慢性肺原性心臟?。ê喎Q肺心?。┦怯珊粑翟l(fā)病發(fā)展所致，多數(shù)因慢性支氣管炎并發(fā) 肺氣腫所造成。他認(rèn)為肺心病之咳喘、痰多、心悸、紫紺、水腫等臨床癥狀，在中醫(yī)古代文 獻(xiàn)中 早已有類似記載?；玖杏凇疤碉嫛薄按C”“心悸”“水腫”“瘀血”等范疇。 、 、 、 、 （一）對病因病機(jī)的闡發(fā) 肺心病多由于反復(fù)感受外邪，漸致肺失宣降，肺氣日虛。日久則損及心營而使心氣不足， 血脈瘀滯、肺心同病。并可不同程度地累及他臟。累及脾則脾失健運、濕聚生痰；累及腎則 腎 不納氣，動即氣喘，甚而導(dǎo)致腎虛水泛，上凌于心；若病情加重，邪熱引動肝風(fēng)則出現(xiàn)神昏、 煩 躁、抽搐等肝風(fēng)內(nèi)動之癥。因而，肺心病是以肺、心病變?yōu)橹鞯娜硇约膊?，他根?jù)肺心病病程 長，發(fā)展緩慢，證候相繼出現(xiàn)，一旦形成本元多虛，及反復(fù)感受外邪是促使肺心病形成與發(fā) 展的 主因，這一病因病機(jī)與臨床現(xiàn)象，歸納了肺心病之病理特點為“熱”“痰”“瘀”“虛” 、 、 、 ，并 指出這 四個病理互相關(guān)聯(lián)，不能孤立對待。 １痰由熱生：肺心病因痰作咳，因痰致喘。痰字訓(xùn)為胸上液者，本為人身之津液，因 受肺 熱煎熬凝結(jié)而成，故熱乃生痰之因。 《儒醫(yī)精要》曰： “痰者，水也，標(biāo)也；火者，熱也，本 也”“卻 。 以痰能生火，而不知火能生痰也” 。從而說明痰可因熱而成，痰又可蘊而化熱，痰與熱在一定 條 件下是互為因果的。他認(rèn)為肺心病人感受之外邪，以熱邪為常見，即使遇寒，若其表邪不解， 亦 多因郁化熱。所以他強(qiáng)調(diào)肺心病之痰皆由熱生。 ２瘀化痰水：肺心病人臨床常見面色、唇舌、爪甲青紫，實驗室檢測提示多有高凝狀 態(tài)。 他認(rèn)為由于氣血運行不暢，血流緩慢以致瘀血阻滯?？梢鹛禎醿?nèi)停， 水道不利。 《玉機(jī)微義》 云： “人之血氣流行，無一息之間斷，才有壅滯，津液凝積，郁而成熱，痰遂生焉。 ”說明痰 可因氣 血瘀滯積熱而成。 《金匱要略》“血不利則為水?！堆C論》“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病 ： ” ： 而兼水也” 。闡述了瘀與水的關(guān)系。故見“氣滯痰聚發(fā)而為喘為咳” ；血瘀水停，水液澀滲脈外， 泛溢 肌表發(fā)為水腫。 ３本虛標(biāo)實：肺心病是在肺之肅降、心之行血、肝之體用、脾之運化、腎之?dāng)z納功能 失調(diào)或 低下的內(nèi)因基礎(chǔ)上形成的。前人對痰、喘也有虛、實之別。景岳曰： “虛痰者何？謂其元氣已 虛 也” 。又曰： “凡虛喘之癥，無非由氣虛耳，氣虛之喘，十居七八” 。本病患者多年及中衰，形 羸氣 弱，本元皆虛。又有外邪、痰熱、水飲、血瘀等挾雜，故他認(rèn)為：臟腑之虛為病之本，挾雜 兼癥為 病之標(biāo)，本虛標(biāo)實為肺心病常見之特征。 （二）對分期辨治的發(fā)揮 肺心病的臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，虛實互見，臨床辨證分型方法頗多，他根據(jù)自己多年臨床 實 踐經(jīng)驗認(rèn)為以急性發(fā)作期與緩解期的分期辨治為宜。 １急性發(fā)作期：肺心病急性發(fā)作期多是在已有體虛和挾有不同程度的痰飲內(nèi)伏與瘀血 阻滯的基礎(chǔ)上，因外感新邪而誘發(fā)。此期突出的矛盾為“痰”與“熱” 。由于痰熱壅盛而致咳、 喘或 心悸、水腫等癥均在原有程度上加重加劇。至于發(fā)病時病情的輕重與轉(zhuǎn)化情況，則取決于所 感 受病邪的性質(zhì)、程度和病人的體質(zhì)。他認(rèn)為從臨床所見，肺心病感受外邪以熱邪為常見，熱 邪 有轉(zhuǎn)化快的特點，每易熱熾傷津。素體陰虛者感受熱邪轉(zhuǎn)化迅速，很快出現(xiàn)煩熱渴飲，痰黃 粘， 舌紅絳，脈滑數(shù)等痰熱熾盛，傷津耗陰之象；而素體陽虛者，若外感之邪不解，郁而化熱， 其熱化 之勢相對較緩，逐漸出現(xiàn)痰質(zhì)粘稠難以咯出，痰色白或黃，舌質(zhì)仍是淡胖，舌苔膩，脈細(xì)弦 等癥。 他說：兩種不同體質(zhì)的患者，雖然臨床癥狀不盡相同，但化熱之趨勢是一致的，故在急性發(fā) 作 期，治療上應(yīng)以急則治標(biāo)為原則，抓其主要矛盾。予大劑清熱為主，結(jié)合祛痰，清泄痰熱， 控制 感染，保持呼吸道通暢。他還強(qiáng)調(diào)了清熱藥與祛痰藥之間的主從關(guān)系，因痰由熱生，熱清則 痰 去，熱不清則痰不清、不化，故清熱重于祛痰。另外治痰當(dāng)不忘祛瘀，因肺心病之郁滯之血， 往 往利于病邪生長而不利于邪熱的清除，在清熱藥中伍以活血藥，意在改善血對氣之載運，即 降 低血液粘滯度，調(diào)節(jié)血氧滲透壓，使藥物易達(dá)病所，從而加強(qiáng)清泄作用。他還指出：應(yīng)考慮 患者 多為年高病久、體虛之特點，對因熱盛傷陰耗津者，佐以養(yǎng)陰清熱生津之品以扶正祛邪，亦 屬必 要。若熱邪未能控制，累及心、脾、腎，出現(xiàn)心悸、胸悶、氣短、唇舌爪甲青紫、浮腫、腹 水等癥狀， 治療上應(yīng)在清熱、宣肺、滌痰之基礎(chǔ)上加入利水藥，并應(yīng)選用活血利水之法，因大量利尿藥 的采 用，可致血液濃縮、血液粘稠度增高，故他始終重視活血藥的運用。他在此期中常選藥物分 別 為：（１）清熱藥：黃芩、魚腥草、野蕎麥根、銀花、連翹、石膏、七葉一枝花、三葉青等。 （２）祛痰藥：桔梗、桑白皮、杏仁、貝母、佛耳草、竹瀝、半夏、鮮淡竹瀝等。 （３）清熱養(yǎng)陰生津藥：鮮石斛、鮮蘆根、天花粉、知母、玄參、麥冬、鮮生地、西洋參等。 （４）活血化瘀藥：桃仁、蓬莪術(shù)、三棱、丹參、赤芍、川芎、留行子、紅花、郁金等。 如痰濁壅阻，苔黃厚膩，腹脹便秘可加生大黃、萊菔子、枳殼等；如下肢浮腫尿少則加 冬葵 子、車前草、甜葶藶子、豬苓等，或活血利水之澤蘭、益母草、虎杖根、馬鞭草等。