小柴胡湯為《傷寒論》論治傷寒病變的兩大的重點(diǎn)方劑之一（另一為桂枝湯），書中明文論及本方的條文達(dá)19處之多，歷屆教材根據(jù)經(jīng)文互參的方法，試將它們集中歸類，但因其具體涉及的證型不止一個，也只能擇其要而立其常，把小柴胡湯證大致等同于少陽主證、主方。其實(shí)，不少經(jīng)方都存在著主治多樣和一方多證的問題，而這在小柴胡湯的運(yùn)用中表現(xiàn)得更為突出，尤其在當(dāng)今臨床的使用中，更遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出其經(jīng)典范圍，以致有相當(dāng)部分的學(xué)者，對小柴胡湯是否還是少陽主方也產(chǎn)生了質(zhì)疑。
筆者認(rèn)為，對此問題極有必要在經(jīng)典源頭上加以疏理澄清，以便對后世豐富多彩的衍化證治，做到心中有數(shù)。本文試從《傷寒論》與《金匱要略》中柴胡類方證治分類的深入比較中，對其“一方多證”的問題尋求合理的解答。
一、經(jīng)典柴胡類方的證治分類
《傷寒論》（下面簡稱《論》）小柴胡湯作為一經(jīng)大法的代表方劑，具有豐富的加減法和化裁方，而其中所蘊(yùn)含的機(jī)巧，值得令人深思。下面首先對柴胡類方的具體證治，根據(jù)《論》中六經(jīng)六氣結(jié)合八綱的辨證原則，進(jìn)行較為全面的比較分類。
（一）小柴胡湯類的證治
1. 少陽表里之半（腠膜之間），寒風(fēng)郁火證
（參見《論》第37、96、97、101、149、263、266條）
主癥——感寒、受風(fēng)后，往來寒熱（惡寒發(fā)熱先后接替出現(xiàn)），胸脅苦滿（或胸滿脅痛/脅下硬滿），神情嘿嘿不振（或體倦嗜臥），不欲飲食（或不能食）、心煩喜嘔（或干嘔），多伴口苦、咽干、目眩，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈弦偏細(xì)。
治法——和解少陽表里寒熱，小柴胡湯原方主之
或然癥及加減：
兼胸中煩而不嘔——去半夏人參，加栝蔞實(shí)，兼清痰火
兼口渴而不苦——去半夏，加栝蔞根，加重人參，益氣升津
兼腹中痛——去黃芩，加芍藥，和營護(hù)脾
兼脅下痞硬——去大棗，加牡蠣，軟堅散結(jié)
兼心下悸、小便不利——去黃芩，加茯苓，滲濕利水
兼不渴、身有微熱——去人參，加桂枝，辛散發(fā)表
兼咳嗽痰稀——去人參、大棗、生姜，加五味子、干姜，溫上化飲
兼舌邊紅、或苔淡黃——去半夏，加重黃芩，重清相火
兼脈沉——減黃芩，加桂枝，溫通經(jīng)脈
2.少陽半表（經(jīng)脈）風(fēng)寒郁滯證 （參見《論》第265條）
現(xiàn)癥——傷寒后，發(fā)熱微惡寒，無汗，頭痛顯于兩側(cè)顳角，脈弦而細(xì)。
治法——可與小柴胡湯加疏利通經(jīng)之品（去黃芩加川芎疏通經(jīng)絡(luò)，如后世的柴芎湯）
3.少陽膽氣郁結(jié)，氣滯發(fā)黃證 （《金匱》第15篇（黃疸）第21條）
現(xiàn)癥——雜病發(fā)黃，然伴脘腹疼痛，時時欲嘔，大便反難.
