聶惠民：《傷寒論》方藥解析
大陷胸湯證①
聶惠民
結(jié)胸證，多因誤下邪熱內(nèi)陷，或未經(jīng)誤下，邪熱內(nèi)入與水飲相互搏結(jié)而形成?！懊}沉而緊，心下痛，按之石硬”是大結(jié)胸證的三個(gè)主癥，被看作臨床辨證的重要癥狀。由于人之素質(zhì)不一，邪陷有異，故結(jié)胸證分為兩大類型，一名熱實(shí)結(jié)胸，一名寒實(shí)結(jié)胸。
熱實(shí)結(jié)胸又分為大陷胸丸證、大陷胸湯證、小陷胸湯證。
寒實(shí)結(jié)胸證，是水飲寒邪內(nèi)結(jié)心下，癥狀與熱實(shí)結(jié)胸大體相似，惟無發(fā)熱、煩躁等熱證，治宜三物白散。
結(jié)胸為太陽病誤下后表邪入里，邪熱與痰水凝結(jié)于胸中形成結(jié)胸。其證屬陽、屬實(shí)，是太陽病變證中較為重大的證候，“按之痛”是結(jié)胸的主要特征，亦是臨床辨證的關(guān)鍵。從《傷寒論》中對結(jié)胸論述的原文看，結(jié)胸證具有“按之痛”及疼痛的特點(diǎn)。如134條的“膈內(nèi)拒痛”；135條的“心下痛、按之石硬”；137條的“從心下至少腹硬滿而痛不可近”；138條的“正在心下，按之則痛”；149條的“心下滿而硬痛”等，都是結(jié)胸證“按之痛”的特點(diǎn)，若臨床診治時(shí)還要結(jié)合其他脈證。結(jié)胸證的脈象為“寸脈浮，關(guān)脈沉”，寸脈以候上，胸中陽熱邪實(shí)，故寸脈浮；關(guān)脈以候中，關(guān)脈沉說明水飲結(jié)于心下。寸浮關(guān)沉之脈，提示熱與有形之痰水結(jié)于胸膈。
從臨床來看結(jié)胸證，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中急腹癥等所表現(xiàn)的癥狀和體征有相似之處。臨證時(shí)，注意結(jié)胸與臟結(jié)、痞證的鑒別。
(一)大陷胸湯證
[原文]
太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛，頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，齊頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。(134)
大陷胸湯方
大黃六兩，去皮 芒硝一升 甘遂一錢七
上三味，以水六升，先煮大黃，取二升，去滓，內(nèi)芒硝，煮一兩沸，內(nèi)甘遂末，溫服一升。得快利，止后服。
[提要]
辨太陽病誤下而形成結(jié)胸與發(fā)黃的證治。
[闡論]
本條文分為三段，每段論述一個(gè)重點(diǎn)內(nèi)容。第一段從“太陽病”起至“表未解也”止，是從脈證分析太陽表邪未解?！疤柌。}浮而動數(shù)”，浮主風(fēng)邪在表，動指脈搏躁動。動數(shù)之脈與浮脈并見，為風(fēng)熱之邪客于肌表，故身體必有疼痛，正如“動則為痛”。數(shù)脈雖主熱，但其熱并未與體內(nèi)有形之邪相結(jié)，故謂之“數(shù)則為虛”。此處之虛，乃指里無實(shí)邪，并非正氣之虛?！邦^痛、發(fā)熱”屬表證，“微盜汗出”則為陽熱之邪較盛，且有入里之勢。因?yàn)槊聞t衛(wèi)氣行于陰，陰為里也；衛(wèi)氣行于里，使里熱外蒸，表氣不固，則見微盜汗出。若邪悉入里則不惡寒，今反惡寒，是表邪未解之故。
第二段從“醫(yī)反下之”起至“大陷胸湯主之”止，論表證誤下形成大結(jié)胸的證治。表證未解，雖有里實(shí)證亦不可下。按常規(guī)應(yīng)先解表，今醫(yī)反下之，使表邪內(nèi)陷，結(jié)于心下，故動數(shù)之脈變?yōu)檫t象。喻嘉言說遲脈“有結(jié)而難開之象”，即脈遲是邪氣凝結(jié)不開的反映，故脈遲而有力。邪陷入里，搏結(jié)于膈，故“膈內(nèi)拒痛”?！拔钢锌仗?，客氣動膈”，胃氣因誤下而虛，邪氣乘虛而動犯胸膈，氣機(jī)受阻，故見“短氣”。胸為陽位，心居于中，邪熱內(nèi)擾，則煩躁不安，甚則懊憹、煩悶。陽熱內(nèi)陷與有形痰水相結(jié)，故“心下因硬”，而成結(jié)胸證，當(dāng)以大陷胸湯瀉熱逐水。
第三段從“若不結(jié)胸”至條文末，論表證誤下，熱入于里形成濕熱發(fā)黃的變證。濕熱郁蒸于上，熱為陽邪；欲外越從汗出，但濕熱黏膩不得外泄，上蒸于頭，故僅頭部有汗，余處無汗；濕為陰邪，欲下泄從小便排出，又因熱邪相郁而不得下行，故小便不利。身無汗則熱不得越，小便不利則濕不得泄。濕熱無外出之路，勢必蘊(yùn)結(jié)，內(nèi)傷脾胃，熏蒸肝膽，致一身發(fā)黃。
大陷胸湯為瀉熱逐水之峻劑，其中甘遂辛苦而寒，能瀉熱，又能瀉水逐飲，長于瀉胸腹之積水，如《本草逢原》記載“水道利，則水氣散；谷道利，則宿積除。甘遂行水氣則逐宿積，故利水谷道”。大黃苦寒，瀉熱、蕩實(shí)。芒硝軟堅(jiān)，破水熱之結(jié)。大黃配甘遂能清熱瀉下，峻逐水飲；芒硝助甘遂能逐水蕩滌邪熱。三藥相伍，瀉熱逐水之力迅猛，可使水熱之結(jié)，從大便瀉下無余。因甘遂有毒，瀉下峻猛，故須中病即止，不可過量，故方后注有“得快利，止后服”之告誡。
現(xiàn)代研究認(rèn)為大陷胸湯的藥理作用主要有：利尿，改善急性腎功能衰竭的癥狀，提高小鼠腹腔巨噬細(xì)胞吞噬能力等作用。
本條文論述表證誤下后的轉(zhuǎn)歸，一為結(jié)胸，一為發(fā)黃。轉(zhuǎn)歸不同，多與人之體質(zhì)和宿疾有密切關(guān)系。
結(jié)胸證是太陽變證之一，古之證候名稱。然何謂結(jié)胸?結(jié)胸證相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的何種疾病?這須從結(jié)胸證的發(fā)病原因、病位、病性和臨床表現(xiàn)來看。太陽病誤下或外邪傳變，邪熱內(nèi)入與有形痰水相結(jié)，形成結(jié)胸證。原文稱“心下因硬，則為結(jié)胸”，說明結(jié)胸證之部位在于“心下”，故有149條曰“若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也”。有形之邪熱痰水停于心下，則致“心下”硬、滿、痛具備，方為結(jié)胸證。那么“心下”所指為何處?從臟腑解剖部位分析，心下者，概括為膽、胃、脾、胰、大腸、小腸之屬，可見結(jié)胸的病位以心下(胸膈以下)為主，甚者波及少腹或全腹為病。結(jié)胸證有心下痛，按之石硬，脈沉而緊三個(gè)基本特點(diǎn)。至于結(jié)胸證為何病?依據(jù)結(jié)胸證病位涉及較廣，臨床癥狀表現(xiàn)范圍較大，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來看，大結(jié)胸證類似于急腹癥，如急性腹膜炎等一些病癥。大結(jié)胸證的發(fā)生與腹部膽、胃、胰、大腸、小腸等有關(guān)。以后各條文分別有敘述大結(jié)胸證在臨床上的不同表現(xiàn)。
在辨本湯證時(shí)，需與梔子豉湯證鑒別。本證是水熱互結(jié)，為有形之實(shí)邪，所見之躁煩、心中懊憹為實(shí)邪所致，故見心下硬痛；彼證是無形邪熱，郁擾胸膈，雖有煩躁、心中懊憹，但按之心下濡軟，一般不痛。