如心陽 虛衰則 用別直參、西洋參、麥冬、淡附片。 他特別強(qiáng)調(diào)：由于肺心病人的心、肺功能均有不同程度的損害，處于抵抗力低下的狀態(tài)， 對病原體侵襲的反應(yīng)能力減弱，起病往往呈隱襲式，不具發(fā)熱、咳膿痰或白細(xì)胞增多的特征， 但只要有咳、喘、痰多癥狀，仍應(yīng)看作是肺部感染而不容忽視。因急性感染未得控制，病情進(jìn)展， 通 氣功能發(fā)生嚴(yán)重障礙時，導(dǎo)致呼吸衰竭，甚至出現(xiàn)肺性腦病。而肺性腦病是肺心病死亡的主 因。此期治療必須采用中西醫(yī)結(jié)合措施，予抗感染，暢通呼吸道，糾正缺氧、心衰，糾正酸 鹼平 衡和電解質(zhì)紊亂，必要時輔以人工呼吸機(jī)機(jī)械通氣。他分析說：因通氣障礙，清濁之氣不能 納 吐，壅盛之邪熱內(nèi)陷，蒙蔽清竅，引動肝風(fēng)，癥見神昏譫語，驚厥抽搐嗜睡，昏迷等。治療 上除采 取綜合措施以外，中藥可從清熱養(yǎng)陰，宣竅化痰，熄風(fēng)活血等方面著手。藥選銀花、連翹、 黃芩、 野蕎麥根、虎杖、魚腥草、鮮蘆根、鮮石斛、元參、麥冬、鮮菖蒲、郁金、杏仁、竹瀝、川 貝、桑白皮、 天竺黃、桔梗、鮮竹瀝及羚羊角、生石決明、制天蟲、地龍、桃仁、丹參、赤芍等。并擇用 安宮牛黃 丸、紫雪丹、至寶丹、猴棗散。若見喘急、汗多肢冷，脈細(xì)微或結(jié)代等真陰耗竭，元陽欲脫 之癥， 用別直參或參附湯扶正固脫。應(yīng)當(dāng)一提的是，肺性腦病患者，多數(shù)牙關(guān)緊閉，服藥依靠鼻飼， 或 藥液灌腸，以冀希望于萬一。 在整個急性發(fā)作期的治療中，控制肺部感染是個重要環(huán)節(jié)。他在這一期的各個階段始終 重用大劑清泄痰熱藥。并調(diào)整服藥方法為每日一劑半或二劑，提高了藥物濃度。同時針對病 機(jī)，于各階段均佐入活血藥以增強(qiáng)療效。 ２緩解期：肺心病緩解期是在感染基本控制的情況下，仍留有不同程度的咯痰或動則 氣 急等癥狀，屬邪未祛盡，正虛日甚階段。此期的突出矛盾已由急性發(fā)作期的“痰”與“熱” 轉(zhuǎn)化為 “虛”和“瘀”。在治療上，以“緩則治本”為原則，根據(jù)病人體質(zhì)和累及臟腑的不同分別進(jìn) 行整體 調(diào)治。以虛瘀并顧，扶正活血為主，輔之清熱祛邪，以圖正勝達(dá)邪，穩(wěn)定病情，延緩病 程發(fā)展。 （１）肺衛(wèi)不固：肺為氣之主，肺心病人多氣虛表疏，衛(wèi)陽不固，腠理不密，不能抗御 外邪，常 因新感引動宿疾。他對表虛易感者以益氣固衛(wèi)如玉屏風(fēng)散、參蘇飲為主，重用黃芪，他說根 據(jù) 實驗室有關(guān)報道，黃芪對抗呼吸道細(xì)菌，抗粘附作用較強(qiáng)，并有較好提高免疫功能的作用。 又因“肺虛則少氣而喘” ，他在益氣藥中常佐馬兜鈴、海蛤殼、海浮石、枇杷葉等止咳平喘化痰 之 品。另外他指出，肺心病人過敏體質(zhì)者較多，如夾有蕁麻疹、慢性鼻炎，以及對某些刺激極 易引 起過敏，導(dǎo)致氣管痙攣，突然喘逆。