馮世綸教授案解析少陽(yáng)病（半表半里陽(yáng)證）醫(yī)案
㈠小柴胡湯合橘枳姜湯、桂枝茯苓丸治脅痛案
左某，女，75歲，2007年3月7日初診。
左脅下痛發(fā)作連背2天，伴見(jiàn)短氣、心下滿、噯氣、時(shí)吞酸，口干甚、口苦，平日須吃蘆薈以通便。舌質(zhì)暗，舌苔白膩中剝，脈細(xì)弦。
既往有冠心病史30年及胃潰瘍病史。
左脅下痛、噯氣、口干甚、口苦、脈細(xì)弦，符合少陽(yáng)七證。心下滿，吞酸，舌苔白膩，為飲逆。舌暗，病久見(jiàn)脅痛，為瘀血。脈細(xì)，苔剝，氣短，提示里津虛可能性大。口干甚、平日須吃蘆薈以通便，有合并陽(yáng)明病的可能。此脅痛連背應(yīng)是冠心病心絞痛不典型表現(xiàn)。
治療予小柴胡湯合橘枳姜湯、桂枝茯苓丸。處方：
柴胡12g，黃芩l0g，清半夏15g，黨參l0g，枳實(shí)l0g，陳皮30g，生姜12g，大棗4枚，桂枝10g，茯苓10g，白芍10g，桃仁l0g，紅花l0g，炙甘草6g，7劑。
問(wèn)：患者舌苔白膩，但有微黃，為何不寫(xiě)舌苔黃膩？
答：此舌苔基本是白的，但上面浮有一層黃，可以認(rèn)為是白膩浮黃，對(duì)辨證意義不大。
問(wèn)：患者有口干甚、平日須吃蘆薈以通便，是否合并陽(yáng)明?。?/font>
答：也有可能，但患者氣短、苔剝、脈細(xì)，提示里津虛可能性大，不明朗，先觀察。
問(wèn)：用桂枝茯苓丸為何去牡丹皮加紅花，它與桃核承氣湯有何區(qū)別？
答：沒(méi)什么深意，牡丹皮涼而紅花微溫而矣，慮其里有虛。桃核承氣湯所主之瘀實(shí)證比桂枝茯芩丸更甚。
2007年3月13日二診。
脅下痛發(fā)作明顯減少，程度亦輕，短氣、噯氣、時(shí)吞酸，舌暗淡，舌苔少，仍口干苦，大便日一行，不需再吃蘆薈以通便。
舌苔膩減而見(jiàn)少苔、舌偏淡、口干，且患者常有大便不暢，屬里虛津虧。
綜合分析：此飲瘀去而里津虛亦顯，予白術(shù)以生津利飲。上方加白術(shù)18g，7劑，藥后脅痛消失而有吞酸，繼續(xù)調(diào)理。
問(wèn)：二診大便已通，何以仍用白術(shù)生津通便？
答：里虛津虧，故需予白術(shù)以生津利飲。
問(wèn)：如果知患者素里虧，此次雖沒(méi)什么癥狀，能否先加補(bǔ)藥，如參麥飲？
答：這不行，違背經(jīng)方辨證原則。方證是相對(duì)，現(xiàn)有是證則用是藥是方，無(wú)則不可。
按：此患者為不典型心絞痛，未服西藥，只二診便將病情控制。非一般所謂中西結(jié)合，尚未看病人已想要開(kāi)參麥飲、血府逐瘀湯、瓜蔞薤白半夏湯之流可比。辨證是中醫(yī)之魂。
㈡小柴胡湯加味治癥瘕二案（肝脾腫大，子宮肌瘤）
案一、肝脾腫大
魏某，男，72歲，2004年9月14日初診
發(fā)現(xiàn)肝脾腫大3年?；颊?span lang="EN-US" xml:lang="EN-US">60年代時(shí)曾患有膽囊炎，灰指甲，1969年因灰指甲吃灰黃霉素而損傷肝功，2001年仍因灰指甲嚴(yán)重而吃伊曲康唑幾個(gè)月，雖然灰指甲好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)肝功異常，血小板下降，診斷為藥物性肝炎，肝脾綜合征，經(jīng)西醫(yī)治療無(wú)效。
就診前的西醫(yī)檢查結(jié)果：血常規(guī)：WBC4.6×l09／L，RBC3.93×1012/L，PLT59×109／L。B超示：脂肪肝，肝大，脾大(肝肋間厚156mm，脾肋間厚70mm)。肝功能示：AST45U／L，TP84g／L，ALT76U／L，TBA37Immol／L。
