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傷寒名家陳瑞春運用四逆散經(jīng)驗介紹

學(xué)中醫(yī)書館 >《185.中醫(yī)臨床的經(jīng)驗錄》

2013.10.20

陳瑞春教授，主任中醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，是江西享有盛名的當(dāng)代中醫(yī)專家，從事教學(xué)科研和臨床實踐五十余載，尤對《傷寒論》之學(xué)造詣頗深。陳老經(jīng)常教導(dǎo)學(xué)生要“讀傷寒，寫傷寒，用傷寒，并且要能對《傷寒論》的條文嫻熟運用，學(xué)得進(jìn)去，跳得出來”。意思是不要囿于原文原旨，而要活學(xué)活用，融匯貫通。今以其常用的四逆散為例，遴選病案數(shù)則以饗讀者。

1 梅核氣

梅核氣，臨床多見于女性，其主要臨床特征是咽中如有物梗阻，咽之不下，吐之不出。此為肝氣不疏，郁而化火，灼津成痰，痰氣交阻而聚于咽峽，每于情緒變化時自覺癥狀加重。該病多由情志郁結(jié)引起，因而用藥當(dāng)以疏肝理氣為主，佐以解郁化痰之品治療。

例1.蔣某某，女，52歲，2002年8月10日初診。患者自覺咽中梗阻，胸悶，后背疼痛，口苦，夜寐不安，二便正常，舌紅、苔薄黃，脈緩稍弦，予四逆散加味：柴胡、枳殼、白芍、香附、郁金、旋覆花、桔梗、杏仁、浙貝、防風(fēng)、威靈仙各10g，炙甘草5g。7劑后諸癥悉減，遂守方加瓜蔞殼10g助寬胸理氣之功。繼服7劑以資鞏固。

體會：梅核氣的主要病機(jī)為痰氣郁結(jié)，以喉間梗塞有異物感為主要癥狀。如上病例，肝氣郁結(jié)上逆犯肺，致上焦氣機(jī)不暢，故治以疏肝理肺，兼以降氣化痰，同時因有風(fēng)邪阻絡(luò)而致后背疼痛，故稍佐防風(fēng)、威靈仙以祛風(fēng)通經(jīng)。尤以旋覆花配香附，理氣功效顯著。

2 胃痛

中醫(yī)的胃痛亦稱胃脘痛，包括了急慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃竇炎、胃神經(jīng)官能癥等多種疾病。陳老經(jīng)常啟發(fā)我們胃痛多從肝治，因為肝胃經(jīng)絡(luò)相連，胃主受納，肝主疏泄，脾胃功能的協(xié)調(diào)有賴于肝氣的條達(dá)。反之，肝氣不疏則胃失和降、食谷不化。所以胃痛不僅要治胃，而且必須治肝。

例2.趙某某，男，72歲，2002年11月1日初診。罹患胃病數(shù)十年。胃鏡示：慢性淺表性胃炎?；颊呓陙砑{食不佳，脘腹脹悶，食后尤甚，無泛酸，夜間稍覺口渴，大便軟每日一行，舌淡暗、苔薄白，脈細(xì)弦而弱。予四逆散合樸姜夏草參湯加味：柴胡、枳殼、白芍、厚樸、法夏、青陳皮各10 g，炙甘草5g，炒谷、麥芽各15g，黨參15g，生姜3片。11月8日復(fù)診，諸癥悉減，飯量稍增，遂守方繼進(jìn)7劑，后告知服完后神清氣爽，食納大增，僅偶感胃脘稍有隱痛，余無不適。

體會：肝郁犯胃，氣機(jī)壅滯之胃痛，可以四逆散疏肝和胃，合樸姜夏草參湯溫運脾陽，寬中除滿，消補兼施。陳老用上述兩方合治慢性胃炎而見肝郁氣滯者，經(jīng)治多例均獲良效。

3 便秘

便秘為大便秘結(jié)，是糞便在腸道內(nèi)留滯過久，不易排出的病癥。但辨證有胃腸濕熱便秘，有肝脾氣滯便秘，有肺脾氣虛便秘，有脾腎陽虛便秘，有血虛陰虧便秘等類型。而臨床常見無明顯誘因的便秘，陳老多從氣滯論治，療效甚佳。

例3.孫某，女，16歲。2002年11月30日初診，患者于4年前逐漸出現(xiàn)便秘，數(shù)日乃至一周以上行便一次，?？繛a藥通便。大便呈羊屎狀，無明顯便意，伴腹脹，無口干，平素不喜油葷。月經(jīng)量多，經(jīng)期長。舌淡紅苔薄白，脈平。遂予四逆散合小承氣湯治療，處方：柴胡、枳殼、白芍、厚樸、桔梗、杏仁各10g，炙甘草5g，生大黃6g(后下)，火麻仁15g。并囑其若服藥后大便通暢則去大黃。5日后復(fù)診，自述服藥初起稍覺痛，現(xiàn)腹脹減輕，大便每日一行，質(zhì)地正常，初起色黑，后即正常但量較多，納食夜寐尚可，小便清長。(大黃只放了3次)，遂守方加虎杖15g去大黃，繼進(jìn)5劑，大便通暢。近期無反復(fù)。

體會：因肺與大腸相表里，肺氣不宣則腑氣不降，故于疏暢氣機(jī)的四逆散中佐桔梗、杏仁以宣肺通便，可起到升清降濁的功效。本例因其便秘已逾4年，遂加大黃、厚樸合小承氣湯之意，以消滯除滿，軟堅潤燥通便，故而取得滿意的療效。