除上述外，大陷胸湯與大承氣湯亦有異同。二者皆為苦寒瀉下之峻劑，又都有芒硝、大黃，但病因、病位不同，藥味配伍和用法也有差別。大承氣湯專主胃腸燥熱實(shí)邪，燥結(jié)胃腸，必借芒硝、大黃推蕩實(shí)邪，伍用枳實(shí)、厚樸行氣導(dǎo)滯，有消痞除滿，蕩滌實(shí)熱之功，且先煮枳實(shí)、厚樸，后納大黃，取大黃生用性峻速，即所謂“治下者制宜急”之意。大陷胸湯專主水熱互結(jié)，水飲積聚胸腹，必兼重用逐飲之品，故用甘遂逐水下行，以通水谷之道，且先煮大黃，取大黃熟用性緩，即所謂“治上者制宜緩”之意?？梢姶笙菪販窃诟仕煜滦兄鹚?、通利二便的作用下，才使芒硝、大黃發(fā)揮下奪之功，故較大承氣湯更為峻烈。
服本湯時(shí)需注意如下事宜：(1)本方煎服方法：先煎大黃，去滓后納芒硝，煮一二沸。后納甘遂末，不去滓，溫服。(2)甘遂為本方主藥，須以末沖服，才能充分發(fā)揮藥效。因?yàn)楦仕斓臑a下有效成分難溶于水，故入丸散劑則效大。據(jù)原方劑量一錢匕的要求，今用1g左右為宜。(3)本方瀉熱逐水峻猛，一般以體質(zhì)壯實(shí)為宜，中病即止，防傷正氣。然而《醫(yī)學(xué)六書》載“未快利，再服，勢惡不能利，以意加服”。可見本方之用，既注重防止利下過度，損傷正氣，又要及時(shí)攻下，以防留邪為患。是否可連續(xù)服用，要依據(jù)藥后快利與否及水邪是否已除為準(zhǔn)。
[原文]
傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。(135)
[提要]
論未經(jīng)誤下的大陷胸湯證。
[闡論]
傷寒六七日，雖未經(jīng)誤下，邪氣亦可由表傳里，熱與水結(jié)而成實(shí)，產(chǎn)生熱實(shí)結(jié)胸證。言“結(jié)胸”，是指病位；言“熱實(shí)”，是講病性。“脈沉而緊，心下痛，按之石硬”是大結(jié)胸證的三個(gè)主癥，可簡稱“結(jié)胸三癥”，猶如“麻黃八癥”一樣，被看作臨床辨證的重要癥狀?！懊}沉而緊”，沉主病在里，主病水；緊脈為實(shí)，主病痛，沉緊脈正反映了熱實(shí)結(jié)胸證的相應(yīng)脈象?！靶南峦础?，乃因水熱互結(jié)于心下膈間，阻滯不通所致?！鞍粗病?，切診時(shí)有緊硬、脹滿、緊張、疼痛之感，簡言之，即拒按。大結(jié)胸為水熱互結(jié)，法當(dāng)瀉熱逐水破結(jié)，治用大陷胸湯。對熱實(shí)結(jié)胸的主要診斷，關(guān)鍵一為“脈沉而緊”、一為“心下痛，按之石硬”。
“脈沉而緊”見于本證，亦見于陰寒證中。醫(yī)家們早已注意了二病脈證的區(qū)別。如程郊倩說：“此外之緊脈以痛得之，不作寒?dāng)唷?，可謂卓見，所以此處沉緊脈作痛解。值得注意的是沉緊之脈又可見于陰寒證中，故原文提出“結(jié)胸?zé)釋?shí)”作為辨證的眼目。正如汪芩友說：“大抵辨結(jié)胸之法，但當(dāng)憑證，最為有準(zhǔn)。”陰寒證的脈沉緊是里寒挾飲，如茯苓桂枝白術(shù)甘草湯證，詳見67條文。
“按之石硬”是指切按腹部有堅(jiān)硬如石之感覺，且拒按。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看，大陷胸湯證這一現(xiàn)象，與炎癥引起的平滑肌痙攣有密切關(guān)系。急腹癥中的急性膽道感染、膽石癥、胰腺炎等在臨床上所表現(xiàn)的上腹疼痛、陣發(fā)性加劇及其腹部膨隆、全腹有壓痛及反跳痛等癥狀和體征，與結(jié)胸?zé)釋?shí)的“心下痛，按之石硬”有類似之處。
腹診之法，最有重要意義，診治胸腹疾患，必須進(jìn)行腹診，以索取四診的客觀依據(jù)，才能正確辨證論治。
醫(yī)案選錄
醫(yī)案一：急性腹膜炎
李某，女，15歲，大連人。發(fā)熱頭痛，周身不適，五六日后，突然發(fā)現(xiàn)上腹部疼痛，每到下午則發(fā)熱更甚，乃到醫(yī)院診視，診斷為急性腹膜炎，留其住院。其父因經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，乃轉(zhuǎn)請中醫(yī)治療。
切其脈緊而有力，舌苔黃厚，大便已七日未解，小便色紅而少，不欲飲食，時(shí)發(fā)譫語，周身亢熱，腹肌板硬拒按。
此證從不大便、譫語、潮熱分析，應(yīng)屬陽明燥熱成實(shí)的大承氣湯證。然從腹部泛發(fā)性疼痛板硬拒按，與舌苔雖黃厚但不燥分析，則又非大承氣湯證。此證乃由外感失治，邪熱內(nèi)陷同水飲相凝結(jié)而成為大陷胸湯證。觀其脈緊、心下痛、按之石硬為大結(jié)胸三證俱備，故治當(dāng)急下。
大黃二錢，芒硝二錢，冬瓜子五錢，生苡仁五錢，甘遂末三分(另包)。令先煮大黃，湯成去滓，內(nèi)入芒硝，火上一沸，再下甘遂末和勻，囑分兩次服。初服約一時(shí)許，大便瀉下，但不甚快，又將第二服分其半與之。服后不久，大便暢通，水與大便齊下，約半痰盂多，患女身熱腹痛頓消，腹肌變軟，胃納亦開，仍令糜粥自養(yǎng)。
(《傷寒摯要》)
醫(yī)案二：大結(jié)胸證
溫某，女，52歲，農(nóng)民，1973年10月26日初診?；颊咂剿叵诧嬂渌闹P(guān)節(jié)常感酸痛。見少腹至心下痞滿脹痛、拒按，心中懊憹，起臥不安，大便秘結(jié)，口渴，舌燥苔黃，脈寸浮關(guān)沉。察其形素盛，必多痰濕，且喜冷飲多年，屬膈間留飲為患，水與熱互結(jié)心下，治宜大陷胸湯瀉熱逐水。處方：甘遂一錢半(醋炒)，大黃四錢，芒硝三錢，水煎去滓，溫分三服。當(dāng)年10月30日復(fù)診，自訴藥后得快利，胸腹?jié)M痛頓減，諸癥減輕，仍照原方半量加味服三劑，病情好轉(zhuǎn)。停藥數(shù)日，諸證復(fù)見。如此反復(fù)六次，此乃頑飲根固，藥力不足，續(xù)與前方一劑。次日得悉心中懊憹比前更甚，坐立不安，患者因反應(yīng)嚴(yán)重，試進(jìn)稀粥一小碗，以求暫安，突然傾吐清水?dāng)?shù)碗，此后諸證悉平。半日后隨訪，痞消便暢，康復(fù)如常。(《新中醫(yī)》1974年5期)
大陷胸湯證②
聶惠民
[原文]
傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯；但結(jié)胸，無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。(136)
[提要]
辨大柴胡湯證與大結(jié)胸證的異同。
[闡論]
傷寒十余日，為表邪化熱入里之時(shí)，這時(shí)的傳變，往往可產(chǎn)生下列兩種不同情況。若邪熱內(nèi)入，熱結(jié)于里，病于陽明，必有大便不通、舌上干燥而黃等癥；兼見往來寒熱，說明少陽之邪猶在，證屬少陽氣郁兼陽明熱結(jié)，即少陽、陽明兩經(jīng)并病。此外，還應(yīng)有嘔逆，心下痞滿而痛，或胸脅滿悶等，治當(dāng)用大柴胡湯雙解兩經(jīng)。若熱結(jié)在里，形成結(jié)胸之證，而無其他關(guān)聯(lián)，故稱“但結(jié)胸”；“無大熱者”是謂熱與水結(jié)，水中有熱，雖有發(fā)熱現(xiàn)象，但既不同于少陽證的往來寒熱，也沒有陽明證的蒸蒸發(fā)熱。結(jié)胸雖亦有熱，但不如燥熱之邪為甚。本證水熱互結(jié)，以水為主，故稱“水結(jié)在胸脅”。本證常見心下硬滿而痛、頭微汗出等水熱結(jié)胸特有的癥狀，可用大陷胸湯瀉熱逐水破結(jié)。
