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中醫(yī)辨證治療淋證(不穩(wěn)定性膀胱)的經(jīng)驗

閆冬梅
作者單位:100029,中日友好醫(yī)院泌尿科
【關鍵詞】　淋證;　不穩(wěn)定性膀胱;　五苓散

　　不穩(wěn)定性膀胱是多種原因引起的膀胱逼尿肌不穩(wěn)定、過度活動的疾病,是指膀胱充盈期自主地或誘發(fā)地產(chǎn)生一種患者無法自主控制的無抑制收縮。既往也稱不隨意性膀胱、自主性膀胱、痙攣性膀胱等。其典型臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿失禁。屬于中醫(yī)學“淋證”中“勞淋”、“氣淋”或“遺尿”等范疇。筆者運用五苓散為主,化氣利水治療不穩(wěn)定膀胱效果較好。茲介紹如下。

1　溫陽化氣利水法
　　例1:白某某,女,36歲。3個月前由于房事過度,漸感尿頻、尿急,咳嗽或噴嚏時常伴尿失禁,嚴重時每日小便14~15次,以致恐懼飲水,盡量減少湯、粥等液體食物,但癥狀仍無改善。外院曾懷疑泌尿系感染,但反復查尿常規(guī)未見白細胞,尿培養(yǎng)未見致病菌?？诜咚岬刃Р伙@,遂來就診。查其身體瘦弱,面色白光白,飲食可,無發(fā)熱惡寒,伴腰酸乏力,舌質淡邊有齒痕,苔薄多津,脈沉細弱。尿常規(guī):WBC 0~1/Hp,膀胱測壓15mmH2O,誘發(fā)試驗(+)。診為不穩(wěn)定膀胱。中醫(yī)診斷:淋證(勞淋),腎氣不足,膀胱氣化不利所致。治法:溫陽化氣利水。予五苓散加減:茯苓15g,澤瀉15g,炒白術12g,豬苓10g,桂枝10g,川斷15g,炒杜仲12g,熟地12g,炙黃芪15g,14劑。每日1劑,水煎早晚分服。二診時患者癥狀明顯減輕,小便后有暢快感,尿失禁消失,尿急明顯緩解,小便次數(shù)減少,每日約7~8次。繼以上方14劑,癥狀基本消失,小溲如常。后以六味地黃丸鞏固療效。隨訪半年未復發(fā)。

2　補中益氣法
　　例2:甄某某,女,77歲?；颊呒韧新悦谀蛳蹈腥静∈?曾反復發(fā)作,每因勞累則誘發(fā),口服氟哌酸可緩解。本次發(fā)作后服氟哌酸無效,遂來就診。主癥:尿頻尿急小便不暢,尿有余瀝,小腹墜脹,伴氣短乏力,面部及雙下肢浮腫,四肢欠溫,舌淡邊有齒痕,苔薄,脈細弱。查尿常規(guī):WBC 1~3/Hp,未見RBC,尿培養(yǎng)未見致病菌。尿動學檢查因患者拒絕而未做。診斷:不穩(wěn)定膀胱。中醫(yī)診斷:淋證(氣淋),中氣不足證。治法:補中益氣化氣利水。予五苓散合補中益氣湯加減化裁:茯苓20g,澤瀉15g,豬苓10g,炒白術12g,桂枝10g,黨參15g,炙黃芪18g,升麻3g,柴胡3g,陳皮6g,當歸10g,7劑。每日1劑,水煎早晚分服。二診時,雙下肢水腫好轉,體力漸增,小便次數(shù)減少而尿量增多,可以自控,唯略感口干。上方減桂枝至6g,加花粉10g養(yǎng)陰生津。繼服14劑,癥狀基本消失,排尿正常。后囑服補中益氣丸、六味地黃丸1個月以鞏固療效。