所以他主張適當(dāng)增入疏風(fēng)藥也很必要。他通常選用蒼耳 子、辛夷、蟬衣、防風(fēng)、浮萍、地膚子、地龍等藥。對蟲卵過敏者則選入烏梅、使君子等祛 蟲之品。 （２）氣陰不足：肺心病人多為４０歲以上。老年人中，氣陰不足者十之七八，高齡患 者伴咳 聲低弱及言語無力，舌紅脈細(xì)者，應(yīng)以養(yǎng)肺陰著手兼以益氣，如北沙參、天麥冬、野百合、 山海螺 等。對肺陰虛者用益氣藥，當(dāng)以清補之太子參、生曬參、西洋參為宜。如肺陰虛及腎陰不足 者， 用生地、山萸肉、女貞、龜板、五味子、冬蟲草等滋肺補腎。 （３）脾虛生痰： “脾為生痰之源。 ”臨床上有相當(dāng)一部分患者，在用清熱祛痰藥后，咳 減，痰色 由黃轉(zhuǎn)白，痰質(zhì)由粘稠轉(zhuǎn)為清稀，咯痰趨暢，但痰量仍多，他認(rèn)為這是肺熱漸清而脾虛矛盾 日益 上升。治療上當(dāng)以扶中化飲為主，藥選四君合紫菀、冬花、白前、白芥子、蘇子、姜半夏、 佛耳草、 鵝管石、化橘紅等。 （４）腎不納氣： “腎為氣之根” 。因喘促日久，氣不得續(xù)。歷來以喘屬腎不納氣。古人 用益 腎納氣之法治喘，確有一定療效。他多選用紫石英、五味子、巴戟天、紫河車、仙靈脾、仙 茅、甜 蓯蓉、炒牛膝、鹿角膠、菟絲子、海狗腎及人參蛤蚧湯、腎氣丸等。但他認(rèn)為補腎納氣是治 喘的 一個方面，曹拙巢有“腎不納氣，則氣上沖，肺氣壅塞則氣亦沖” ，當(dāng)明辨之。臨床上本病患 者多 由于支氣管常呈痙攣狀態(tài)，由于通氣功能與換氣功能障礙而致喘，其因可能是各種原因引起 的呼吸表淺，肺泡活動減少，互相粘合，血液瘀滯等多種因素，故他治喘，常在補腎前提下與 益氣 固衛(wèi)，活血化瘀，清宣化痰等法并施，增強(qiáng)機(jī)體防御能力以改善心肺循環(huán)和通氣功能。無不 相 得益彰。 （５）腎虛水泛：另外對部分高年腎虛出現(xiàn)畏寒、肢冷、面色白光白、水腫、舌淡、苔 白脈細(xì)、舌下 瘀筋明顯等脾腎陽虛，腎虛水泛患者，則常予溫補脾腎，活血利水。 以上為他在治療肺心病臨床辨治中的一些方法。在急性發(fā)作期，以清為主，結(jié)合化痰，佐 以活血，并注意患者稟賦體質(zhì)，權(quán)衡虛實。既顧其本，又不礙邪，寓補于清之中。緩解期以 益氣 養(yǎng)陰，健脾補腎，扶正固本為主，佐以清熱活血，并始終抓住“血瘀”這個共性。注重活血 行瘀， 達(dá)到改善心肺功能。在肺心病的整個治療過程中，都貫穿著清熱、活血、補虛三法。只是所 處 階段不同，各有側(cè)重。 他重視肺心病的防治，鼓勵病人鍛煉身體，增強(qiáng)人體的衛(wèi)外功能，減少發(fā)病機(jī)會，逐步 使肺 功能得到改善，以匡藥力之不逮，并要求患者戒煙，減少因吸煙及與環(huán)境污染、化學(xué)劑接觸 有關(guān) 的致病因素。倡導(dǎo)肺心病患者進(jìn)行“冬病夏治” ，注重緩解期的培本養(yǎng)正，堅持?jǐn)?shù)年，不無益 處。
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