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6 喘證

喘證是以呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥為特征。嚴(yán)重者每致喘脫?？梢娪诙喾N急、慢性疾病的過(guò)程中。

    有關(guān)喘證，《內(nèi)經(jīng)》論述較多，如《靈樞?五閱五使》篇說(shuō)：“故肺病者，喘息鼻張”，《靈樞?本臟》篇：“肺高則上氣，肩息咳”。提示喘證以肺為主病之臟，并認(rèn)為致喘的原因，既有外感，也有內(nèi)傷?！鹅`樞?五邪》篇指出：“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，喘動(dòng)肩背。”《素問(wèn)?舉痛論篇》又說(shuō)：“勞則喘息汗出”，《金匱要略?肺痿肺癰咳嗽上氣篇》中，“上氣”即指喘息不能平臥的證候，其中包括“喉中作水雞聲”的哮證和“咳而上氣”的肺脹等病，并列方治療。此后金元醫(yī)家又充實(shí)了內(nèi)傷諸因致喘的證治。如《丹溪心法?喘》說(shuō)，“六淫七情之所感傷，飽食動(dòng)作，臟氣不和，呼吸之息，不得宣暢而為喘急。亦有脾腎俱虛，體弱之人，皆能發(fā)喘。”《景岳全書?喘促》篇說(shuō)：“實(shí)喘者有邪，邪氣實(shí)也；虛喘者無(wú)邪，元?dú)馓撘??！卑汛C歸納為虛實(shí)二大類，作為辨治納領(lǐng)?！额愖C治裁?喘癥》認(rèn)為：“喘由外感者治肺，由內(nèi)傷者治腎”。這些論點(diǎn)對(duì)指導(dǎo)臨床具有重要的實(shí)踐意義。

    喘證涉及多種急慢性疾病，不但是肺系疾病的主要證候之一，且可因其它臟腑病變影響肺所致。為此必要時(shí)需結(jié)合辨病，與有關(guān)病篇互參，以便全面分析疾病的特點(diǎn)，病掌握其不同的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。

病因病機(jī)

    喘證的成因雖多，但概要言之，不外外感與內(nèi)傷兩端。外感為六淫乘襲，內(nèi)傷可由飲食、情志、或勞欲、久病所致。病理性質(zhì)有虛實(shí)兩方面，有邪者為實(shí)，因邪壅于肺，宣降失司；無(wú)邪者屬虛，因肺不主氣，腎失攝納。

    （1）外邪侵襲 因重感風(fēng)寒，邪襲于肺，內(nèi)則壅遏肺氣，外則郁閉皮毛，肺衛(wèi)為邪所傷，肺氣不得宣暢，或因風(fēng)熱犯肺，肺氣壅實(shí)，甚則熱蒸液聚成痰，清肅失司，以致肺氣上逆作喘。若表寒未解，內(nèi)已化熱，或肺熱素盛，寒邪外束，熱不得泄，則熱為寒郁，肺失宣降，氣逆作喘。故《景岳全書?喘促》篇說(shuō)：“實(shí)喘之證，以邪實(shí)在肺也，肺之實(shí)邪，非風(fēng)寒則火邪耳?！?br>
    （2）飲食不當(dāng) 恣食肺甘、生冷、或嗜酒傷中，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，上干于肺，壅阻肺氣，升降不利，發(fā)為喘促。若濕痰久郁化熱，或肺火素盛，痰受熱蒸，則痰火交阻，清肅之令不行，肺氣為之上逆?！度数S直指附遺方論?喘嗽》指出：“惟夫邪氣伏藏，凝涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上氣促急?！奔粗柑禎巅帐⒅C而言。如復(fù)加外感誘發(fā)，可見痰濁與風(fēng)寒、邪熱等內(nèi)外合邪的錯(cuò)雜情況。

