馮世綸教授案解析厥陰病（半表半里證）醫(yī)案
㈠烏梅湯治蛔厥案
王某，女，51歲，1987年7月7日初診。
昨日下午3點，突發(fā)嘔吐，右上腹攻痛，每5分鐘嘔吐1次，為胃內容物及黃水，于本單位（醫(yī)務室）肌注阿托品及哌替啶，腹痛暫緩解，但不久痛又作。下午4點來本院急診做B超，診斷為“膽道蛔蟲病”，注射阿托品及嗎啡痛緩解。晚上10點又痛難忍，故來急診輸液，青霉素滴注，效不顯，準備手術治療。
第2天又惡心嘔吐黃水，右上腹痛甚，要求中醫(yī)會診。
癥見：口苦，咽干，但不思飲，自覺往來寒熱，大便溏稀，右上腹壓痛，舌暗舌苔白潤，脈沉細。
脈沉細，大便溏稀，右上腹壓痛，舌暗舌苔白潤，下寒。口苦，咽干，但不思飲，自覺往來寒熱，半表半里，上熱。
綜合分析：此屬上熱下寒的半表半里陰證，與烏梅丸加減。處方：
烏梅15g，黨參l0g，川椒15g，細辛6g，黃連6g，于姜6g，桂枝10g，制附片6g，當歸l0g，黃芩10g。
結果：午后13:00點服藥，14:00痛止、吐止。繼服2劑，痛未再發(fā)。B超未見異常。
㈡柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散治腰背痛案
耿某，男，24歲。
腰背頸痛月余，口干喜飲，手冷，大便軟，日一行，小便正常，寐安，常有手淫。平日稍緊張則手汗多，未行任何西醫(yī)檢查。舌苔白厚膩，脈弦細。
口干喜飲，手冷為寒熱錯雜之象。大便軟、苔白厚膩，脈弦細為血虛水盛。
綜合分析：此屬厥陰病，柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散主之。處方：
柴胡12g，黃芩l0g，天花粉12g，生龍骨（同煎）15g，生牡蠣（同煎）15g，桂枝l0g，干姜6g，當歸l0g，白芍10g，川芎6g，蒼術12g，澤瀉l0g，茯芩12g，炙甘草6g，7劑。
問：當歸芍藥散是治療腹痛的，本例未見腹痛亦可用？
答：厥陰病每見有胸腹腰痛，多屬上熱下寒、血虛水盛。溫下寒，常以當歸芍藥散養(yǎng)血利水。
按：血虛水盛每易引起上熱下寒，遇到這種類型的厥陰病，馮老每以柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散治療。
問：太陽病提綱癥為“頭項強痛”，每多見頭痛項強、腰痛，本例腰背頸痛為何不辨證為表證？
答：表證不會有寒熱錯雜。腰背痛不專屬表證，可見于表、半表半里、里證及合病。有表證者，麻黃劑或桂枝劑可用，二加龍骨湯亦常用；如寒濕在里，腎著湯多用；而腰背胸在人體中段，在半表半里反較多，如屬厥陰病，柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散多用。
問：厥陰病有何特點？
答：厥陰病屬半表半里之陰證，不似表、里證單純，較為復雜多變，運用胡老理論，用排除法可確定。其上熱下寒，以寒為本，以和法治之。半表半里方證很多，簡單說，當外邪初入半表半里，寒熱往來，熱明顯，屬少陽，用小柴胡湯，當入半表半里陰證，用柴胡桂枝干姜湯或烏梅丸等。
結果：藥后腰背頸痛消失，口干減，大便已正常。上方蒼術增為15g，繼進7劑鞏固療效。
㈢柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散加減治腰背痛案
丁某，男，30歲，2007年1月15日初診；
婚后5年未育，查3次精液常規(guī)示：液化不良（60min），精子活力a8.772%，b36.84%，a+b<50%?？诟桑愀?，手足冷，舌苔白，脈細。
口干，便干，手足冷，此寒熱錯雜之厥陰病。柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散主之。處方：
柴胡12g 黃芩l0g，天花粉12g 生龍骨15g，生牡蠣15g，桂枝10g，干姜6g，當歸10g白芍10g，川芎6g，白術30g，澤瀉15g，茯苓12g，炙甘草6g,7劑。
2007年1月22日二診。
口干減，大便好點，仍干，手足冷，舌苔黃潤，脈細。
上方加淡蓯蓉15g，14劑。
2007年2月5日三診。
口苦，便干，手足冷，補訴平時常有痤瘡發(fā)生于下顏面，常為硬結膿點，舌苔黃潤，脈細。
上方加柏子仁l0g，14劑。
問：方中淡蓯蓉、柏子仁用來潤腸通便？
答：對，配合大劑量白術，養(yǎng)血生津以溫通。
2007年2月26日四診。
口苦已，面痤瘡稍減，大便較正常了，手足冷，苔白，脈細。
上方加生槐花l0g，7劑。
2007年3月5日五診。
痤瘡、四逆減，口中和。
上方加十大功勞葉12g，7劑。
問：為何用十大功勞葉、生槐花，是起涼血作用嗎？
答：它們都是清熱滋潤之藥以治上熱，十大功勞葉尚有強壯作用。
問：五診時口中和，為何仍用治療上熱下寒的柴胡桂枝干姜湯？
答：痤瘡亦提示上部有熱。
問：既然痤瘡為熱象，在臨床中如果單純治痤瘡，是否應盡量避免用姜桂以提高療效？
答：他如果還有下寒的一面，有是證用是藥，不會有影響的。
2007年3月12日六診。
痤瘡已大部分消失，四逆減，唇干，大便正常。
柴胡12g，黃芩l0g，天花粉12g，生龍骨（同煎）15g，生牡蠣（同煎）15g，桂枝l0g，干姜6g，當歸10g，白芍10g，川芎6g，白術30g，澤瀉15g，茯苓12g，炙甘草6g十大功勞葉12g，生槐花10g，7劑。
2007年3月19日七診。
痤瘡已大部分消失，仍有四逆，口中和，舌苔白，脈細。熱象已消失，現血虛有寒飲，故四逆仍在，當歸四逆湯加味：
當歸10g，桂枝l0g，白芍10g，炙甘草6g，通草6g，細辛6g，大棗4枚，白蒺藜15g，生薏苡仁18g，炒槐花l0g，生姜12g，沙苑子15g，車前子（包）15g，7劑。
之后以此方加減。
問：七診中口中和，四逆，為何考慮為表寒而非里寒，為何不用四逆輩？
答：沒有吐瀉，腹脹腹痛等里證。此四逆屬厥陰。
2007年4月9日八診。
復查精液常規(guī)：液化正常（30min），精子活力a52.7%>25%，b4.1%。精液常規(guī)已正常，囑可以適時受孕。
按：本例從檢查發(fā)現有異常至今3年了，之間經別處治療無效，曾復查二次精液常規(guī)無變化。馮老予治療3個月后，西醫(yī)客觀指標完全正常了。