3　補腎填精法
　　例3:風某,男,88歲,尿頻、尿急、余瀝不盡2個月?；颊呒韧辛夹郧傲邢僭錾∈?近2個月尿頻、尿急、夜尿頻多尤甚,每晚約8~10次,有時輕微尿痛,偶有遺尿,伴腰酸腰痛,下肢無力,舌淡略偏紅,少苔,脈沉細數(shù),尿常規(guī)示比重、PH值正常,鏡檢未見紅、白細胞,B超示前列腺回聲欠均,前列腺增生改變。診斷:良性前列腺增生癥,不穩(wěn)定膀胱。中醫(yī)診斷:淋證(氣淋),腎氣不足,膀胱氣化失司所致。治法:補腎填精,助膀胱氣化。處方:五苓散合六味地黃丸、縮泉丸化裁:茯苓15g,澤瀉15g,炒白術10g,丹皮10g,熟地15g,山萸肉10g,生山藥12g,益智仁10g,烏藥10g,覆盆子10g,桂枝3g,淡竹葉10g,炒黃柏10g,14劑。二診時,夜尿次數(shù)明顯減少,每晚約4~5次,上方加炙黃芪15g,繼服14劑后,尿頻、尿急明顯好轉,小便暢通,夜尿1~2次,偶有3次,后囑常服六味地黃丸。

4　清熱利濕通淋法
　　例4,曹某某,男,65歲?；颊?個月前主因間歇性血尿就診,經(jīng)膀胱鏡檢診為“膀胱癌”,并行“經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術”,癥狀消失。1個月前又發(fā)作尿頻、尿急等癥,又行膀胱鏡檢,未發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤局部復發(fā)征象?；颊呔驮\中醫(yī)以求緩解癥狀。主癥尿頻、尿急癥狀較甚,每日小便多達30余次。短時15~20min即需如廁,常常未到廁所,小便已出,排尿時微有澀痛燒灼感,焦慮、急躁、表情痛苦,口干口微苦,飲食可,大便調(diào),夜不成寐,舌邊尖紅、質暗,脈略弦。查尿常規(guī):RBC 1~3/Hp,WBC 3~5/Hp,西醫(yī)診斷:膀胱癌術后,不穩(wěn)定膀胱。中醫(yī)診斷:淋證(熱淋)。治法:清熱利濕,導赤(降火)通淋,方予五苓散合導赤散加減:茯苓20g,澤瀉20g,炒白術15g,豬苓15g,淡竹葉10g,生地30g,白茅根15g,甘草梢10g,知母10g,炒黃柏10g,白花蛇舌草30g,川萆12g,炒薏仁15g,烏藥10g,益智仁9g。上方服7劑后,癥狀有所減輕,效不更方。繼服2個月后,小便次數(shù)明顯減少,排尿澀痛感消失,小便次數(shù)穩(wěn)定在每日12~15次。

5　討論
　　引起膀胱不穩(wěn)定的因素很多,概括分為神經(jīng)源性和非神經(jīng)源性。神經(jīng)源性關鍵在于原發(fā)病的治療,非神經(jīng)源性包括精神因素和局部因素。后者包括膀胱出口梗塞、局部炎癥、腫瘤以及先天性逼尿肌不穩(wěn)定,在局部因素解除后仍有很多患者遺留程度不等的尿頻、尿急、尿失禁癥狀,運用中醫(yī)理論助膀胱氣化,頗見良效。例4心火下移,加之術后毒熱瘀血未清,致使膀胱氣化失司,開合無度,為上下同病;例2是中焦氣陷,斡旋失職,水濕泗流,膀胱無脾氣之助,受水濕之迫,氣化不行,病位在中焦;例1、例3一為有房事不節(jié)之誘因,一為有年老體衰之內(nèi)因,皆致下焦腎元不足,膀胱氣化無所主,根本在腎,病位在下焦。故筆者認為在運用五苓散溫陽化氣基礎上,根據(jù)病位不同,針對病因病機,相應調(diào)整三焦氣機以利膀胱氣化。五苓散出自張仲景《傷寒論》。方由茯苓、豬苓、澤瀉、白術、桂枝五味藥組成?？虑俜治銎浞健柏i苓色黑入腎,澤瀉味咸入腎。茯苓味甘入脾,色白入肺,清水之源。桂枝色赤入心,通經(jīng)發(fā)汗,為水之用?！惫鹬t在助膀胱氣化時顯得尤為重要,蓋因豬、茯、澤3藥均甘淡滲濕,靜而不動,白術苦辛而燥,運脾化濕,但動力不足,唯桂枝辛溫走竄,通過十二經(jīng),外可行肌表腠理,內(nèi)可溫五臟六腑。但臨床須注意,桂枝性烈助火,陰虛及內(nèi)熱之體有所不宜,故筆者常以益智仁、烏藥溫下元理氣機以代之。