4 膽結(jié)石

膽結(jié)石多為濕熱邪氣蘊結(jié)肝膽，漸致氣機(jī)阻滯，膽腑通降失司，膽汁不能正常疏泄，而煉灼為沙成石。治當(dāng)疏肝理氣，清膽化石。

例4.邵某某，男，61歲。2002年8月5日初診。右脅疼痛，口干口苦，小便色黃，時有排尿急脹感，余無不適。B超示：膽囊多發(fā)性結(jié)石并膽囊炎。舌紅、苔薄白膩、根部厚膩，脈細(xì)澀、尺脈沉。予四逆散合小柴胡湯加味：柴胡、條芩、法夏、枳殼、白芍、郁金、川楝、炒內(nèi)金、瓜蔞殼各10g，金錢草20g，太子參15g，炙甘草5g。服藥20劑后，B起示：膽結(jié)石變小，且口干癥平。近期顯效。

體會：膽結(jié)石、膽囊炎，大多數(shù)醫(yī)家傾向于以大柴胡湯和解通下，臨床驗案亦屢見不鮮。但用大柴胡湯的前提，必須是有可下的里實，而此例則無里實之癥，故老師囑以四逆散合小柴胡湯加味治之，多獲良效。方中加郁金、川楝、瓜蔞殼疏肝理氣，金錢草、炒內(nèi)金清利濕熱以化石。全方組織嚴(yán)密，理法完備，不失為一疏肝理氣，健脾和胃，利膽化石的良方。

5 乳腺小葉增生

中醫(yī)名“乳癖”，多因肝經(jīng)受邪，經(jīng)絡(luò)不通，痰濁內(nèi)阻，聚而成塊。因胸脅為肝經(jīng)循行部位，故乳癖多從肝治，宜疏肝利膽，軟堅散結(jié)。而四逆散更是老師的首選方，同時酌配理氣散結(jié)之品，于臨證頗驗。

例5.鄭某，女，25歲。2002年7月14日初診。自述乳房脹疼痛月余，經(jīng)期尤甚。B超示：乳腺小葉增生。白帶偏多，大便不調(diào)，食納、夜寐尚可，舌淡紅、苔薄白，脈弦緩。給予四逆散加味：柴胡6g，赤、白芍各10g，枳殼、郁金、青皮、香附各10g，橘核、貓爪草、生苡米、蒲公英、金銀花、生牡蠣各15g，生甘草5g。21日復(fù)診時自述7月17日月經(jīng)來潮，乳房脹痛感消失，月經(jīng)正常，行經(jīng)第二天左少腹脹痛，現(xiàn)已不痛，余皆正常。遂守方加浙貝10g。8月18日三診，述乳房已無脹痛，希望用藥鞏固，遂仍進(jìn)原方。隨訪無復(fù)發(fā)。

體會：對于乳腺增生，現(xiàn)在市場上的成藥甚多，而諸多患者又為貪圖方便而紛紛求助于這些價格不菲的成藥，但往往收效不大。究其原因，這些藥多為活血通經(jīng)如桃仁、紅花之類，而忽視了婦女疾病多由情志所生，即情緒波動影響肝氣疏泄，致痰濁內(nèi)阻，聚而成塊，故每每不驗。陳老抓住病機(jī)實質(zhì)，以四逆散主治，加郁金、青皮、香附理氣通絡(luò)，橘核、貓爪草、浙貝等軟堅散結(jié)，酌加蒲公英、金銀花清熱解毒，考慮該患者大便不調(diào)，故加生苡米收澀利濕，取得較好的功效。

6 心悸

心悸癥用四逆散治療，似乎有些對不上號，實則不然。因為心屬火，肝屬木，木火相生，相互為用，若肝氣疏泄失常，亦可導(dǎo)致心氣不宣，所以用四逆散不失為另辟蹊徑之舉。

例6.楊某某，男，68歲。2002年5月12日初診。述心悸半年余，胸悶氣閉，晨起稍多粘痰，口干口苦，納平寐可，夜尿多，大便正常，舌紅、苔薄黃膩，脈緩。心電圖示：(1)竇性心動過緩；(2)房性早搏；(3)ST-T雙向變化。擬方四逆散合小陷胸湯治療：柴胡、枳殼、白芍、法夏、郁金、厚樸、廣木香、青陳皮各10g，黃連、炙甘草各5g，瓜蔞殼15g。4劑后患者告之心悸顯著好轉(zhuǎn)，胸悶感消失。繼進(jìn)7劑后，心悸暫無復(fù)發(fā)。患者因前列腺肥大，故請陳老轉(zhuǎn)治其夜尿頻多之癥，隨訪近期療效顯著。

體會：對于心悸，醫(yī)家多由益心氣、助心陽從治，而陳老從疏肝寬胸、滌痰理氣治之卻數(shù)劑取效。似為意料之外，實在情理之中。細(xì)觀此病例，不難看出其病機(jī)為痰氣交阻，郁熱結(jié)于心胸所致，以四逆散疏肝理氣，小陷胸清熱滌痰，配郁金、木香、青陳皮等加強(qiáng)行氣之效，故而達(dá)到氣順、痰消、熱清的目的。氣機(jī)通暢，心胸開豁，心悸自然緩解，這種治法機(jī)理只有在實踐中才能體會。圓機(jī)活法盡在其中

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