小兒過敏性紫癜是以皮膚紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛為主癥的出血性疾患。以3歲以上小兒較為多見?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為是由于機體對某種過敏因素直接或間接的作用于毛細(xì)血管，使血管壁的滲透性加強所致，可能與自身免疫機制有關(guān)。西醫(yī)對本病以對癥處理、抗過敏治療等為主，但尚無特殊療法。而祖國醫(yī)學(xué)根據(jù)小兒生理、病理的特點，辨證用藥，療效較為滿意。吾師董廷瑤教授強調(diào)治病必須辨證求因、靈活機變，治療小兒常見病及疑難雜癥莫不效如桴鼓。董師對該病的治療也積累了豐富的經(jīng)驗，茲就其辨證論治治療本病的經(jīng)驗介紹如下。
1.風(fēng)邪挾濕，法當(dāng)疏風(fēng)利濕董師認(rèn)為，此種過敏性紫癜臨床上最為多見。由于風(fēng)邪挾濕，郁于肌表，氣機不宣，郁而化熱，灼傷血絡(luò)，血不循經(jīng)而溢于肌膚。這類患兒大都在發(fā)病前1～2周有呼吸道感染病史，其臨床表現(xiàn)以皮膚紫癜為主要癥狀。此時應(yīng)“急則治其標(biāo)”，宜清熱疏風(fēng)，化濕解郁，通脈和營，董師善用經(jīng)驗方“金蟬脫衣湯”加減主治。方中以連翹、銀花、防風(fēng)、蟬衣清熱疏風(fēng)；以茵陳、苡仁、豬苓、蒼術(shù)清化濕濁；赤芍、紅棗和其血脈；桂枝性溫，力善宣通而散其邪氣，但用量不宜重；郁金既能解郁理氣以助化濕，與桂枝、赤芍、紅棗合用又能調(diào)和營衛(wèi)。諸藥配伍，使熱清濕化，血歸經(jīng)脈，則紫癜自退。
病例一：林××，男，7歲。1978年12月12日初診。臀部及兩下肢出現(xiàn)紫班，大小不等，已有10余天。驗血小板、出凝血時間均正常。西醫(yī)診斷為過敏性紫癜，曾用強的松治療1周，因未見效，轉(zhuǎn)來中醫(yī)門診。
刻診：患兒發(fā)病已旬余，體溫37.7℃，見兩下肢及臀部有紫斑，納谷尚可，二便均調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄稍膩，兩脈帶浮，證屬風(fēng)邪郁于肌膚，化熱傷絡(luò)，治擬散風(fēng)涼血。
處方：桂枝1.8g，苡仁12g，連翹12g，銀花12g，防風(fēng)4.5g，茵陳12g，郁金4.5g，蟬衣3g，豬苓6g，蒼術(shù)9g，赤芍4.5g，紅棗3枚。服4劑后，臀部紫癜漸隱，舌苔薄凈，再予原方加墨旱蓮12g，冬青子12g，服4劑后紫癜基本退凈。待癥狀完全消失，以歸芍六君湯合二至丸調(diào)治收功。(治療中停服西藥)
2.熱傷陰絡(luò)，治宜清熱涼血董師認(rèn)為，紫癜在中醫(yī)辨證有表里不同，熱傷陰絡(luò)所致的紫癜多見于患兒素體陰虛里熱，發(fā)病較急，邪熱內(nèi)盛，灼傷血絡(luò)而致皮膚瘀斑，且常伴有發(fā)熱、腹痛，或鼻衄、齒齦出血等癥狀。此時應(yīng)清熱解毒、涼血化瘀為先，后以滋陰涼血收功。
病例二：胡××，男，9歲，住院號8527。1962年1月9日初診。患兒高熱紫癜3天，診斷為過敏性紫癜入院，西醫(yī)已用抗生素及止血劑等藥，熱已下降，紫癜不退，故請中醫(yī)會診。
中醫(yī)診治：患兒因紫斑高熱而入院，癥見面黃略浮，身熱不清，體溫37.7℃，精神萎倦，口唇紅而干裂，舌紅苔黃膩，兩下肢小腿處有紫斑，納呆泛惡，兩脈細(xì)軟帶數(shù)，便通色黑，小便通赤，檢大便隱血(＋)，尿中紅血球15-20／HP，證屬邪熱傷絡(luò)，陰液受耗，治擬清熱解毒，涼血化斑。
處方：黑山梔9g，連翹9g，銀花9g，丹皮9g，赤芍6g，小生地9g，黃芩6g，藕節(jié)炭9g，茜草炭9g，仙鶴草9g，百草霜3g，蘆根15g，茅根15g。
藥服3劑后，熱度漸退，舌質(zhì)稍淡紅，苔光，面部腫平，口唇亦滋，便血已和，脈象弦數(shù)，原方去蘆茅根，加側(cè)柏炭、墨旱蓮、冬青子，5劑后，熱度退凈，紫癜漸隱，胃納稍動，再加涼血養(yǎng)胃滋陰之劑而愈。