現(xiàn)癥見(jiàn)：乏力，早起口干，常胸悶，矢氣多，舌苔白根膩，脈弦細(xì)。
胸悶為少陽(yáng)?？诟蔀殛?yáng)明。乏力兼合太陰。
以小柴胡加石膏湯加味。處方：
柴胡12g，黃芩l0g，清半夏15g，黨參l0g，枳實(shí)l0g，陳皮30g，生姜12g，大棗4枚，炙甘草6g，茵陳15g，丹參15g，天花粉12g，鱉甲l0g，五味子l0g，生石膏（同煎）45g，7劑。
問(wèn)：古時(shí)的人參是黨參或白曬參、高麗參之屬？
答：觀仲景方中人參應(yīng)用較多，應(yīng)該是黨參才能滿足如此大的需求。
問(wèn)：一診用小柴胡湯，日本也每用小柴胡湯治肝炎，是否其對(duì)肝炎有特效？
答：否，中醫(yī)治病有其自身體系，并不受西醫(yī)診斷的影響，日本濫用小柴胡湯治肝炎，出現(xiàn)了震驚世界的小柴胡湯風(fēng)波，就是因?yàn)樗麄儾皇菗?jù)證用藥，而是根據(jù)西醫(yī)診斷來(lái)用藥，從正統(tǒng)中醫(yī)角度來(lái)看，這是他們用錯(cuò)了藥，是誤治，而非小柴胡湯的副作用，這個(gè)病例用了這么久的小柴胡湯，也沒(méi)有見(jiàn)到所謂的副作用，也可作為證明，這一點(diǎn)我已發(fā)表了多篇文章以正視聽(tīng)。這是中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師們所應(yīng)吸取的教訓(xùn)。
2004年9月21日二診。
胸悶不明顯，仍乏力，矢氣多。
上方去生石膏，加陳皮30g。7劑。另大黃鱉蟲(chóng)丸3g，日1次。
2004年10月8日三診。
矢氣減，大便如常。
一診方中加陳皮30g，蒼術(shù)15g，14劑。
2004年10月22日四診。
胸悶不明顯，腹脹背癢，走路久則乏力，早起不口干。
乏力、口和為太陰虛證為主。
以外臺(tái)茯苓飲合養(yǎng)血祛瘀軟堅(jiān)之品治療。處方：
清半夏l0g，黨參l0g，枳殼l0g，陳皮30g，蒼術(shù)10g，茯苓12g，白芍l0g，桃仁l0g，當(dāng)歸l0g，川芎6g，茵陳15g，丹參15g，鱉甲l0g，五味子l0g，7劑。
之后每見(jiàn)口干、口苦，肝功能見(jiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，以一診方加減；腹脹，乏力，口不干苦，則以四診方加減。
至2005年4月后，因常見(jiàn)口苦、下肢乏力，舌苔白膩，脈弦細(xì)，癥屬血虛水盛、寒熱錯(cuò)雜之厥陰病，故后期基本以柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散為主治療。
如此前后治療約1年，腹脹、納杲、乏力已基本消失，精神好轉(zhuǎn)。2005年7月復(fù)查B超示：①肝彌漫性病變（肝內(nèi)光點(diǎn)增粗不均）；②脾大、脾門(mén)靜脈增寬（肝肋間厚110mm，脾肋間厚50mm）。癥狀改善，肝脾縮小，予停藥觀察。
問(wèn)：一診用小柴胡湯加減，四診用外臺(tái)茯苓飲，后期又以柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散為主治療，是否說(shuō)明半表半里可傳里，里病也可傳半表半里？