本條論水熱互結(jié)之結(jié)胸證，柯韻伯說：“熱入里是結(jié)胸之因，水結(jié)是結(jié)胸之本”，二者缺一不成結(jié)胸。對結(jié)胸的成因，張隱庵還特別提出：“大結(jié)胸之證，而有風(fēng)結(jié)、寒結(jié)、水結(jié)、燥結(jié)之不同?！边@提示我們在臨證時(shí)要擴(kuò)展思路。
對少陽兼陽明里實(shí)證與大結(jié)胸證，文中僅對“熱結(jié)在里”和“水結(jié)在胸脅”的病機(jī)和證候特征作簡要的鑒別。然而在臨床上，二者仍有很多不同之處。少陽兼陽明里實(shí)，是邪犯少陽、陽明二經(jīng)，而致樞機(jī)不利，熱結(jié)在里。證見往來寒熱、嘔不止、心下急、郁郁微煩，或心中痞硬、嘔吐而下利，治當(dāng)和解少陽，瀉下陽明，用大柴胡湯。大結(jié)胸證，為外邪入里，熱與水結(jié)于胸脅。證見膈內(nèi)拒痛，或心下痛，按之石硬，甚則從心下至少腹，手不可近，頭汗出，舌燥而渴，日晡所小有潮熱。治當(dāng)瀉熱逐水，用大陷胸湯。這類熱實(shí)結(jié)胸證，病情類似少陽兼陽明里實(shí)證，病位涉及胸脅，臨床上多見于急性膽囊炎、化膿性膽管炎合并彌漫性腹膜炎，水熱互結(jié)于膽腑，腹腔有滲出液體，似為“水結(jié)在胸脅”，故治宜大陷胸湯。
[原文]
太陽病，重發(fā)汗而后下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛，不可近者，大陷胸湯主之。
(137)
[提要]
辨大結(jié)胸兼陽明腑實(shí)的證治。
[闡論]
太陽病發(fā)汗，本為正治法，但應(yīng)中病即止。若重發(fā)汗，已傷津液，復(fù)攻下，津液大傷，而致邪熱內(nèi)陷，水熱互結(jié)形成大結(jié)胸證。因迭經(jīng)誤治津傷胃燥，故有五六日不大便、舌上燥而渴、日晡所小有潮熱等陽明腑實(shí)證的表現(xiàn)?！皬男南轮辽俑褂矟M而痛，不可近”句，點(diǎn)明疾病的性質(zhì)和證候表現(xiàn)?！靶南轮辽俑埂?，是謂病變范圍廣泛；“硬滿而痛”，是謂既有脹滿疼痛的自覺癥狀，又有按之石硬的他覺體征；“不可近”，又進(jìn)一步說明硬滿疼痛程度，已達(dá)到畏懼他人觸按。揆度證情，此證既有陽明燥結(jié)的腑實(shí)證，又有胸腹水熱互結(jié)的結(jié)胸證，故屬熱實(shí)結(jié)胸兼陽明胃家實(shí)之證。這是熱實(shí)結(jié)胸的重證，可用大陷胸湯蕩滌水熱實(shí)邪。
(1)臨證時(shí)，陽明腑實(shí)證需與大結(jié)胸證區(qū)別。太陽病過施汗、下后，疾病轉(zhuǎn)變的趨勢往往不同，若內(nèi)無水飲，僅是燥屎內(nèi)結(jié)，為陽明腑實(shí)證；內(nèi)有水飲，熱邪與水搏結(jié)，則成結(jié)胸。陽明腑實(shí)與結(jié)胸重證，有相似之處，茲鑒別如下：①兩證相同點(diǎn)，皆見不大便五六日，日晡所潮熱，舌上干燥而渴，腹?jié)M痛拒按。②不同點(diǎn)：從病因病機(jī)上看，若重發(fā)汗而復(fù)下之，邪熱內(nèi)陷，津傷化燥者，則屬陽明，熱與水結(jié)者，則成結(jié)胸；從病位上分，陽明實(shí)熱在胃腸，結(jié)胸實(shí)熱在胸膈；從證候上看，陽明病證見繞臍痛，大腹痛，疼痛拒按，潮熱甚者可有譫語。結(jié)胸證見腹痛從心下至少腹，硬滿而痛不可近，小有潮熱，而無譫語?？傊蠼Y(jié)胸重證比陽明腑實(shí)證為重，腹部證候特點(diǎn)是：腹痛范圍廣，疼痛性質(zhì)劇烈，表現(xiàn)為“硬滿而痛”，包涵了患者自覺脹滿疼痛而拒按，它覺按之腹肌緊張而硬，而且疼痛達(dá)到手不可近的嚴(yán)重程度。此類熱實(shí)結(jié)胸證，病情類似陽明腑實(shí)證，病位涉及以胃為主的心下至少腹部位，甚者全腹為患，臨床常見于胃穿孔而導(dǎo)致的腹腔急性彌漫性炎癥，甚則有腹腔積液或胃內(nèi)容物，或由腸梗阻、闌尾炎穿孔，并發(fā)彌漫性腹膜炎，病情表現(xiàn)與結(jié)胸重證相似。
(2)本條所述的內(nèi)容，具有較強(qiáng)的辨證意義，如與131條的大陷胸丸證同看，則結(jié)胸有類似太陽病項(xiàng)亦強(qiáng)證；與136條的水結(jié)胸脅同看，結(jié)胸有類似少陽兼里實(shí)證；從本條看，結(jié)胸又有類似陽明腑實(shí)證?？梢娭倬鞍呀Y(jié)胸病變從上到下，層層分析，指出其中各證異同，確是辨證入微，令人玩味無窮。
對于結(jié)胸證與陽明病的異同及大陷胸湯和大承氣湯功用的區(qū)別，有的醫(yī)家作了較深入的注釋，有很好的參考價(jià)值。如尤在涇說：“大陷胸與大承氣，其用有心下，胃中之分。以愚觀之，仲景所云心下者，正胃之謂；所云胃中者，正大小腸之謂也。胃為都會，水谷并居，清濁未分，邪氣入之。夾痰雜食，相結(jié)不解，則成結(jié)胸?！睆拇梭w會陽明病的病位在胃腸之中，是燥屎結(jié)聚；結(jié)胸證在胃腸之外，是熱與水的結(jié)合。又如王季寅先生所作“同是瀉藥”一文轉(zhuǎn)載《世界春秋》曰：民十八，四月某日；狂風(fēng)大作，余因事外出，當(dāng)時(shí)冒風(fēng)，腹中暴痛。……腹堅(jiān)硬如石，決非順氣化痰所能奏效，惟大承氣或可見功，因自擬生軍三錢，枳實(shí)二錢，厚樸三錢，芒硝五分。服后，時(shí)許，下積物甚多，胸腹稍暢。次日，胸腹仍覺滿悶硬疼，又進(jìn)二劑，復(fù)下陳積數(shù)次。元?dú)忸D形不支，因改服六君子湯三劑。后元?dú)馍詮?fù)，而胸腹?jié)M疼，仍自苦也。更服大承氣二劑，不惟疼痛絲毫未減，腹中滿硬如故，而精神衰憊，大有奄奄欲斃之勢。因念攻既不任，補(bǔ)又不可，先攻后補(bǔ)，攻補(bǔ)兼施，其效猶復(fù)如此。生命至是，蓋已絕望矣!談次，忽憶傷寒小結(jié)胸痛，正在心下，按之始痛，大結(jié)胸則從心下至少腹硬滿，不得按，即痛不可近。余之初病，即胸腹堅(jiān)硬如石，號痛欲絕者，得毋類是?惟大結(jié)胸以大陷胸湯為主治，此湯之藥僅大黃、芒硝、甘遂三味。硝黃余已頻服之矣。其結(jié)果既如上述，加少許甘遂，即能卻病回生耶?突念及此，益彷徨無以自已。即思病勢至此，不服藥死，服之或可幸免，遂決計(jì)一試。方用生軍二錢，芒硝五分，甘遂末一分?！箢D覺此藥與前大不相同，蓋前所服硝黃各劑，下咽即覺藥力直達(dá)少腹，以硝黃之性下行最速故也。今服此藥，硝黃之力竟不下行，盤旋胸腹之間，一若尋病者然。逾時(shí)，忽下黑色如棉油者碗許，頓覺胸中豁朗，痛苦大減。四五劑后，飲食倍進(jìn)，精神煥發(fā)。古人所謂用之得當(dāng)，雖硝黃亦稱補(bǔ)劑者，于斯益信。惟此湯與大承氣湯，只一二味出入，其主治與效力有天淵之別，經(jīng)方神妙，竟有令人不可思議者矣!