    （3）情志不調(diào) 情懷不遂，憂思?xì)饨Y(jié)，肺氣痹阻，氣機(jī)不利，或郁怒傷肝，肝氣上逆于肺，肺氣不得肅降，升多降少，氣逆而喘。此即《醫(yī)學(xué)入門?喘》所說(shuō)：“驚憂氣郁，惕惕悶悶，引息鼻張氣喘，呼吸急促而無(wú)痰聲音者”之類。

    （4）勞欲、久病 久病肺弱，咳傷肺氣，肺之氣陰不足，以致氣失所主而短氣喘促，故《證治準(zhǔn)繩?喘》說(shuō)：“肺虛則少氣而喘?！比艟貌∵w延不愈，由肺及腎，或勞欲傷腎，精氣內(nèi)奪，肺之氣陰虧耗，不能下蔭于腎，腎之真元傷損，根本不固，則氣失攝納，上出于肺，出多入少，逆氣上奔為喘。此即《醫(yī)貫?喘》所說(shuō)：“真元損耗，喘出于腎氣之上奔。。。。。。及氣不歸元也?！比裟I陽(yáng)衰弱，水無(wú)所主，凌心射肺，肺氣上逆，心陽(yáng)不振而致喘者，則屬虛中夾實(shí)之候。此外，中氣虛弱，肺氣失于充養(yǎng)，亦可導(dǎo)致氣虛而為喘。

    總之，喘證的發(fā)病機(jī)理主要在肺和腎，因肺為氣之主，司呼吸，外和皮毛，內(nèi)為五臟華蓋，若外邪侵襲，或他臟病氣上犯，皆可使肺失宣降，肺氣脹滿，呼吸不利而致喘促，如肺虛氣失所主，亦可少氣不足以息而為喘。腎為氣之根，與肺同司氣體之出納，故腎元不固，攝納失常則氣不歸元，陰陽(yáng)不相接續(xù)，亦可導(dǎo)致氣逆于肺而為喘。它如脾經(jīng)痰濁（飲）上干以及中氣虛弱，或肝氣逆乘亦無(wú)不影響及肺。

    喘證的病理性質(zhì)有虛實(shí)兩類。實(shí)喘在肺，為外邪、痰濁、肝郁氣逆，邪壅肺氣，宣降不利；虛喘當(dāng)責(zé)之肺、腎兩臟，因精氣不足，氣陰虧耗而致肺腎出納失常，且尤以氣虛為主。病情錯(cuò)雜者每可下虛上實(shí)并見。故葉天士有“在肺為實(shí)，在腎為虛”（《臨證指南醫(yī)案?喘》）之說(shuō)，扼要地說(shuō)明肺腎兩臟病機(jī)的重點(diǎn)。概言之，皆為氣機(jī)升降出納失其常度所致。

    本證的嚴(yán)重階段，不但肺腎俱虛，在孤陽(yáng)欲脫之時(shí)，每多影響到心。因心脈上通于肺，肺氣治理調(diào)節(jié)心血的運(yùn)行。宗氣貫心脈而行呼吸，腎脈上絡(luò)于心，心腎相互既濟(jì)，心陽(yáng)根于命名之火，心臟陽(yáng)氣的盛衰，與先天腎氣及后天呼吸之氣皆有密切關(guān)系。故肺腎俱虛，亦可導(dǎo)致心氣、心陽(yáng)衰憊，鼓動(dòng)血脈無(wú)力，血行瘀滯，面色、唇舌、指甲青紫，甚則出現(xiàn)喘汗致脫，亡陽(yáng)、亡陰的危局。

類證鑒別

    喘證與氣短同為呼吸異常，但喘證是以呼吸困難，張口抬肩，甚至不能平臥為特征；氣短亦即少氣，呼吸微弱而淺促，或短氣不足以息，似喘而無(wú)聲，亦不抬肩但臥為快。如《證治匯補(bǔ)?喘病》說(shuō)：“若夫少氣不足以息，呼吸不相接續(xù)，出多入少，名曰短氣，氣短者，氣微力弱，非若喘癥之氣粗奔迫也?！?br>
辨證論治