答：不是這樣的，一般疾病的傳變是因津液的衰減而由表一半表半里一里傳變的，病有少陽(yáng)傳陽(yáng)明者，而絕無(wú)陽(yáng)明傳少陽(yáng)者，故日陽(yáng)明病“無(wú)所復(fù)歸”。而本病本身是半表半里與里合病的，據(jù)其偏重以用藥。
問(wèn)：據(jù)說(shuō)胡老受《皇漢醫(yī)學(xué)》影響較大，胡老與日本醫(yī)家研究仲景之學(xué)有何異同？
答：兩者皆重視仲景之學(xué)，不重病因及推理思辨，皆以八綱辨證的觀點(diǎn)來(lái)研究經(jīng)方，講求方證相對(duì)，認(rèn)為六經(jīng)為百病立法。胡老在王祥徵老師的教導(dǎo)下，并受《皇漢醫(yī)學(xué)》啟示，進(jìn)一步科學(xué)系統(tǒng)地破譯出了《傷寒雜病論》的自身獨(dú)特理論體系，認(rèn)識(shí)到六經(jīng)實(shí)質(zhì)及疾病由表向里傳變規(guī)律，使整部《傷寒雜病論》親切可讀，可以說(shuō)比較符合仲景原意。日本亦求方證相對(duì)，而重腹證為其特色，但總體感覺(jué)其論病時(shí)以方帶證較機(jī)械死板、用藥量偏小，特別是研究漢方者皆必須是西醫(yī)出身的，思維上易先人為主，易跟著西醫(yī)走，小柴胡湯風(fēng)波是有其背景的。說(shuō)到底主要是對(duì)六經(jīng)的認(rèn)識(shí)不同。
按：本病是半表半里與里合病的，有時(shí)表現(xiàn)為少陽(yáng)陽(yáng)明合病，有時(shí)又以太陰為主，后期又以厥陰為主。從本例可看出：辨證不要受西醫(yī)診斷影響，首先要辨六經(jīng)，是先確保了大方向的正確，進(jìn)一步辨方證也正確了，則有形之積也會(huì)得以消除。
案二、子宮肌瘤
楊某，女，46歲，2007年2月10日初診。
患者少腹隱痛1月余，愈半月前在某婦產(chǎn)醫(yī)院診治，B超檢查提示：子宮前壁漿膜下肌瘤，為2.5cm×1.9cm，診斷為子宮肌瘤，患者不愿西醫(yī)治療，故慕名而找馮老診治。
現(xiàn)癥見(jiàn)：患者體形偏胖，晨起口苦明顯，咽干痛如火灼，口干不欲飲，偶有頭暈，月經(jīng)量多，色黯夾瘀塊，痛經(jīng)，腰痛，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，舌苔白，脈沉細(xì)。
晨起口苦、咽干痛如火灼，六經(jīng)辨證屬少陽(yáng)病，兼有上熱。脈沉細(xì)，舌質(zhì)淡、舌苔白、口干不欲飲、腰痛、頭暈、痛經(jīng)，血虛水盛之太陰病證甚明。月經(jīng)期量多，色黯夾有瘀塊，且有肌瘤，考慮為下焦瘀血內(nèi)阻。
綜合分析：少陽(yáng)兼有上熱、太陰之血虛水盛、瘀血內(nèi)阻。少陽(yáng)病兼有上熱，予小柴胡湯加生石膏，和解少陽(yáng)，兼清上熱。太陰之血虛水盛，予當(dāng)歸芍藥散養(yǎng)血利水。瘀血內(nèi)阻，予桂枝茯苓丸祛瘀通經(jīng)。處方：小柴胡湯加生石膏、當(dāng)歸芍藥散、桂枝茯苓丸合方。
桂枝l0g，牡丹皮l0g，柴胡12g，黃芩l0g，黨參l0g，清半夏15g，炙甘草6g，當(dāng)歸10g，川芎6g，蒼術(shù)15g，澤瀉12g，茯苓12g，生石膏（同煎）45g，生姜12g，大棗4枚。14劑，水煎服。