[原文]
結(jié)胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。(132)
[提要]
結(jié)胸證脈浮大者，禁用攻下。
[闡論]
結(jié)胸證脈當(dāng)沉實(shí)有力，且心下硬滿疼痛，方是脈證相符，攻下法才可施用。本條提出結(jié)胸證脈見浮大，不可用下法。因?yàn)槊}浮表邪未解，脈大是里實(shí)未成，故不可攻下。若不察病位、不審邪正虛實(shí)，用大陷胸湯攻下，則里氣先傷，又致熱邪內(nèi)陷，造成正虛邪盛的危候，故曰“下之則死”。
臨床上浮大之脈，分為有力或無力。若脈浮大有力，為表邪未全入里，應(yīng)先解表，后攻水飲；反之先行攻下，將使表邪盡陷入里，促使病情惡化。若脈浮大無力，為里氣先虛而未成實(shí)證，按理說應(yīng)先扶其正，后攻其水，或攻補(bǔ)并行，若妄自攻下，反引邪氣內(nèi)陷，其結(jié)益深，正虛邪陷，攻補(bǔ)兩難，則敗局難挽。
本條提示醫(yī)者對陷胸湯的使用，必具里實(shí)已成，表邪已去，才能應(yīng)用，否則禍可立至。
[原文]
結(jié)胸證悉俱，煩躁者亦死。(133)
[提要]
辨結(jié)胸證的預(yù)后。
[闡論]
“結(jié)胸證悉俱”，是指心下痛或從心下至少腹硬滿而痛不可近，或不大便、舌上燥而渴，脈沉實(shí)等主癥已俱備。因邪氣鴟張，病勢危重。如果復(fù)見煩燥不安，則主邪結(jié)已深，正氣散亂，邪氣勝正，病者亦無生望可言，故斷為死證。由此可見結(jié)胸證的治療，應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，因勢利導(dǎo)。用大陷胸湯，瀉熱逐水，不失時(shí)機(jī)。本證應(yīng)下不下，延誤病情，致結(jié)胸證悉俱，而又增煩躁，使邪氣錮結(jié)益甚，正氣衰敗，故預(yù)后兇險(xiǎn)，這是下不及時(shí)，過于謹(jǐn)慎。而132條是結(jié)胸證，脈見浮大，本不應(yīng)攻下，卻反下之，必致正虛邪陷，預(yù)后不良，這是下之太早，失于盂浪。兩者一為誤治，一為失治，但所致的后果皆為不良。
本證之煩躁，與135條相比，后者證輕，又非結(jié)胸證悉俱，是邪實(shí)但正不虛；本條證重，又見結(jié)胸證悉俱，是邪實(shí)而正虛，病已危篤，屬預(yù)后不良。
②抵當(dāng)湯與抵當(dāng)丸
聶惠民
?。ㄒ唬┑之?dāng)湯
[原文]
太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹常硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵當(dāng)湯主之。（124）
水蛭熬虻蟲各三十個(gè)，去翹足，熬桃仁二十個(gè)，去皮尖大黃三兩，酒洗
上四味，以水五升，煮取三升，去滓，溫服一升。不下更服。
[提要]
蓄血重證的證治。
[闡論]
本條與106條桃核承氣湯證的成因基本相同。條文末仲景以自注句“所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里”，重申了這一成因。太陽病六七日，為表邪入里之期，如果表證仍在，其脈當(dāng)浮。今脈見微而沉，說明病邪已由表傳里。表邪入里，常形成結(jié)胸，但本證反不成結(jié)胸，而其人發(fā)狂，出現(xiàn)打人毀物，躁亂不安，亂說亂動，不避親疏等表現(xiàn)，同時(shí)又見少腹硬滿，這說明太陽邪熱未陷于胸，而是隨經(jīng)入腑，深入下焦，與血搏結(jié)形成太陽蓄血證。熱與血結(jié)，蓄積于下，所結(jié)較重，故見少腹硬滿。硬者，堅(jiān)硬也，觸按可知；滿者，脹滿也，自覺而知。故臨床上表現(xiàn)為：①患者自覺少腹脹滿、拘急，甚則疼痛；②醫(yī)者切診感到少腹硬，甚者有形有物?！耙詿嵩谙陆埂闭f明病因是熱與血結(jié)，病位在于下焦。病在血分，與膀胱氣化無關(guān)，故小便不見異常改變?！跋卵擞蓖怀隽吮咀C的治則，本證血熱互結(jié)，瘀結(jié)較甚，或素有下焦蓄血。此瘀血蓄結(jié)在下，只有用攻瘀破血之峻劑，才能攻堅(jiān)逐實(shí)，所謂“血實(shí)者宜決之”，“在下者，引而竭之”之意。故宜抵當(dāng)湯逐血破瘀。
抵當(dāng)湯由大黃、桃仁、水蛭、虻蟲四藥組成。前二者是植物藥，后二者是蟲類藥，此方集活血藥之大成，故為破血逐瘀之峻劑，非一般活血?jiǎng)┧鼙葦M。湯中的水蛭、虻蟲為蟲類藥，水蛭咸苦且平，入血分，破血逐瘀，虻蟲苦而微寒，破血逐瘀，效近水蛭，而性尤峻猛。兩藥相配，直入血絡(luò)，行血破瘀，藥力峻猛，有單刀直入之勢；桃仁、大黃為植物藥，桃仁活血化瘀；大黃瀉熱導(dǎo)瘀。四藥合用，其行血破瘀之力最強(qiáng)，瘀血得下，諸證方愈。
使用本方注意以下二點(diǎn)。①若一服，瘀血不下，可更服之。②應(yīng)用本方，當(dāng)中病即止，不可服用時(shí)間過長。同時(shí)體弱、年邁、孕婦當(dāng)慎用或禁服。
關(guān)于蓄血的部位，106條曰“熱結(jié)膀胱”；本條曰“熱在下焦”，對此醫(yī)家見解不一，有曰在膀胱者；有曰在腸者，或小腸、或大腸、或回腸；亦有曰在少腹者等等，孰者為是?筆者之見，據(jù)病情分析來看，蓄血的部位，當(dāng)視為包括膀胱在內(nèi)的少腹部位，此皆屬下焦。
本方的古今應(yīng)用
1．古代應(yīng)用
(1)《金匱要略》：本方亦治男子膀胱滿急，而有瘀血者。
(2)《眼科錦囊》：抵當(dāng)湯治腹中有塊，或婦人眼疾因血行不利者，及跌撲損傷眼。
(3)《傷寒大白》：血蓄下焦，沉結(jié)牢實(shí)，直至小腹硬滿，不得不用本方。
(4)《血證論》：治實(shí)熱經(jīng)閉，小腹結(jié)痛，大便黑色。亦治瘕瘕、跌打折傷。
(5)《類聚方廣義》：墮撲折傷瘀血凝滯者，心腹脹滿，便不通者，經(jīng)閉少腹硬滿，或眼目赤腫、疼痛、不能瞻視者，經(jīng)水閉滯，腹底有瘕，腹皮見青筋者，皆宜此方。若不能煮服者，為丸以溫酒送下，亦佳。
2．現(xiàn)代臨床應(yīng)用
抵當(dāng)湯臨床主要應(yīng)用于瘀血證。癥瘕積聚、月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，以及晚期血吸蟲病、結(jié)核性腹膜炎、結(jié)核性胸膜炎、肺結(jié)核、跌打損傷。
?。ǘ┑之?dāng)丸