治法——宜合小柴胡湯疏氣利膽。
4.少陽陽明并病，熱為寒郁證 （參見《論》第229、230條）
現(xiàn)癥——傷寒后，身發(fā)潮熱, 無惡寒，但汗出不徹，有脅下硬滿（或胸脅滿不去）, 大便偏溏、或不大便而嘔, 小便尚清、舌苔尚白。
治法——先疏少陽，以透陽明，與小柴胡湯
5.少陽陽明并病，陽氣郁結(jié)證 （參見《論》第148條）
現(xiàn)癥——感寒?dāng)?shù)日，心下滿、手足冷、微惡寒、口不欲食，反大便硬、頭汗出，脈沉緊而細(xì)。
治法——轉(zhuǎn)樞少陽，以利陽明，與小柴胡湯
6.三陽并病，寒風(fēng)郁熱，里熱未盛證 （參見《論》第99條）
現(xiàn)癥——感寒受風(fēng)數(shù)日，身熱、惡風(fēng)、頸項(xiàng)強(qiáng)、脅下滿、手足溫，口微渴。
治法——中取少陽，兼顧表里，與小柴胡湯
7.三陽合病，風(fēng)郁濕熱證 （參見《論》第231條）
現(xiàn)癥——中風(fēng)后，發(fā)潮熱，不得汗，鼻干，腹?jié)M，脅下痛連及胃脘，久按之氣不通而短氣，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，時時噦，耳前后腫，刺之小瘥，外不解。病過十日，脈浮弦大。
治法——先以小柴胡湯偏解外，后以甘露消毒丹之類偏治內(nèi)。
8.太陰感寒，營虛氣滯證 （參見《論》第101條）
現(xiàn)癥——傷寒后，腹中急痛，陽脈（浮?。幟}（沉?。┫?，服小建中湯不效。
治法——舒氣和營，利木疏土，可以小柴胡湯
9.厥陰中風(fēng)，熱為寒郁證 （參見《論》第379條，《金匱》第17篇（嘔吐）第15條 ）
現(xiàn)癥——感寒受風(fēng)，嘔而發(fā)熱（身熱陣作，微惡寒或不惡寒，一日二三度發(fā)，伴時時欲嘔不暢），兩脅拘急，手足微厥，脈沉弦。
治法——借道少陽，透邪出表，可以小柴胡湯
10.經(jīng)期外感，熱郁血室證（參見《論》第144條，《金匱》第22篇（婦人雜?。┑?條）
現(xiàn)癥——婦人經(jīng)期感寒受風(fēng)，續(xù)得寒熱發(fā)作有時（惡寒發(fā)熱并發(fā)而時作時止），經(jīng)水適斷。
治法——還出少陽，透熱轉(zhuǎn)氣，仍可以小柴胡湯
11.產(chǎn)后體弱受風(fēng)，血虛氣郁證 （參見《金匱》第21篇（產(chǎn)后）第2條）
現(xiàn)癥——產(chǎn)后郁冒，時頭汗出，其脈微弱，且嘔不能食，大便反堅。
治法——扶正達(dá)邪，調(diào)氣和表，可以小柴胡湯
12.傷寒瘥后勞復(fù)，體虛邪戀 （參見《論》第394條）
現(xiàn)癥——傷寒瘥后，因勞而復(fù)發(fā)熱，熱勢時高時低，煩勞則張，脈不浮不沉。
治法——調(diào)和中氣，扶正驅(qū)邪，可與小柴胡湯。
（二）大柴胡湯類的證治
1．少陽之半，寒郁未罷，熱氣欲結(jié)證 （參見《論》第103、136、165條）
現(xiàn)癥——心下正中痞滿、按之痛微硬，往來寒熱、休作有時、熱多寒少或汗出熱不解，郁煩嘔吐，下利不暢，多伴口苦、咽干，舌質(zhì)紅苔多黃，脈弦數(shù)。
治法——與大柴胡湯和解兼下，消痞散結(jié)
2．少陽半里，膽氣郁結(jié)，腑失通降證
