上頭，也頭眩。所以頭眩有時是熱亢于上頭，有時是胃有停飲而沖逆的，也有貧血，一般停水或熱壅逆的頭眩最多見，但真正熱不惡寒，故能食而咳。這與中風(fēng)、中寒辨證一樣的。為中風(fēng)里頭有熱。由于熱上亢的厲害，一旦波及肺則咳，又熱又咳，嗓子因咳而傷，故痛。
第199條
陽明病無汗，小便不利，心中懊惱者，身必發(fā)黃。
這幾段全講發(fā)黃，陽明病無汗，熱不得外越，故無汗，小便再不利，濕也不得下瀉，心中懊惱，里頭也有熱。身必發(fā)黃，就是郁熱在里，有濕有熱，二個結(jié)合必發(fā)黃。
第200條
陽明病，被火，額上微汗出，小便不利者，必發(fā)黃。
這個人只是額上微汗出，旁處無汗，所以熱也不得外越，而小便再不利，所以也必發(fā)黃。
第201條
陽明病，脈浮而緊者，必潮熱，發(fā)作有時，但浮者，必盜汗出。
陽明病脈浮而緊是太陽傷寒轉(zhuǎn)屬陽明，脈還浮而緊，說傷寒外證很明顯，即便轉(zhuǎn)屬陽明，也只能潮熱發(fā)作有時而已，發(fā)潮熱也是陽明病的一個證侯，由于太陽病剛開始傳陽明，所以脈還浮而緊，雖發(fā)潮熱，但不是老那樣，也是一陣一陣的，發(fā)作有時。不會始終發(fā)潮熱，否則是里實了，脈絕不會脈浮而緊。這里的太陽病，只是表不解，微畏寒而已，不是還脈浮而緊。脈緊再發(fā)熱惡寒是表證，完完全全存在了，即便里頭有熱，也不到胃家實那個程度，即便發(fā)潮熱，也是發(fā)作有時，但浮者，即脈不緊了，即津液有喪失了，如果太陽病還存在……（25集）我們對自盜汗，常常用黃芪，盜汗多源于里熱，用小柴胡加石膏也治盜汗，但是，如果不是因里熱，此方是不行的。有里熱的很多，它怎么治盜汗呢？多汗，太陽病不再明顯。雖然脈浮，它要是真正到陽明，脈沉實、沉大等不會浮的。脈浮，病大部還在表，要是緊，只能是時發(fā)潮熱而已，要是脈浮緩，那是太陽中風(fēng)那種脈。不應(yīng)脈浮緊。但浮者津液有所喪失，必是盜汗所致。
第202條
陽明病，脈浮而緊者，必潮熱，發(fā)作有時，但浮者，必盜汗出。
里有熱，渴，胃有熱，必渴，口干，只是燥而不欲飲，不渴?？煽谠锏碾y受，愿漱水，這是熱不在衛(wèi)分，在血分，血分有熱，迫血妄行，常常鼻衄，故此必衄。
第203條
陽明病，本自汗出，醫(yī)更重發(fā)汗，病已差，尚微煩不了了者，此大便必硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。當(dāng)問其小便，日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出；今為小便數(shù)少，以津液當(dāng)還入胃中，故知不久必大便也。
這幾個陽明病不是真正的陽明病，這節(jié)更是的，本自汗出，還是表證。要是陽明病重發(fā)汗，不會病已差，陽明病越發(fā)汗越壞，忌發(fā)汗。太陽中風(fēng)應(yīng)用桂枝湯發(fā)汗，雖然病差了，尚微煩不了了。表不解，他要煩，表解了不應(yīng)該再煩，還微煩不了了，這是由于汗多亡陽，胃中干的關(guān)系，大便必硬，還是發(fā)汗造成的，所以底下有解釋，這個不要當(dāng)陽明病來治，這是因亡津液，發(fā)汗不合法，重發(fā)其汗，胃中干燥，所以大便硬，此時當(dāng)問其小便，日幾行？若平時每日三四行，今日再行故知大便不久出，這沒關(guān)系的，逐漸津液恢復(fù)，大便還是會有的，什么道理呢？現(xiàn)在小便次數(shù)少，津液當(dāng)反于胃中，故知不久將大便。此大便硬不是因熱結(jié)的，陽明病便結(jié)必須治療。但是帽以陽明病，是沖這個汗出多，這個在自汗出，這個后頭也有。本自汗多，是太陽中風(fēng)，但汗出過多也為太過，太過則結(jié)于里，而成脾約的。這一點是似而非。所以帽以陽明病，是讓你區(qū)別，由于病在表，所以也用發(fā)汗劑，但發(fā)汗不得法，是重發(fā)其汗。本來有汗而重發(fā)汗，此書說發(fā)汗都是麻黃劑，幸運的是，發(fā)汗病已解，但只是微煩而不了了。要是陽明病發(fā)汗，絕不會這樣，越發(fā)越務(wù)津助熱。根據(jù)全文，這不是真正的陽明病，這個書有的是，比如傷寒吧，有的不是太陽傷寒，又說無汗等。