[原文]
傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也，常下之，不可余藥，宜抵當(dāng)丸。（126）
水蛭二十個(gè)，熬虻蟲二十個(gè)，去翅足，熬桃仁二十五個(gè)，去皮尖大黃三兩
上四味，搗分四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之，晬時(shí)當(dāng)下血，若不下者更服。
[提要]
論述蓄血證的緩治法，并指出蓄血與蓄水的鑒別。
[闡論]
“傷寒有熱，少腹?jié)M”，若為蓄水所致，小便當(dāng)不利。今小便反利者，知非蓄水，而是蓄血，治當(dāng)攻下瘀血。本證僅見“少腹?jié)M”，未見少腹硬，也未見如狂或發(fā)狂，說明熱與瘀都較輕。因其熱勢不如桃核承氣湯證之甚，瘀勢也不如抵當(dāng)湯證之重，故用抵當(dāng)丸緩攻為宜。
瘀熱與血結(jié)于下焦，應(yīng)重視腹部癥狀，桃核承氣湯證是以少腹急結(jié)為特點(diǎn)；抵當(dāng)湯證則以少腹硬滿為特點(diǎn)；抵當(dāng)丸證則以少腹?jié)M不硬為特點(diǎn)，各具特色。
抵當(dāng)丸藥物組成與抵當(dāng)湯完全相同，但本方水蛭、虻蟲的劑量減少三分之一，桃仁加五個(gè)，且改湯為丸，以取峻藥緩攻之義。
本方煎服注意事項(xiàng)：①水煮丸法：將四味藥搗分四丸，每次煮一丸。藥雖峻烈，每次只進(jìn)四分之一藥量，而成峻藥緩攻之計(jì)。此證勢較湯證為緩，不可不攻，又不可峻攻，故治須緩圖，故取丸劑藥性緩，其攻下瘀血之力和緩，藥力綿長，消磨瘀滯而緩緩收功，臨床上可以據(jù)病選用煮丸藥法，可以取得較好的療效。此外，尚有一層深意，因藥雖成丸，但不離湯煮，因而兼有丸者緩之，湯者蕩之兩種意義。故方有執(zhí)曰：“其取欲緩不緩，不蕩而蕩之意歟”。此乃仲景破血逐瘀法則的妙用。②“不可余藥”：注家解釋有二：一種說法為不可用其他藥，如淺田栗園曰：“不可余藥，示其須必用也。余藥即他藥”。喻嘉言曰：“變湯為丸煮，而連滓服之”。③晬時(shí)下血：藥后二十四小時(shí)當(dāng)有瘀血排下，若血不下者，則可再服。
據(jù)條文所述，蓄水是水與邪結(jié)，氣化失職，病在膀胱氣分。證見發(fā)熱惡寒汗出，煩渴或渴欲飲水，水入即吐，小便不利，必苦里急或少腹?jié)M，脈浮數(shù)；蓄血是血熱互結(jié)，病在下焦血分，證見兼有表證或無表證，如狂、發(fā)狂，小便自利，少腹急結(jié)，小腹硬滿，脈沉澀或沉結(jié)。兩者的鑒別要點(diǎn)主要在于小便利與不利。后世醫(yī)家亦多按此區(qū)別兩證。然而從實(shí)踐來看，蓄血證有小便自利者，亦有小便不利者。以小便利否鑒別蓄血與蓄水尚不夠全面。吳又可曾指出“小便不利亦有蓄血者，非小便自利為蓄血也”。此種見解可供臨床參考。蓄血證有小便自利與小便不利的不同表現(xiàn)，從實(shí)踐來看，似與蓄血的病位有一定關(guān)系。如蓄血在少腹、血室、腸道者，小便多自利；蓄血影響了膀胱正常功能，小便也有不利的表現(xiàn)。因此應(yīng)靈活看待。
桂枝加厚樸杏子湯證
聶惠民
[原文]
喘家，作桂枝湯，加厚樸杏子佳。(18)
桂枝三兩，去皮 甘草二兩，炙
生姜三兩，切 芍藥三兩
大棗十二枚，擘 厚樸二兩，炙，去皮
杏仁五十枚，去皮尖
上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗。
[提要]
太陽中風(fēng)兼喘的治法。
[闡論]
本條文論述平素患有喘疾，又感外邪的太陽中風(fēng)證。風(fēng)寒之邪，外束肌表，上壅于肺，致肺氣不利，誘發(fā)喘息發(fā)作，故用桂枝湯疏解風(fēng)邪，加厚樸、杏仁理氣利肺以治喘息。這種治療方法較單純用桂枝湯為好，所以稱為“加厚樸、杏子佳”。
本證的辨證關(guān)鍵：(1)以風(fēng)寒表虛證兼咳、喘者為宜，必見汗出惡風(fēng)。并以此區(qū)別于麻黃湯證的表實(shí)無汗而喘。(2)苔見薄白，脈現(xiàn)浮緩，以內(nèi)無熱象為宜。
本方的古今應(yīng)用
1.古代應(yīng)用
(1)《普濟(jì)本事方》戊申正月，有一武臣為寇所執(zhí)，置舟中艘板下，數(shù)日得脫，乘饑恣食，良久解衣捫虱，次日遂作傷寒，自汗而膈不利，一醫(yī)作傷食而下之，一醫(yī)作解衣中邪而汗之，雜治數(shù)日，漸覺昏困，上喘息高，醫(yī)者愴惶失措，予診之曰太陽病下之，表未解，微喘者，桂枝加厚樸杏子湯，此仲景之法也。指令醫(yī)者急治藥，一啜喘定，再啜水水微汗，至晚身涼脈已和矣。
(2)《臨證指南醫(yī)案》勞倦陽虛感寒，表重于里，癥見形寒身熱，頭痛脘悶，身痛，本方去芍藥、紅棗、甘草，加茯苓、陳皮。
2.現(xiàn)代應(yīng)用
(1)本方近年常用于治療慢性氣管炎急性發(fā)作(證見發(fā)熱惡寒、汗出、咳嗽，苔白脈緩者)、小兒氣管炎、支氣管肺炎(證見表虛兼有咳喘者)，效果佳良。
(2)喘證：劉渡舟于《傷寒論通俗講話》指出本方適用于：①患太陽中風(fēng)無喘宿疾，只因風(fēng)邪外襲內(nèi)迫，影響了肺之宣肅而見胸滿氣喘者；②太陽病表不解，大便不通，本應(yīng)先解表后下，但先下之，致表邪迫肺作喘，因表不解而仍用之；③臨床凡見氣喘因外感風(fēng)寒者，脈浮緩、苔白者均可。
3.筆者臨床應(yīng)用
(1)治喘三方的鑒別應(yīng)用：平時(shí)治喘，小青龍湯、麻杏石甘湯是常用之劑，而桂枝加厚樸、杏仁湯用的較少，多被忽視。有的誤將麻杏石甘湯用于風(fēng)寒束肺者，亦不少見。筆者體會，治喘選方的規(guī)律，麻杏石甘湯用于邪熱迫肺者；小青龍湯用于寒飲射肺者；桂枝加厚樸、杏仁湯用于風(fēng)寒迫肺者。
(2)慢性氣管炎急性發(fā)作，證見發(fā)熱惡寒、汗出、咳嗽、苔白脈緩者；小兒氣管炎，支氣管肺炎，證屬表虛兼有咳喘者，若熱重，加蘇葉；咳甚，加川貝、桔梗；痰多加半夏；喘甚加款冬花。
醫(yī)案選錄
醫(yī)案一：哮喘
馬×，男，14歲。1987年2月初診。
自二歲患肺炎后，哮喘反復(fù)發(fā)作，多于春季喘息為重，每當(dāng)外感時(shí)，咳喘必作。近日外感，身熱不顯，唯咳嗽，伴有喘息，痰多色白，微汗惡風(fēng)，不得平臥，胸悶不適，不欲飲食，脈沉弦，苔薄白。兩肺可聞干噦音，面色暗黃，形體消瘦。證屬風(fēng)寒束表，內(nèi)迫于肺而致喘，治以解肌祛風(fēng)，降氣平喘。取桂枝加厚樸杏仁湯，加金銀花、貝母、桑皮治療，服藥20余劑，喘咳基本消失。繼以苓桂術(shù)甘湯加金銀花、杏仁、五味子、貝母，善后調(diào)理，共治療二月而愈。追訪三年，咳喘證未發(fā)。 (聶惠民醫(yī)案)