3.氣營兩燔，清氣涼血為先：董師認(rèn)為，此類紫癜較為少見，多見于形體壯實的小兒，其特點是發(fā)病急驟，皮膚瘀斑密集，甚則融合成片，色深紫紅，常伴高熱，大便干結(jié)，此乃熱毒熾盛、邪火內(nèi)實，由氣分直迫血分。陽明熱結(jié)，灼傷血絡(luò)，迫血妄行而致。此應(yīng)急用清瘟敗毒飲加減主治，以清瀉邪熱、涼血解毒。
病例三：鄭××，女，8歲，住院號1063。1966年4月18日，發(fā)熱2天，全身出血點，鼻衄收治入院?；純涸诎l(fā)病前曾外出游玩，回家后即發(fā)熱，服藥1天熱退，第3天又出現(xiàn)高熱。癥見高熱面容，體溫39.5℃，全身皮膚紫癜，以下肢較多，鼻衄頻頻，咽紅疼痛，舌質(zhì)紅絳，苔黃略干，兩脈數(shù)實，便下干結(jié)3天未行，此乃陽明實熱，已由氣分入營，營血熱熾，迫血妄行，故擬通腑泄熱，解毒涼血。
處方：生石膏30g(先煎)，黃連4.5g，犀角6g(如無，水牛角15g代)，淡竹葉9g，赤芍6g，丹皮6g，連翹9g，黃芩6g，生甘草3g，生大黃6g(后下)。
服藥2劑后，便通2次，體溫即降至37.2℃，鼻衄減少，未有新紫斑出現(xiàn)，再以原方去犀角、大黃、黃連，加仙鶴草12g，銀花9g，再服3劑，熱凈，紫斑漸退，鼻衄亦止，遂以清熱涼血養(yǎng)陰之劑10余帖而愈。
4.寒濕內(nèi)滯，通陽化濕著手董師認(rèn)為，此類患兒不同于上述3種，因寒濕阻滯，血瘀氣阻而引起的紫癜，臨床上雖不多見，但不可不辨之。這也是董師經(jīng)常叮囑的兒科醫(yī)者必須“觀察周詳，見微知過，方能無誤”。由于邪濕纏綿不化，氣機不宣，氣滯則血亦滯，而引發(fā)紫癜。這一類紫癜常有兩膝關(guān)節(jié)痛、腹痛，而紫斑出現(xiàn)則不多。
病例四：張××，男，10歲，住院號：11171。1962年3月19日，患兒體質(zhì)較差，遇飲食不當(dāng)或受寒時常有腹瀉的癥狀。癥見面色較蒼白，舌苔白膩，腹部時時陣痛、紫斑全身均有、但稀疏不多，兩膝關(guān)節(jié)周圍見出血點較多，且關(guān)節(jié)亦略腫作痛，脈濡滑，胃口不開，便下散泄，日1～2次，舌苔白厚膩，此為寒濕內(nèi)阻，先擬通陽化濕為主。
處方：川樸4.5g，赤苓9g，桂枝3g，赤白芍各6g，姜炭3g，陳皮3g，姜半夏9g，佩蘭葉9g，炙甘草3g，
2劑后舌苔厚白膩已松化，腹前停止，胃納已動，便不成條，小便清長，其紫斑漸退，乃是寒濕漸化，氣疏血暢也。仍以前法加炒米仁12g，服3劑后，苔化納和便調(diào)，未見新的紫斑出現(xiàn)，再以六君子湯加炒丹皮、炒當(dāng)歸、廣木香健脾化濕，調(diào)和氣血而愈。
5.小兒患過敏性紫癜以3歲以上者較為多見，西藥治療療程較長，愈后又常復(fù)發(fā)，中藥如單從涼血著手，療效也不理想。董師善于辨證用藥，在臨床上雖有上述四種類型，但以風(fēng)邪挾濕之類多見，故董師認(rèn)為小兒紫癜的形成與成人有所區(qū)別，《臨證指南醫(yī)案》指出：“癍者有觸目之色，而無礙手之質(zhì)”，“或布于胸腹，或見于四肢”，“蓋有諸內(nèi)而形于外”，“邪蘊于胃腑，而走入營中”。脾主運化，主四肢肌肉而統(tǒng)血。運化失健，則致水谷精微化濕而為滯，故本病的主要機理在于脾。如復(fù)感風(fēng)熱之邪或濕熱郁結(jié)，則化火動血，均可灼傷脈絡(luò)而使血液外滲。如溢于內(nèi)，則見便血、尿血；發(fā)于肌表，則為紫癜。脾為濕困，故紫癜多發(fā)于四肢，初發(fā)者舌苔多見薄膩或厚膩，亦為濕滯的明證。小兒臟腑嫩弱，脾常不足，故更易致病。
董師還認(rèn)為本病常見于繼發(fā)癥狀，這是標(biāo)證雖去而內(nèi)臟功能尚未復(fù)健之故。因此治標(biāo)之余尚應(yīng)治本。迨紫癜退后，續(xù)予調(diào)補，以期鞏固。董師常用的治本法有：如脾氣虛弱者用歸脾湯之類，使氣壯能攝血，血自歸經(jīng)；肝脾不和者用歸芍六君湯或柴芍六君湯，以調(diào)和肝脾；肝腎陰虛者則用六味地黃湯之類，以滋水制陽，潤筋養(yǎng)血。
以上幾點充分體現(xiàn)了董師在治病過程中，嚴(yán)守辨證論治的法則，以“傷寒”、“溫病”及各家學(xué)說融會貫通、不囿成法、隨機應(yīng)變，也使我們后學(xué)者免于迷津、渡而有楫矣。