第204條
傷寒嘔多，雖有陽明證不可攻之。
嘔多是少陽證，少陽病不可汗，亦不可下，少陽陽明還是常常帶嘔的。微嘔也有攻的時候，如嘔多，說明少陽病還存在，雖有陽明證，也不過是少陽陽明并病而已，應(yīng)從少陽治，可攻下。
第205條
陽明病，心下硬滿者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。
這更重要了，所以心下硬滿，胃虛，人參證，胃虛邪氣水氣都往胃里去，故致胃處又硬又滿，胃家實方才不也說硬滿嗎？只是硬滿而無其他的熱，象實象，則為人參證，應(yīng)用補中健胃的人參類的藥，萬不能攻。虛以實治，利不止者必死，利止者可以好。
第206條
陽明病，面合赤色，不可攻之，必發(fā)熱色黃，小便不利也。
顏面紅，面頜赤色，即緣緣面赤，為陽氣怫郁在表，還是要出汗，而汗不出，故而發(fā)紅。此表證有不可吃瀉藥，假攻之，必發(fā)熱色黃，小便不利。攻后，邪熱內(nèi)陷，虛其內(nèi)，水谷不別，小便不利，熱與水相郁要發(fā)黃。
這都說陽明禁下的幾條。心下硬滿，嘔多，臨床看問題要全面，不能片面。陽明病雖是以攻為主的治療方法，但有些不可妄攻的，必須知道。有些條文是因證辨證的，嘔而渴，手足厥者，必頭痛等，頭眩不惡寒，這都是因證辨證。頭眩常常胃有停水，但不惡寒的頭眩是熱，熱往上攻，也頭暈。就是頭前講頭眩了，由于不能食。有些欲作谷疸的食難用飽的頭眩，不讓你認為頭眩全是胃虛有停飲的情況，也有其他的情況。
第207條
陽明病，不吐不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。
這是針對梔子豉湯說的，發(fā)汗吐下后心煩不得眠，那是虛煩，經(jīng)過吐下之后，里頭沒東西了。如果有陽明病的外觀，如外證發(fā)熱汗出，不惡寒只惡熱，主證是胃家實，這類的陽明病，沒經(jīng)吐下，這種煩燥為實煩，是胃家實之煩，可與調(diào)胃承氣湯。調(diào)謂承氣湯在承氣湯中最輕的瀉下劑，調(diào)胃，指胃不和，而加以調(diào)，主要是甘草的作用，大黃加芒硝瀉下相當(dāng)?shù)闹?。芒硝軟堅去熱，大黃刺激湯道蠕動。配以甘草可緩其猛下，甘草在急迫的情況，如痛的急撻等，能緩解癥情的急迫，如煩得睡不著，或痛的厲害等。在藥力方面也起緩的作用。調(diào)胃承氣湯用甘草使其瀉下作用緩緩發(fā)作，調(diào)和胃氣。臨床上大瀉下，大利尿劑，甘草不能用，如五苓散利尿最厲害，豬苓湯、大承氣、小承氣也沒有甘草。這個調(diào)胃承氣湯是不是大瀉下？是的，大黃四兩，頓服，應(yīng)是錯，前面太陽篇調(diào)胃承氣湯是分溫再服。即便二次也是夠重的。芒硝應(yīng)為半升，不是半斤，即半茶杯，量也重，我們不要死拘泥于此分量。這幾個承氣湯都是的。“少少與之”，雖然量大，一回只吃那些也行。臨床用此方大黃頂多用四錢，即九克十克即可，芒硝12克分沖，一次6克，甘草6克。輕癥可少少與之，重癥可加重。此書上分二次吃，就是二劑，二劑大黃四兩（12錢）。
第208條
陽明病脈遲雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣腹?jié)M而喘。有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足戢然而汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之；若汗多微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯；若腹在滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令大泄下。