醫(yī)案二：咳嗽
楊×，10歲，女。1989年3月12日初診。
咳嗽三個(gè)月，多方治療不效，嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)及體育鍛煉。咳嗽頻作，咽癢，痰多色白，夜臥咳甚，易汗出，飲食不佳，脈略數(shù)，苔薄白。聽診心臟(—)，兩肺呼吸音粗，余未見異常。某院診為慢性氣管炎。中醫(yī)辨證：風(fēng)寒迫肺，郁而化熱而致咳嗽。治宜疏風(fēng)散寒，略佐清熱。宗桂枝加厚樸、杏仁湯加金銀花、桔梗、五味子治療，服藥五劑，咳嗽銳減，繼進(jìn)六劑而愈，半年未復(fù)發(fā)。(聶惠民醫(yī)案)
醫(yī)案三：咳喘證
趙×，男，9歲。1987年2月初診。
患兒自幼患咳喘病。今年春節(jié)外感，誘發(fā)咳嗽喘息，服藥治療未見病愈，近來數(shù)天，復(fù)感外寒，咳嗽喘息加重，夜臥難平，痰多稀白，喉中痰鳴，服抗菌素等中西藥效不顯。故前來求診，素體虛弱，脾胃不和，易患外感，舌尖略紅，苔剝脫，中間苔淡黃，脈沉弦略數(shù)，證屬寒邪束表，郁而化熱，肺氣不降，而致咳喘，擬調(diào)營和衛(wèi)，理肺平喘，宗桂枝加厚樸杏子湯化裁，處方：桂枝8克、杭芍10克、甘草4克、生姜三片、大棗5枚、浙貝10克、桔梗10克、川樸10克、杏仁8克。六劑，水煎溫服，每劑分三次服用。藥后喘平，夜臥亦安，唯晨起偶有咳嗽，前方不變，繼服四劑，喘咳皆平。繼調(diào)脾胃而安，五年未復(fù)發(fā)。(聶惠民醫(yī)案)
[原文]
太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。(43)
[提要]
太陽病，下后表不解兼有微喘的辨證及治療。
[闡論]
太陽病，本當(dāng)解表，是謂正治。若誤用下法，非但病邪不除，還會造成他變。一般說，誤下之后，有三種情況，一是下后正氣未傷，有抗邪外出之勢者，表現(xiàn)為“其氣上沖”，表證未解，仍可用桂枝湯來治療。二是誤下傷正，邪氣內(nèi)陷可發(fā)生結(jié)胸、心下痞、下利等。三是雖經(jīng)誤下，但正氣不虛，表邪未除，而有兼證出現(xiàn)。本條下之后見“微喘”，就是下后的兼證，但病情變化輕，說明表邪稍有內(nèi)入，影響肺氣上逆作喘。雖經(jīng)誤下，表邪并未全陷，表證未解，發(fā)熱、惡寒等表證仍在，治療當(dāng)以解肌發(fā)表為主，用桂枝加厚樸、杏仁湯，解表降氣平喘。
本證的“微喘”，著意在“微”字上，說明喘表現(xiàn)的輕微，這是辨證的著眼點(diǎn)。若下后大喘頓作，則表明表邪驟然人里，非為本方范圍。
桂枝加厚樸杏子湯，為桂枝湯加厚樸、杏仁組成。以桂枝湯解肌祛風(fēng)，以散外邪；加厚樸，性溫味苦且辛，其力不但下行，又能上升外達(dá)，入肺以治外感喘逆，為溫中下氣之要藥。加杏仁，其性苦溫降泄，辛甘質(zhì)潤，溫而不燥，長于降氣止咳，祛痰定喘。正如《本草求真》曰：“凡肺經(jīng)感受風(fēng)寒而見咳嗽氣逆……無不可以調(diào)治?！焙駱恪⑿尤?，二者相伍，厚樸利氣，杏仁下氣，降逆定喘之功尤著，為喘家之圣藥。
18條與本條雖皆用桂枝加厚樸杏仁湯，但病機(jī)不相同。一為喘家新感，一為下之微喘。前者屬宿喘，后者屬新喘。前者用本方主要不在治喘，而是治療太陽中風(fēng)為主，兼以治宿疾，為急則治標(biāo)之法，可視為權(quán)宜之計(jì)，所以說用“桂枝加厚樸、杏子佳”，而不稱為是主治之方。后者用本方治療桂枝湯的兼證，即表不解兼有微喘，為表里兼顧之法，此乃對證施治，所以稱“桂枝加厚樸杏子湯”為主治之方。
筆者臨床應(yīng)用與科研
通過對“桂枝加厚樸杏子湯防治過敏性哮喘的研究”，得出系統(tǒng)認(rèn)識：
(1)桂枝加厚樸杏子湯證的病因包括風(fēng)寒外感，正氣內(nèi)傷，痰飲內(nèi)伏三個(gè)方面。病機(jī)以表里同病，虛實(shí)挾雜為特點(diǎn)。在表為風(fēng)寒外襲，營衛(wèi)失和；在里為表邪犯肺，脾肺受損，痰濕內(nèi)盛。其病機(jī)總括為：風(fēng)寒外襲，營衛(wèi)失和；表邪犯肺，肺氣上逆為主。
(2)桂枝加厚樸杏子湯的治療作用有三：①調(diào)和營衛(wèi)，解表祛邪；②調(diào)理脾胃，助正驅(qū)邪；③止咳化痰，降氣平喘。其中桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)的機(jī)理在于：①辛溫解肌，以祛衛(wèi)分之邪；②通陽助衛(wèi)，滋陰斂營，以復(fù)衛(wèi)外固表，營陰內(nèi)守之機(jī)能。③和中助正，以調(diào)營衛(wèi)生化之源。
(3)桂枝加厚樸杏子湯的臨床適應(yīng)范圍：①素有咳喘，新感風(fēng)寒之邪，病太陽中風(fēng)證而致咳喘復(fù)發(fā)或加重者；②素?zé)o喘疾，新感風(fēng)寒，表邪內(nèi)迫于肺，病太陽中風(fēng)兼咳喘胸滿者；③本病太陽中風(fēng)或傷寒，因誤治、失治而致正耗邪陷，表證不解，伴有咳嗽、微喘者；④素體虛弱或大病、久病正虛，而病風(fēng)寒表證兼咳喘者；⑤外感表證，遷延日久，兼咳喘，白痰且多者；⑥本為外感咳喘證，表解咳喘遷延不愈，并兼自汗出者；⑦無論表證有無，由于肺脾失調(diào)，咳喘痰濕內(nèi)盛者；⑧無論表證有無，由于陽氣虛耗，痰濕偏盛，肺寒氣逆者。總之，臨床應(yīng)用桂枝加厚樸杏子湯的辨證標(biāo)準(zhǔn)是：咳嗽、喘息、咳喘相兼，汗出、發(fā)熱、惡風(fēng)寒、痰多色白，舌質(zhì)淡紅，舌苔白潤(含白膩、白滑、薄白)，脈浮緩等。
桂枝湯禁例
聶惠民
[原文]
桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也。(16下)
[提要]
太陽傷寒表實(shí)證不可用桂枝湯。
[闡論]
本條首先點(diǎn)明桂枝湯的主要功能是解肌、調(diào)和營衛(wèi)，與麻黃湯之發(fā)汗解表不同。若病人見脈浮緊，發(fā)熱汗不出，是傷寒表實(shí)證，應(yīng)用麻黃湯發(fā)汗解表，開泄腠理，發(fā)散寒邪。而桂枝湯達(dá)不到開表發(fā)汗的作用，反有斂榮止汗之弊，所以說“不可與之也”。若誤用之，可使表閉陽郁更甚而使病情加重，以致轉(zhuǎn)成不汗出而煩躁的大青龍湯證或發(fā)生斑黃、狂亂等種種變證。正因?yàn)檎`用桂枝湯所造成的后果是嚴(yán)重的，因此仲景叮嚀：“常須識此，勿令誤也。”提示用汗法解表，既不可太過，又不能不及。發(fā)汗不及，祛邪失時(shí)，發(fā)汗太過，必招傷正，均能釀成變證，故當(dāng)常識不忘。此乃舉一反三，觸類旁通之意。