（參見《論》第103條、《金匱》第10篇（腹?jié)M寒疝）第12條、《金匱》第15篇（黃疸）第21條）
現(xiàn)癥——心下偏右急痛、時輕時重，痛甚時則按之硬、痛減時則按之軟，或腹中陣痛而大便難解，或干嘔頻作、欲吐涎沫，或發(fā)黃疸、嘔不能食，舌苔黃膩，脈弦有力。
治法——與大柴胡湯疏氣利膽，通腑導(dǎo)滯
3．少陽之半，寒風(fēng)郁火，兼涉陽明，燥熱初盛證 （參見《論》第104條）
現(xiàn)癥——傷寒多日不解,胸脅滿而嘔,或兩脅時痛拘急硬滿,但發(fā)熱不惡寒,日晡所小發(fā)潮熱,大便已而微利。
治法——先宜服小柴胡湯以解其外，后以柴胡加芒硝湯兼攻其內(nèi)。
（三）其他柴胡湯類的證治
1. 柴胡桂枝湯證
少陽之半，外涉太陽肌表，寒風(fēng)外束為主（參見《論》第106條）
現(xiàn)癥——傷寒后，發(fā)熱、微惡寒，肢節(jié)煩痛，微嘔、心下支結(jié)。
治法——小和少陽兼以發(fā)表，柴胡桂枝湯主之
2. 柴胡桂枝干姜湯證
少陽之半，內(nèi)涉太陰脾臟，寒飲郁熱（飲結(jié)偏勝） (參見《論》第147條)
現(xiàn)癥——少陽傷寒，誤以汗下，往來寒熱、寒重?zé)嵛ⅲ孛{滿微結(jié)、小便不利、渴而不嘔、但有心煩、頭汗出。
治法——和解兼溫，化飲散結(jié)，柴胡桂枝干姜湯主之
3. 柴胡加龍骨牡蠣湯證
少陽兼厥陰（包絡(luò)），寒水郁火，逆擾心神（參見《論》第107條）
現(xiàn)癥——少陽感寒,寒熱發(fā)作有時,誤以攻下,繼發(fā)胸滿、煩驚,小便不利、譫語,一身盡重、不可轉(zhuǎn)側(cè)。
治法——和解清鎮(zhèn)，兼以宣利，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。
二、證治關(guān)系的綜合分析
以上諸種證治，雖然有復(fù)雜多樣的異同關(guān)系，但比較分析其主治證候與方藥加減，可以得出如下的證治演變規(guī)律：
1.小柴胡湯的適應(yīng)證原不止一個，但若干證中又有主次兼變之別。
小柴胡湯證，僅原著所列便有十余種之多，其中有純證屬少陽本證者（單純的少陽病變）如（一）第1、2、3例，乃其正當(dāng)不易之治；有屬少陽兼證（少陽兼夾它經(jīng)為?。┤绲?、5、6、7例，乃其主次兼顧之治；有已不在少陽之列，但因生理上密切相關(guān)、治法上可以旁通借道（不在其內(nèi)，但也未遠(yuǎn)外其也，不妨稱之為旁證），如（一）第8、9、10、11、12例，此乃權(quán)宜變通之治。
2.小柴胡湯 “和法”雖然主治少陽，但若兼治它經(jīng)病證，可與它法并用。
小柴胡湯不僅可以“和法”主治少陽半表半里、寒熱虛實(shí)夾雜之證，而且還可通過加減化裁、兼施汗下溫清，統(tǒng)治少陽兼涉它經(jīng)而表里寒熱各有偏重的其他病證。其中，偏重小者，但以原方稍作加減即可，如小柴胡湯的七個加減法；偏之大者，則須另立類方，如柴胡湯的四種化裁方：兼太陽之表，與柴胡桂枝湯和解兼汗；兼陽明之里，與柴胡加芒硝湯和解兼下；兼太陰之寒飲，與柴胡桂枝干姜湯和解兼溫，兼厥陰之火逆，與柴胡加龍骨牡蠣湯和解兼清等。
3.大柴胡湯是小柴胡湯的重大化裁。