脈遲是與數(shù)相對，數(shù)為有余之脈，遲為不及之脈，有及的脈多主寒，主虛等不足之病，陽明病而遇此脈當(dāng)心其虛，此段主要講的是攻。陽明病，脈遲，雖然汗出，不惡寒，即外證俱備，但脈遲，里頭不會邪熱太甚，其身必重，即外有濕，濕在組織里面則沉，短氣是里有飲，金匱里有，食少飲多，水停心下，甚者則悸，即心跳，水氣凌心，微者則短氣。腹?jié)M而喘，既是停飲，里面的就不會那實。如實的厲害也喘，而此實的不厲害而喘，是熱往上壅。既有停飲，同時熱往上壅，二者相結(jié)也能使腹?jié)M而喘。此種情況不可下。這里所舉的證狀全是下的證候，但是脈心，恐怕有虛，恐怕沒實到下的程度。前面講了“系在太陰”，病傳入胃腸之里，假設(shè)此人數(shù)日里頭多食多飲的人，就是里頭有水，如果濕勝于熱，如邪熱傳入里，則發(fā)生太陰病，就腹痛下利等。如熱勝濕，所以陽明病法多汗，水火二者不能同時存在的，如果熱盛則傷人津液，一方面出汗，一方面小便數(shù)。在體外沒有什么津液，甚至不能沉，沉說明有很多的濕，所以身沉里頭不會熱得了不得，熱結(jié)的不會那么深，這種情景不可下也。有潮熱者，這潮熱并不是日晡所發(fā)熱，只是一種來勢兇猛的這種熱，即熱之甚也，如潮水一般，言其勢重而多，蒸蒸發(fā)熱。出現(xiàn)這種熱，表明外欲解，可攻里。如果手足戢戢然汗出，當(dāng)然身上早就出汗了，現(xiàn)在手足也不斷發(fā)汗，綿綿不汗，這說明大便，已硬之候。大承氣湯主之，大承氣湯瀉猛峻，要慎用，必須有潮熱，而大便也硬，大便硬有多種證候，手足戢然汗出也是大便硬的一種證候。陽明病是熱甚使津液盡量往外蒸，那么里面不斷沒有水，而且全身干，這時的陽明脈遲，如何解釋呢？所以不及的脈也常主有余，有余到相當(dāng)?shù)某潭?，人的津液大傷，脈也遲。此書中遲脈多營氣不足，血少故也，脈遲。這時的脈遲是真正的可下之脈。
若汗多微發(fā)熱惡寒者，外未解也。假若汗出不少，陽明病法多汗，發(fā)熱不是潮熱而是微發(fā)熱。還有惡寒，外未解也。也不能攻，當(dāng)先解外，宜法與桂枝湯是對的。前面講了如果有表證又有里證，即是太陽陽明并病，表未解必先解表而后攻里，此為定法。其熱不潮，未可與承氣湯，只是微熱，不可攻。熱不潮，指沒到潮水一般的熱，不可攻。若腹大滿不通者，可與小承氣湯，如果沒有潮熱真正大滿，腹脹滿而大便不通，也只能用小承氣湯和其胃而已，也不能大承氣湯。小承氣湯也能通便，消脹力量相當(dāng)強，有厚樸、枳實。微和胃氣，勿令大瀉下。微和就是不能盡劑，原方不要全部喝完。此條分析大承氣湯、小承氣湯。此書辨證主要在方證上。所以既辨病形，即六經(jīng)，然后更分析八綱（即寒熱虛實），六經(jīng)即是表里陰陽。在六經(jīng)的基礎(chǔ)上再分寒熱虛實，比方說潮熱可攻，可用大承氣，小承氣調(diào)胃承氣等，大承氣湯、大黃、枳實、厚樸、芒硝。大量厚樸、枳實，此二藥行氣消脹，加上大黃芒硝，攻下的力量相當(dāng)猛峻，所以大承氣湯治大實大滿大痛，脹的厲害，熱的厲害也疼，所以藥量相當(dāng)?shù)拇?，藥劑相?dāng)猛，故要慎用。芒硝去熱軟堅通便，治熱，潮熱都用芒硝，配大黃瀉下夠重，再用行氣消脹的這種藥則更猛，厚樸半升相當(dāng)重，枳這五枚，也有五六錢，現(xiàn)在用大黃、芒硝給三四錢，最多五六錢，厚樸、枳實四五錢即可。小承氣湯差不多，把芒硝去了，瀉下作用就不重，有厚樸、枳實也消脹，后面還有三物厚樸湯，單獨通便消脹，把厚樸枳實加重，治上滿為主的，與調(diào)胃承氣湯比較，調(diào)胃承氣湯比小承氣湯通便作用強，但消脹不及小承氣。
第209條
陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者，不與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎，乃可攻之；若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之，攻這，必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其后發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也，以小承氣湯和之。不轉(zhuǎn)矢氣者，慎不可攻也。
這段相當(dāng)好，陽明病要是發(fā)潮熱，根據(jù)前面發(fā)潮熱，可攻。但必須大便微硬，這才能用大承氣湯，這里容易誤會，不是大承氣湯專攻硬便，大便硬是用大承氣湯的火候，全是熱實于里的一種病叫陽明病，大承氣湯的應(yīng)用必須大便硬才能用。要是不硬不能用大承氣湯。要是把大承氣湯看成是專攻大便就錯了，他是治病的，大便硬是用的火候。不大便已經(jīng)六七天了，究竟是大便硬與不硬呢？要有硬的證候，可用，如手足戢戢然汗出等。如果沒有證侯，已六七天不大便，恐怕有燥屎。欲知之法，少與小敢湯，在此過程中可以看出，如果是大承氣湯證，屎已硬了，與小承氣湯大便下不來的，但與之也無害，湯入腹只轉(zhuǎn)矢氣而已，即放屁，下面通氣，那是里頭有燥屎，小承氣湯力量不及，乃可用大承氣湯，如果不轉(zhuǎn)矢氣，大便就下來了，此但初頭硬后必溏，這用小承氣就對了。如果吃大承氣湯，必然滿不能食也，攻伐太過，虛其胃氣，就發(fā)虛脹虛滿，而不能食。欲飲水者，因大下后僵津厲害，想喝水，但與水則噦，胃太虛了，所以既是試之，也是治之。其后發(fā)熱者，吃過小承氣湯，已下初硬后溏的大便，潮熱也好了，也可是不多久又發(fā)燒了，又發(fā)潮熱，必大便變硬而少也，一定是大便又硬了，也應(yīng)是初硬后溏，而且也少，因瀉過了。以小承氣湯和這。如吃小承氣湯轉(zhuǎn)矢氣，且病進展了，大便變硬了，用大承氣湯。如不轉(zhuǎn)矢氣者，慎不可攻也。
這段說大小承氣湯，要慎重，臨床上，疑似這間從輕治不要從重治，無論汗吐下皆如此。
第210條
夫?qū)崉t譫語，虛則鄭聲。鄭聲，重語也。直視譫語，喘滿者死。不利者亦死。
譫語是里實證經(jīng)常遭遇的，在陽明病里面也是一個主要的證侯。里實要譫語，所以說實則譫語，譫語就是狂言亂語，說胡話，虛則鄭聲，鄭聲者，重也，一句話沒完沒了的重疊說?？裱詠y道不要緊，是實，攻就能好。一句話，小聲小氣，默默沒完沒了，叫鄭聲，為正虛，成問題。我們陽明的實都是由于津虛到了一定的程度，直視者，精氣不能榮于目，直視譫語，陽明病里實，即譫語而眼球不能動了，直視說明津液不榮于目，喘滿者死，喘滿者氣脫于上，下利者也死，虛極而脫，是津液脫于下也，必死，虛極由陽入陰，所以陽明病本來如實法，實證好治，這就是方才說該謹慎，該放膽要放膽，該用大承氣必得用，要到譫語直視發(fā)生喘滿下利，則是延誤了。遇到熱病，亂用滋陰清熱，不行，該攻得攻，要等到邪實正衰，則無所措手，補虛，越補越實，去病，則人不勝藥，非死不可。到虛脫的時候更完了。
第211條
發(fā)汗多，若重發(fā)汗者，亡其陽，譫語脈短者死；脈自和者不死。
這個是治死的，發(fā)汗多就是反復(fù)發(fā)汗，若重發(fā)汗，二者都是亡其陽，陽就是津液，在此更明確了。故此書上的陽都指津液。發(fā)汗最人津液，由于大量津液亡失，胃中干就要譫語，這個純粹是被治的，脈短則死，看津液虛到哪個份上，脈一般上到寸口，下到尺中，現(xiàn)在脈短就剩下關(guān)上一點叫短，上不及寸，下不及尺，脈短者是血液津液虛竭之象，非死不可。