[原文]
若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。(17)
[提要]
酒客里蘊(yùn)濕熱者禁用桂枝湯。
[闡論]
平素嗜酒之人，多有濕熱內(nèi)蘊(yùn)中焦，素質(zhì)與常人有異，雖見中風(fēng)諸證，當(dāng)慎用桂枝湯。因?yàn)楣鹬珵樾粮蕼刂畡?。辛溫助熱，甘能助濕。濕熱?nèi)蘊(yùn)者，在所必禁。因?yàn)闈駸岬眯粮仕幬锬苒諟⑽?，勢必使胃氣上逆，而發(fā)生嘔逆，所以說這是“酒客不喜甘故也”。
“酒客病”的含義，解釋有異，有人認(rèn)為是酒客患太陽中風(fēng)，而見外有風(fēng)邪，內(nèi)多濕熱；有人認(rèn)為酒客病是太陽中風(fēng)之類證。因?yàn)檫^嗜酒醴，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，導(dǎo)致營衛(wèi)氣血失去和調(diào)，而見頭痛、身熱、汗出、惡心、嘔吐等癥。證候表現(xiàn)類似外感，而實(shí)非外感。解釋雖異，內(nèi)蘊(yùn)濕熱則一致，所以均不適用桂枝湯。對“酒客病”的治療，可考慮以下原則：
1．若酒客中風(fēng)，查其內(nèi)無濕熱者，桂枝湯亦可服用?；螂m可服桂枝湯，但應(yīng)去甘草、大棗甘溫補(bǔ)膩之品，或減其量而行之。
2．從“酒客不喜甘故也”推論而知，凡素體內(nèi)蘊(yùn)濕熱者，使用桂枝湯時(shí)，皆應(yīng)謹(jǐn)慎。
3．確屬酒客，又有濕熱內(nèi)蘊(yùn)，患了太陽中風(fēng)證，應(yīng)如何治療?既患太陽中風(fēng)，理應(yīng)用桂枝湯，然濕熱內(nèi)盛，又恐桂枝湯助熱礙濕，此時(shí)可于桂枝湯中加清熱利濕之品，或加清解酒濕之品，如葛花、枳棋子等。此外，還可用葛根芩連湯、小柴胡湯一類方劑。本條以舉列方式，提出“酒客病”不可與桂枝湯，目的在于告誡醫(yī)者，治病用藥，應(yīng)因人而異。
[原文]
凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也。(19)
[提要]
桂枝湯不宜用于里熱壅盛者。
[闡論]
桂枝湯為辛溫之劑，對內(nèi)有熱毒壅盛者，則須禁用。
服桂枝湯本不應(yīng)吐，若服后見吐，必有原因。從“其后必吐膿血”一句看出，此患者素常必有內(nèi)癰之疾，體內(nèi)熱毒壅盛。其熱灼傷氣血，影響營衛(wèi)不和，亦可出現(xiàn)類似太陽中風(fēng)證的表現(xiàn)，如果審證不清，誤認(rèn)為是中風(fēng)證，而投用桂枝湯，發(fā)汗后則傷津，更助長內(nèi)熱，從而促使病情惡化，出現(xiàn)嘔吐，繼則熱毒腐血，內(nèi)癰破潰，而吐膿血之物。
從以上兩條得出，凡內(nèi)有濕熱或熱毒者，皆不可誤用桂枝湯?！秱份d：“桂枝下咽，陽盛則斃”正是此意，從而推廣論之，凡溫?zé)岵∽C，亦當(dāng)忌用。
“其后必吐膿血也”，是預(yù)料之詞，非必然之勢。所以服桂枝湯后，是否“必吐膿血”，亦當(dāng)靈活看待。.
麻黃杏仁甘草石膏湯
聶惠民
[原文] 發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。（63）
麻黃四兩，去節(jié) 杏仁五十個(gè)，去皮尖 甘草二兩，炙 石膏半斤，碎，綿囊
上四味，以水七升，煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。
下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。（162）
[闡論]
兩條皆為倒裝筆法，63條論汗后邪熱壅肺作喘的證治。162條論下后邪熱壅肺作喘的證治。文中“不可更行桂枝湯”句應(yīng)接在“無大熱者”后，方為理順易解?！鞍l(fā)汗后”，是指太陽病發(fā)汗不得法或發(fā)汗太過，使邪熱內(nèi)傳壅盛于肺而致病。肺主氣，外合皮毛，熱壅于肺，蒸迫津液外走毛竅，故汗出；肺司呼吸，熱盛則氣逆故喘；因邪熱已內(nèi)傳，則表無大熱。因太陽發(fā)汗后，證候已經(jīng)發(fā)生變化，所以不可再用桂枝湯。從鑒別診斷角度分析“汗出而喘”，并非無汗而喘，故不是麻黃湯證；“汗出而喘”、“不可更行桂枝湯”，又非太陽中風(fēng)所致。這樣就把太陽表證之喘排除在外。進(jìn)而分析“汗出而喘”、身“無大熱”，且無陽明煩渴見癥。這樣又把陽明內(nèi)熱上迫于肺之喘排除在外。最后診斷本病是邪熱壅肺所致，故治療重在清宣肺熱，而不在于發(fā)汗解表，用麻黃杏仁甘草石膏湯主治。
表病論治，宜因勢利導(dǎo)采用發(fā)汗，使表邪從汗而解。若誤用攻下，邪易陷入，發(fā)生其他變證。本證屬誤治一例，下后表邪不得外解，反而乘機(jī)內(nèi)入，以致邪熱壅肺，不得宣通。兩條的致病原因雖不相同，但熱邪壅肺的病理機(jī)轉(zhuǎn)則一，所以治療方法也一樣。
本方為麻黃湯去桂枝加石膏而成。麻黃辛溫宣肺平喘，石膏甘寒直清里熱，兩藥配伍，能清宣肺中郁熱，有定喘之功；且石膏的用量多于麻黃一倍，借以監(jiān)制麻黃辛溫之性轉(zhuǎn)為辛涼清熱之用。杏仁降肺氣之逆，佐麻黃以平喘；甘草性甘緩，能調(diào)和麻黃、石膏涼熱之力溶和，以相助成功。麻黃湯去桂枝之辛溫，加石膏之甘寒，能佐麻黃清泄肺熱，助杏仁而止咳喘，這一加一減，則變辛溫之劑為辛涼之方。四藥之功，各有所主，麻黃發(fā)肺郁，杏仁下肺氣，甘草緩肺急，石膏清肺熱。四藥相合，共奏清熱宣肺，降氣定喘之功。
本證的成因，是“發(fā)汗后”或“下后”邪熱壅肺而致。后世醫(yī)家尤在涇認(rèn)為，此證形成是“緣邪氣外閉之時(shí)，肺中已自蘊(yùn)熱”。這一觀點(diǎn)與臨床亦較貼切。據(jù)臨床所見，本證成因有三：①汗下后，邪熱壅肺；②未經(jīng)汗下，傳經(jīng)邪熱，內(nèi)襲于肺；③素日肺熱，復(fù)感外邪。一般公認(rèn)，本證有熱、喘、咳、渴四大癥狀，至于“發(fā)汗后”或“下之”的因由不必追究。