大柴胡湯之配伍，乃小柴胡湯去人參、甘草，加枳實(shí)、白芍（大黃則有或用、或不用之爭）。兩方雖皆有和解內(nèi)外寒熱之功，主治同具往來寒熱、心煩喜嘔而屬少陽之主證，但彼此之淺深虛實(shí)則大有側(cè)重。從病位而言，小柴胡證側(cè)重半表，癥候以寒熱而不得汗達(dá)、痛苦彌漫胸脅為主，可兼頭（角）疼痛等經(jīng)脈癥狀；大柴胡證則側(cè)重半里，癥候以“傷寒發(fā)熱，汗出不解”，痞痛必有心下固定之處（包括右上腹處）為主，可兼下利不暢等腑道反應(yīng)。從病機(jī)而言，前者易發(fā)于外感夾虛之人，所謂“血弱氣盡腠理開，邪氣因入，結(jié)于脅下”，后者則多發(fā)于外感夾滯之人，所謂有類結(jié)胸狀，乃因內(nèi)外相招或“下之太早故也”。故兩方雖同用柴、芩、姜、夏以分消內(nèi)外寒熱，但一者佐人參、甘草補(bǔ)虛，以助正達(dá)邪，一者配枳實(shí)、芍藥甚至加大黃破實(shí)，以導(dǎo)滯逐邪，是前者注重安外以攘內(nèi)，欲求戰(zhàn)汗而解，后者注重攘內(nèi)以安外，必得“下之則愈”。因此，后世有醫(yī)家以少陽經(jīng)證、腑證理喻其相互關(guān)系者，似也符合六經(jīng)生理病理之通例。
4.經(jīng)典的柴胡類方是以小柴胡湯為核心的系列衍化方。
以上諸方，彼此無論在藥物配伍、主治病證上，都有著同源異流的內(nèi)在聯(lián)系，如若將它們的主治特點(diǎn)充分地加以橫向聯(lián)系與聚類比較，就會從相互參照與互為啟發(fā)中，得到單方各證研究中所不易把握的群體性、系統(tǒng)化的證治演變規(guī)律。
小柴胡湯主治病證的廣泛性和加減化裁的靈活性在經(jīng)典中得到初步反映，這為后世的推廣運(yùn)用和衍化增新起到了重要的示范作用。
三、小柴胡湯“一方多證”的解惑
基于上述的證治分類及其綜合分析，不難看出，小柴胡湯一方雖然主治的具體證型有十余種，但多數(shù)關(guān)乎少陽病機(jī)（如（一）第1～7例），不過其中又同中有異；少數(shù)雖與少陽病機(jī)沒有直接關(guān)系，但總關(guān)乎和解治法（如（一）第8～12例），因而也異中有同。筆者認(rèn)為要切入實(shí)質(zhì)地認(rèn)清“一方多證”這種同中有異、異中有同的關(guān)系，關(guān)鍵在于把握以下兩個要點(diǎn)：
1、適應(yīng)之證有廣狹主次之分
小柴胡證是否皆屬少陽病，其實(shí)這取決與對“小柴胡證”概念的界定?！靶〔窈C”，從字面上說，就是指小柴胡湯方的適應(yīng)證，但具體會有兩種不同含義，一是泛指各種可用之證，一是特指主要專長之證?！案鞣N”自然不止一種，“主要”則應(yīng)是典型代表。
作為小柴胡湯所適用的主要證型，應(yīng)具備比較典型的癥候，即有《傷寒論》第96條或第266條（小柴胡湯方的核心條文）所描述的基本主癥。就此而言，它無疑屬少陽病變的典型代表；但若從凡可用小柴胡湯方而取效的角度論，則“小柴胡證”還涉及了許多變通的次要證型，其中既包括了仍屬少陽而證型有所變異者（如五個柴胡類證，少陽傷寒而病機(jī)有所變異，以致主癥不全而另兼各種或然癥象）；也包括了病變已明顯兼涉它經(jīng)它臟、但少陽病機(jī)依然存在，治療仍需著重和解少陽以帶動其它者（如《傷寒論》第229條的少陽兼陽明、第99條的少陽兼太陽、第100條的少陽兼太陰等）；還包括了病位雖不在少陽而全在它經(jīng)，但其病機(jī)進(jìn)退尚與少陽生理密切相關(guān)，治療仍可以借助和法、因勢利導(dǎo)者（如《傷寒論》第148條的陽微結(jié)證、第379條的厥陰中風(fēng)證、第394條的差后勞復(fù)證等）。