結(jié)果：患者服藥后，口苦、咽干、口干、頭暈癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，B超復(fù)查：子宮肌瘤縮小為1.5cm×1.2cm。因患者既往有乳腺囊腫，現(xiàn)仍在進(jìn)一步鞏固治療中。
按：以上三方合用，共奏和解少陽(yáng)、養(yǎng)血利水、活血祛瘀之效，而子宮肌瘤減少甚速。臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，B超結(jié)果僅作參考。
子宮肌瘤屬中醫(yī)癥瘕積聚范疇，多由情志抑郁，氣機(jī)不暢，瘀血痰濕內(nèi)停．臟腑失和，經(jīng)絡(luò)受阻，氣滯血瘀，日久漸積而成。婦人由于生理的原因，多呈現(xiàn)血虛水盛之證。
㈢柴胡桂枝湯治感冒案
張某，女，45歲，2007年2月20日初診。
患者1周前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒、全身關(guān)節(jié)疼痛，就診于某醫(yī)院急診科，服用中西藥后仍覺(jué)不適，遂請(qǐng)馮老診治。
現(xiàn)癥見(jiàn)：汗出惡風(fēng)，四肢關(guān)節(jié)疼痛，口干，咽干，惡心，食納差，二便調(diào)，無(wú)口渴欲飲，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈弦細(xì)。
惡風(fēng)，汗出，四肢關(guān)節(jié)疼痛，為營(yíng)衛(wèi)不和之太陽(yáng)表虛證?？诟伞⒀矢?、惡心、食納差，為邪陷少陽(yáng)。
綜合分析：辨證屬太陽(yáng)少陽(yáng)合病。予柴胡桂枝湯：
柴胡12g，黃芩l0g，黨參l0g，清半夏12g，炙甘草6g，生姜5片，大棗4枚，桂枝l0g，白芍10g。1劑，水煎服。
二診：患者服完一劑后，汗出惡風(fēng)、關(guān)節(jié)疼痛、惡心癥狀消失，四肢出現(xiàn)厥冷，大便偏干，同時(shí)伴有口干、咽干，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈弦細(xì)。
汗出惡風(fēng)、關(guān)節(jié)疼痛消失，太陽(yáng)表虛證消失。惡心癥狀消失，口干、咽干，少陽(yáng)證部分消失。
四肢厥冷，大便干，下寒?？诟?、咽干，上熱。
綜合分析：下寒上熱之半表半里陰證（即厥陰病）。予柴胡桂枝干姜湯：
柴胡12g，黃芩10g，生龍骨（同煎）15g，生牡蠣（同煎）15g，天花粉12g，干姜6g，桂枝l0g，白術(shù)18g，炙甘草6g。1劑，水煎服。
用柴胡桂枝干姜湯清上溫下。重用辛溫之干姜、桂枝以理微結(jié)。因患者大便干，有津液損傷，故用白術(shù)溫陽(yáng)生津。
結(jié)果：上方服用1劑后，四肢厥逆、大便干、口干等癥狀消失，一切正常，病告痊愈。
按：此病例是由于經(jīng)上方治療后，津液?jiǎn)适?，由半表半里的?yáng)證（少陽(yáng)?。┫萑氚氡戆肜锏年幾C（厥陰?。??！秱摗返?span lang="EN-US" xml:lang="EN-US">148條中言：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)。”此處的“陽(yáng)微結(jié)”即是指津液?jiǎn)适Ш?，里?shí)之輕證，與里實(shí)重證之大陷胸湯證相對(duì)而言。
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