關(guān)于方中有汗用麻黃、無大熱用石膏的問題，似乎令人費(fèi)解，實(shí)則不然。從麻黃的藥理功能來看，不同的配伍，所發(fā)揮的作用各異。有汗禁用麻黃，是指麻黃湯而言，因麻黃與桂枝相配，發(fā)汗走表，效力功專。本方僅用一味麻黃，且與石膏相配，則能透發(fā)在里之郁熱，故功效專于清宣肺熱而定喘。無大熱用石膏者，因石膏與知母相伍，能清陽明里熱；與麻黃杏仁相配，能清肺熱而平喘。況且表無大熱，而里熱壅肺已急，故用之甚當(dāng)。
應(yīng)用本方的注意事項(xiàng)如下：
1．辨本方證要點(diǎn)：證見咳嗽、喘促、身熱或外無大熱、口渴、痰黃等熱喘的特征；舌尖或舌邊紅、苔淡黃(中間或根部)，或舌面乏津；脈數(shù)或弦數(shù)、滑數(shù)。
2．藥物用量的比例：各藥之間的比例，是取得療效的關(guān)鍵。①麻黃與石膏原方的用量是1：2，大量的石膏，一則制其辛溫，使本方變?yōu)樾翛?，二則功效專一，使本方專于清宣肺熱，筆者臨床用量多掌握在1：5或1：10之間，效果為佳。石膏用量的多少，視肺熱輕重而定，一般是熱重者，石膏宜重用。②麻黃與甘草的比例也宜恰當(dāng)，據(jù)臨證經(jīng)驗(yàn)，取兩者等量為宜。因?yàn)楦什萘看髣t牽制麻黃宣散之力，量小則恐麻黃宣散太過，兩者配伍恰當(dāng)，功專在肺，取效則速。若屬風(fēng)寒實(shí)喘，以及久喘虛證，皆不宜服用此方。
3．本方證之喘與小青龍湯證、桂枝加厚樸杏子湯證、麻黃湯證的鑒別。小青龍湯證，因風(fēng)寒束表，內(nèi)有停飲而致，證見發(fā)熱惡寒、干嘔咳喘、脈弦緊，治當(dāng)外散表寒、內(nèi)蠲水飲；桂枝加厚樸杏子湯證，因營衛(wèi)不和，肺氣失宣所致，證見發(fā)熱惡風(fēng)、汗出而喘、脈浮緩，治當(dāng)調(diào)和營衛(wèi)，宣肺定喘；麻黃湯證，因風(fēng)寒外束，肺氣閉郁而致，證見發(fā)熱惡寒、無汗而喘、脈浮緊，治當(dāng)辛溫發(fā)汗，宣肺定喘。
喘證的辨證方法，首先要抓住呼吸困難、喘息等主癥。喘證按病理性質(zhì)分為：①表邪之喘：由風(fēng)寒束表，內(nèi)犯于肺而致，辨證關(guān)鍵在于表證兼喘。②水飲之喘：由水飲內(nèi)停，肺氣上逆而致喘。辨證要點(diǎn)在于水飲為患。③熱實(shí)之喘：由熱邪壅肺或腸腑燥結(jié)而致喘。其辨證要點(diǎn)，一則在熱，一則在實(shí)。④陽虛之喘：由陽衰陰盛，真陽欲脫，肺腎兩竭致喘，證屬少陰危候，表現(xiàn)為息高之象。
筆者臨床應(yīng)用
1．急性氣管炎：證見咳嗽黃痰、苔淡黃脈數(shù)者，本方加桑皮、貝母、桔梗、金銀花等清熱化痰止咳之品。若見身熱者，再加桑葉、蘆根、茅根以疏解外邪。
2．小兒肺炎、支氣管肺炎：證見喘咳痰涎甚者，酌加金銀花、葶藶子、桔梗、天竺黃、杏仁等清熱解毒、化痰平喘之品；若身見高熱者，加柴胡、黃芩、牛蒡子、金銀花等清熱疏解之品；若麻疹合并肺炎，疹毒內(nèi)陷、肺炎熾盛者，加黃芩、前胡、蟬衣、紫草等清熱透表之品。
3．百日咳：屬風(fēng)熱襲肺，肺氣不宣，痰涎壅盛者，酌加百部、葶藶子、大棗、前胡、貝母等清熱化痰止咳之品。
4．支氣管哮喘、過敏性哮喘：屬熱邪壅肺者，可酌加桑皮、芍藥、蟬衣、葶藶子等品。
5．咽炎、喉炎：屬熱邪郁結(jié)者，酌加板藍(lán)根、射干、牛蒡子、桔梗等。
醫(yī)案選錄
醫(yī)案一：過敏性哮喘
米某，9歲，男，1987年10月9日初診?？却?，昨起加重，咳嗽頻作，喘息胸悶，身熱有汗，口干且渴，脈數(shù)，苔黃。病始于幼時(shí)患肺炎后，每于春秋季節(jié)發(fā)作頻繁。體溫38．2℃，呼吸急促，口唇紅紫，兩肺散在干啰音，心律齊，150次／分。中醫(yī)辨證為邪熱壅肺，氣逆致喘。治以疏解清熱，化痰平喘。宗麻杏甘石湯加味治療，處方：炙麻黃5g，生石膏25g，杏仁10g，炙草5g，桑葉、桑皮各10g，蘆根、茅根各10g，金銀花15g，川貝母10g，水煎溫服。進(jìn)藥三劑，熱退，咳喘平息大半。上方去桑葉、茅根、蘆根，加杭白芍12g，桔梗10g，百部10g，蟬衣10g。五劑。三診：咳喘皆平，嗣后固本調(diào)理而安，次年春季未見復(fù)發(fā)。(《聶惠民醫(yī)案》)
醫(yī)案二：小兒肺炎
傅某，9個(gè)月，男，1986年5月10日初診?？人灶l作三日，伴有喘息，痰多，喉中有聲，口唇干燥，大便硬結(jié)，服藥未效，指紋紫、苔白中黃，體溫38℃，右肺下可聞濕啰音，某院診為肺炎。中醫(yī)辨證為痰熱壅肺，肺失肅降而致喘證。治以清熱化痰、降氣平喘，宗麻杏甘石湯加葶藶子、桑皮、前胡、黃芩、金銀花治療，進(jìn)藥六劑而愈。(《聶惠民醫(yī)案》)
醫(yī)案三：肺熱咳嗽
李某，男，56歲，1985年5月18日初診。咳嗽月余，病始于外感，初始服過抗生素止咳藥，亦服用過養(yǎng)陰清肺丸及中藥湯劑等效果不佳，故來門診求治?，F(xiàn)證：咳嗽不已，夜臥亦咳、痰量中等，色黃黏稠，不易咳出，咳甚汗出，時(shí)有胸悶，口干能飲，便燥溲赤。舌尖紅、苔淡黃，根部略厚、脈弦略數(shù)。證屬痰熱壅滯、肺失宣降，而致咳嗽，治宜清熱化痰止咳。宗麻杏甘石湯加貝母、雙花、桔梗、栝樓皮，水煎溫服。進(jìn)藥六劑、咳嗽銳減，惟覺晨起痰多。前方去雙花加陳皮、浮海石，增強(qiáng)清肺化痰之力。繼進(jìn)五劑，咳痰皆除。 (《聶惠民醫(yī)案》)
醫(yī)案四：麻疹兼喘
心成兄，幼時(shí)出麻，冒風(fēng)隱伏，喘促煩躁，鼻扇，肌膚枯澀。不啼不食。只服麻杏石甘湯一服，膚潤，麻漸出，再服，周身麻出如痱，神爽切安，目開喘定。
(《程杏軒醫(yī)案》)
醫(yī)案五：哮喘證
王某，男，19歲，1989年7月21日初診?；枷嗄?，每入夏則發(fā)哮喘，一般為8月中旬發(fā)作嚴(yán)重，哮喘、胸悶，甚則難于平臥，治療后9月末漸緩解，診斷為過敏性哮喘。現(xiàn)表現(xiàn)為：喘尚未作，咳嗽流涕，有痰色黃，舌質(zhì)紅、苔淡黃，脈沉弦略數(shù)。證屬邪熱郁肺。擬清熱止咳平喘，宗麻黃杏仁甘草石膏湯加味，處方：炙麻黃3g、生石膏15g、杏仁10g、炙甘草6g、桑皮10g、前胡10g、桔梗10g、百部10g。六劑水煎，每劑分二次溫服。藥后咳減，惟有鼻塞、鼻癢流涕等過敏現(xiàn)象，舌紅，脈弦數(shù)，守方進(jìn)退，調(diào)理月余而愈，哮喘未發(fā)。(《聶惠民醫(yī)案》)
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