七、脾胃陽虛證：
1、脾虛水停證：
原文67、傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，苓桂術(shù)甘湯主之。
解詞：動經(jīng)——動，傷害、損傷；動經(jīng)即損傷經(jīng)脈之氣。
起則頭?！覆∪擞膳P位坐起或起立時感到頭暈?zāi)垦！?br>提要：脾陽虛飲停證證治。
語譯：傷寒當以汗解，今誤施吐下之法，致脾陽虛弱，運化失職，水液留中，則見心下逆滿，氣上沖胸；脾陽不升，故起則頭眩。脈沉緊，為水氣搏激于內(nèi)之象。若更發(fā)汗，會發(fā)生身體振顫搖動不能自持的癥象?？捎霉疖咝g(shù)甘湯治療。
成因：表證誤吐誤下，致脾陽虛無力溫運水飲，水氣上逆。
癥狀：心下逆滿（即胃脘脹滿且有氣向上沖逆之感）——心脾陽虛，運化失司，水飲內(nèi)生。水飲逆于心下，阻礙氣機。
氣上沖胸（即患者胸悶、氣短、心悸）——脾虛不運，水濕內(nèi)停，水氣上逆。
起則頭眩（指病人頭暈?zāi)垦＃荒莒o臥，不能起動）——水濕困阻中焦，清陽不升，水濕上冒。
脈沉緊——主里有水邪。
劉渡舟教授將此癥稱為“水氣上沖—水心病”對其辯證很祥細，摘錄于下：
(1)色診：其面色必見黧黑，名曰“水色”，其甚者，散見額、頰、鼻梁、唇圍、下頜等處?；蚱だ锶馔猓霈F(xiàn)類似色素沉著之黑斑，名叫“水斑”。
心開竅于舌，心陽不足，則舌色必然淡嫩；陽虛水不化津，故舌苔水滑欲滴。
(2)脈診：水氣上沖為陰，脈應(yīng)“沉緊”。驗之臨床，則多沉弦或沉伏無力。
(3)辯證：氣上沖胸——典型者，患者自覺心下有一股氣向心胸或咽喉上沖；非典型者，不見明顯的氣上沖，但依次出現(xiàn)或脹、或滿、或悸、或眩暈等癥侯，從下而上，一見便知，故也不難辯認為水氣上沖之證。
胸滿——以夜間發(fā)作為甚，氣侯溫和則輕，冷冽則重。伴見氣短、咽喉不利、如物梗阻、呼吸受阻等證。
心悸——心悸的出現(xiàn)有二：一是在氣上沖咽喉時隨之出現(xiàn)心悸；另一是自覺左側(cè)頸部之血管發(fā)生酸脹疼痛，則立即出現(xiàn)心悸。
心悸每發(fā)作于晨起，夜臥，飽餐之時，呈陣發(fā)性，輕者可以自止。
短氣——活動量小時短氣不明顯，如登高爬樓等活動量大時則覺“氣短發(fā)憋”，呼吸急促，咽喉生痰，痰喉窒，則加劇短氣，甚則憋的周身出汗，頻頻矢氣，小便也可失禁，同時心跳加劇。
辯證要點：心下逆滿，氣上沖胸，心悸頭眩，脈沉緊。
病機：脾虛水停，水氣上沖。
治法：溫陽健脾，利水降沖。
方藥：苓桂術(shù)甘湯。
茯苓四兩，桂枝三兩，白術(shù)、甘草（炙）各二兩。
上四味，以水六升，煮取三升，去滓。分溫三服。
現(xiàn)代用法用量：茯苓20g，桂枝15g，白術(shù)、甘草（炙）10g。
水煎取汁，分溫三服。
方解：茯苓——淡滲健脾利水
桂枝——辛溫通陽化氣
白術(shù)——甘溫健脾燥濕
炙草——甘溫補氣和中
諸藥合用，共奏溫陽健脾，化飲利水，降逆平?jīng)_之效。
禁忌：禁發(fā)汗——因中陽本虛，水濕內(nèi)停，發(fā)汗更傷陽氣，使陽更虛，水更盛。陽虛筋脈失養(yǎng)，水濕浸漬經(jīng)脈——身振振搖（即肌肉失去緊張力不能支持身體）。
苓桂術(shù)甘湯與苓桂棗甘湯證鑒別
證侯 苓桂術(shù)甘湯證 苓桂棗甘湯證
典型表現(xiàn) 心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈沉緊 臍下悸,欲作奔豚
病機 脾陽虛弱,水停中焦 心陽虛弱,水停下焦
治法 溫陽健脾,利水消腫 溫通心陽,化氣行水
組方特點 用白術(shù),重在健脾 用大棗,培土制水,并重用苓桂通陽化
氣行水
臨床應(yīng)用：本方為溫陽健脾、利水化飲之主方，治中陽虛弱，水飲內(nèi)停諸證。如脾虛無制，水氣凌心之心悸等循環(huán)系疾??；痰飲犯肺之喘咳等呼吸系疾病；脾虛水停之腫滿等泌尿系疾病；痰飲上逆、蒙蔽清陽之眩暈，目疾等。
案23——痰飲眩暈胸悶
患者，程某，男，46歲，2008年12月1日診。
因腦出血在本縣醫(yī)院住院1月，回家后繼續(xù)鞏固治療，所在村醫(yī)給輸液一周未于補鉀，致低血鉀而出現(xiàn)渾身酸軟，心悸胸悶，急到本所就診。查血鉀3.1mmol/L，經(jīng)輸液補鉀3天，血鉀升至4.9mmol/L，身酸軟消失，能下床行走而回家休息將養(yǎng)。隔天其弟急邀余出診，言患者回家后，自覺有氣上沖胸部，隨即胸悶氣短，心悸，眩暈，臥則減輕，坐起加重。刻診：患者述癥如前，兼睡眠不安，診脈沉而遲緊，兩寸弱甚，舌淡胖邊有齒痕，苔白而水滑。余辯為脾虛水停，痰飲上逆兼胸中大氣下陷。治宜健脾利水，補氣升陷。方用桂苓術(shù)甘湯合升陷湯。
桂枝15g，茯苓30g，白術(shù)15g，甘草10g，黃芪30g，柴胡6g，升麻10g，桔梗8g，知母10g，龍骨30g，牡蠣30g。水煎服。2劑。
二診：患者訴當天服中藥1劑，夜間即感胸悶氣短減輕，能坐起而眩暈未發(fā)，二劑服完，病若失，自己步行來本所就診。復(fù)診繼用上方2劑鞏固治療。
按：《傷寒論》67條說：“傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，苓桂術(shù)甘湯主之”。本例患者見氣上沖胸，起則頭眩，胸悶（即心下逆滿），脈沉遲而緊，為脾虛水停，飲邪上逆；胸悶氣短，少氣不足以息，脈兩寸弱甚，為心肺氣虛，胸中大氣下陷。治用桂苓術(shù)甘健脾化飲以平飲邪之上逆，升陷湯益氣升陽，以理大氣之下陷，龍牡斂神固脫。由于藥合病機，故收桴鼓之效。(余澤運醫(yī)案)
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