此外，在后世的推廣與發(fā)揮中，還有不少經(jīng)驗(yàn)，其已基本脫離少陽關(guān)系，完全變通取法，利用其平和而靈活的配伍方陣，權(quán)治多種夾雜病證，此類證型實(shí)已難有定體，似已不宜例在固定的適應(yīng)證型之列了。
2、和解之法有正治權(quán)變之用
從理論上講，一證型均有其唯一的最佳治法，而在實(shí)踐中，一證又可從不同角度地選擇不同的治法而同樣獲效，所謂取效有正中直對者，有擦邊取勝者、還有外打正著者。取用小柴胡湯的和解之法，用于少陽表里之半，是其正治之用，用于兼涉它經(jīng)，是其兼顧之義，用于它經(jīng)病變，則是其旁門左道之法。
值得注意的是，無論其用法正屬兼屬與否，或者是否在本經(jīng)之內(nèi)，其歸屬少陽者乃是其立法之本、制方之原，其核心地位是不容替代與混淆的。因?yàn)槠渑c其它變通之證到底有主次別，其地位之不同在于：作為適應(yīng)證中之主證，若無此證則不會有此方，若非此方則不能善治此證，其方證與治方一一對應(yīng)、緊密統(tǒng)一，如少陽傷寒非柴胡湯法不能盡治之！而變通之證，則是在權(quán)衡利弊之間，采取借道兼通的間接作用加以取效的，其與小柴胡湯方之間，證治關(guān)系并非貼切對應(yīng)，證方之間并非正對關(guān)系，所謂有此類證雖可用此類方，但非唯一與必然之途，還可以變通它法、取用它方而代之。如陽明兼少陽，雖可但取小柴胡湯，疏少陽以和陽明，但若與柴葛解肌、柴胡陷胸、甚至大柴胡湯等一試也屬合理；又如差后勞復(fù)者，非屬少陽之證，欲取和中安外、助氣達(dá)邪之義，小柴胡湯法固然可借，但補(bǔ)中益氣、升陽益胃等方也未尚不失機(jī)宜；至于肝胃不和、肝郁脾虛者，通借本方，雖不失為持一方而應(yīng)多病的簡便之法，但欲精益求精，則另有四逆散、逍遙散之貼切化裁，更得其正面治法，與用小柴胡湯的旁通、間隔之治，療效自有近遠(yuǎn)之別。
概而言之，言小柴胡證，當(dāng)分廣狹之義、當(dāng)有主次兼變之別。如從狹義的主要證型而論，當(dāng)屬少陽無疑，但從廣義的可用證型而論，則諸證之中，屬少陽有之、兼少陽有之，非少陽者也有之。言用和解法，當(dāng)分正治權(quán)變之義、當(dāng)有隔一隔二之別。如從狹義的和解少陽而論，當(dāng)以疏氣轉(zhuǎn)樞為先，但從廣義的和解矛盾而論，則諸法之中，分消表里者屬之、調(diào)和寒熱者屬之、兼顧虛實(shí)也者屬之。由此思之，對待各種經(jīng)方“一方多證”的問題，若分證有主次之別、論病有常變之議，言方有主方與變方之用、論法有正治與權(quán)變之分，議藥也有加減與化裁之例，則能在運(yùn)用經(jīng)方，尤其是六經(jīng)主方時，達(dá)到廣而不濫、活而不亂，并與時方各知其長、互補(bǔ)其短，使臨床選方加減，真正能夠圓機(jī)活法、以應(yīng)萬變。
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