脈自和者不死，脈上下勻調(diào)，是脈沒虛到家，雖譫語，不要緊，這個我遇到過，有一個山東人，姓馬，糖尿病，主要用白虎增液加人參之類，很快就控制了，自家窮，住在我學(xué)生家，后來感冒了，流感，住院，打針，發(fā)熱不退，又吃啊斯匹林等發(fā)汗，一吃熱退，今天退明天就又燒起來，又發(fā)汗反復(fù)治療一個多月，后來我那個學(xué)生，去醫(yī)院看她，不行了，給我說，這姓馬的，女的，壞了，得感冒了，住醫(yī)院了，我去一看，不行了，也請了別的大夫。后來叫我去看，我是私人開業(yè)的，在大醫(yī)院受歧視，我說不去。后來去了，此人骨瘦如柴，穿襪子，就象個棍子似的，瘦的沒了。就是因反復(fù)發(fā)汗，我一看在我之前也請了一個中醫(yī)，方子是四逆湯、附子、干姜、甘草，也是好大夫開的，我也沒支聲，后來我學(xué)生出來我說，沒有治療的，脈浮而無力，虛數(shù)無度，快的很，還是發(fā)熱，我說現(xiàn)在就一個法子，也不能救其命，但可能好一點，用大量白虎加人參，人參起碼用西洋參一兩。大量人參，大理石膏，后來學(xué)生說她太窮了，要是好不了就不治了。后來很快就死了，就是給治死的?，F(xiàn)在這種流感，打吊針不會好的，所以開始的熱，就用小柴胡加石膏非常好，不會有這種情形，一發(fā)汗，體溫當(dāng)時散一散就好了。古人發(fā)汗不會反復(fù)發(fā)汗的，所以麻黃湯之后表不解，只能用桂枝湯，桂枝湯解肌呀，不是大發(fā)汗藥。
第212條
傷寒若吐，若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發(fā)則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死，微者但發(fā)熱譫語者，大承氣湯主之，若一利，止后服。
太陽傷寒依法當(dāng)發(fā)汗，若吐若下，全為誤治，一方面喪失津液，再者虛其里，外邪陷于里，就發(fā)生陽明病，不大便已五六天了，只至十余日，一直到十余日也不大便，日晡所發(fā)潮熱……。這一般的老太太都知道。惕而不安，無故驚恐而不安寧。微喘直視，我們頭前說了，直視瞻語，喘滿者死呀！他沒到喘滿的時候，微喘，這病也就相當(dāng)可以了。直視而微喘，氣欲上脫而未脫，所以說沒到死的時候。那么這個時候就看脈吧，脈弦者生，弦是有余的脈，弦與弱是相對的，脈弦說明這個身體還有抵抗力，還不是一個虛到家，還可以用大承氣湯背城一戰(zhàn)。脈澀者死，澀者，指虛到極了，血液虛極之下，那不能任藥了，大承氣湯下去就死。不吃大承氣湯非死不可，就是治也死不治也死，他不勝藥了，大承氣湯下去，人虛到這個分氣上，他對這個藥不任，就是不勝這個藥。你要不是吃大承氣湯呢，他這個病去不了，所以這個里邊非死不可。但發(fā)熱譫語者，這回頭說獨語如見鬼狀以前這一節(jié)。只是發(fā)熱譫語呀，微者，輕的話，只是像上邊說的這個日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，如見鬼狀，這種譫語，這不要緊，那就用大承氣湯下了就可以好了。
那么這一段的意思，就是我方才所說的這個，因為這個該攻你得攻，所以當(dāng)大夫啊，又要細心，慎重，又要放膽子，你該攻你得攻，到這個時候了，這個病人到循衣摸床，惕而不安，微喘直視，到這么一個分上就純給耽誤了。這個耽誤也未必是一個大夫耽誤的。你像有很多呀：現(xiàn)在我講這個？遇到這種熱病啊，咱們十有八九認為，一見到熱就是陰虛。六味地黃丸再有這個……就上來了。這東西坑人。頂大了一看譫語了，這是擾亂神明了，這又是局方至寶了、安宮牛黃又來了，這是看家本領(lǐng)，過去就沒招兒了。其實，這個他是內(nèi)實，這個東西都不行啊，都屬于害人。這我說這話也許過激一點，但是我是的確看到這么誤人的。他這段書啊，就是這個不要延誤到這個程度上，但是這個也是有誤詒的，這個誤治是最厲害的，本來這個陽明病就傷人津液，這個由于誤吐誤下，根本在治療上就傷津液，而又把外邪引到于里，而發(fā)生陽明病，他來了勢頭就是重的。所以這個地方呀，我認為他這幾大段都是給大夫看的。這么樣地治壞人是很不少。這個大承氣湯每副都這樣的，如果一服利，止后服。這個峻攻的藥沒有連續(xù)攻的。古人也講這個：服微而愈嘛！只是你這個藥用的恰當(dāng)，那也不會不好地。而且這個藥也沒有連續(xù)用的。
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