    喘證辨證首先應(yīng)審其虛實(shí)，正如《景岳全書?喘促》所說(shuō)：“氣喘之病，最為危候，治失其要，鮮不誤人，欲辨之者，亦惟二證而已。所謂二證者，一曰實(shí)喘，一曰虛喘也?！睂?shí)喘呼吸深長(zhǎng)有余，呼出為快，氣粗聲高，伴有痰鳴咳嗽，脈數(shù)有力。因于外感者，發(fā)病驟急，病程短，多有表證；因于內(nèi)傷者，病程多久，反復(fù)發(fā)作，外無(wú)表證。虛喘呼吸短促難續(xù)，深吸為快，氣怯聲低，少有痰鳴咳嗽，脈象微弱或浮大中空，病勢(shì)徐緩，時(shí)輕時(shí)重，遇勞則甚。肺虛者操勞 后則喘，腎虛者靜息時(shí)亦苦氣息喘促，動(dòng)則更甚，若心氣虛衰，可見喘息持續(xù)不已。實(shí)喘其治主要在肺，治予祛邪利氣，區(qū)別寒、熱、痰的不同，采用溫宣、清肅、化痰等法，虛喘治在肺、腎，而尤以腎為主，治予培補(bǔ)攝納，針對(duì)臟腑病機(jī)，采用補(bǔ)肺、納腎、益氣、養(yǎng)陰等法。虛實(shí)夾雜，下虛上實(shí)者，當(dāng)分清主次，權(quán)衡標(biāo)本，適當(dāng)處理。

實(shí)喘

（1）        風(fēng)寒襲肺
【癥狀】喘咳氣急，胸部脹悶，痰多稀薄色白，兼有頭痛，惡寒，或伴發(fā)熱，口不渴，無(wú)汗，苔薄白而滑，脈浮緊。
【證候分析】風(fēng)寒上受，內(nèi)合于肺，邪實(shí)氣壅，肺氣不宣，故喘咳氣逆，胸部悶脹。寒邪傷肺，凝液成痰，則痰多稀薄色白。風(fēng)寒束表，皮毛閉塞，故見惡寒、頭痛、發(fā)熱、無(wú)汗等表寒證。苔薄白而滑，脈浮緊亦為風(fēng)寒在表之征。
【治法】宣肺散寒。
【方藥】麻黃湯加減。方中麻黃、桂枝宣肺散寒解表；杏仁、甘草化痰利氣。若寒痰阻肺，痰氣不利可加半夏、橘紅、蘇子、紫菀、白前等；若得汗而喘不平，可用桂枝加厚樸杏子湯，和營(yíng)衛(wèi)，宣肺氣；若屬支飲復(fù)感外寒而喘咳，痰液清稀多泡沫，可用小青龍湯，發(fā)表溫里。

（2）        表寒里熱
【癥狀】喘逆上氣，胸脹或痛，息粗，鼻煽，咳而不爽，痰吐稠粘，伴有形寒，身熱，煩悶，身痛，有汗或無(wú)汗，口渴，苔薄白或黃，質(zhì)紅，脈浮數(shù)（滑）。
【證候分析】因寒邪束表，肺有郁熱，或表寒未解，內(nèi)已化熱，熱郁于肺，肺氣上逆，而喘逆，息粗，鼻煽，胸部脹痛，咳痰稠粘不爽，熱為寒郁則伴形寒、發(fā)熱、煩悶、身痛。苔薄白或黃，質(zhì)紅，脈浮數(shù)為表寒肺熱夾雜之象。
【治法】宣肺泄熱。
【方藥】麻杏石甘湯加味。本方重用生石膏之辛寒，和麻黃共奏清里達(dá)表，宣肺平喘之效；杏仁、甘草化痰利氣?？杉狱S芩、桑白皮、瓜蔞助其清熱化痰之功。若痰多可加葶藶子、射干。

（3）        痰熱郁肺
【癥狀】喘咳氣涌，胸部脹痛，痰多粘稠色黃、或夾血色，伴有胸中煩熱，身熱，有汗，渴喜冷飲，面紅，咽干，尿赤，大便或秘，苔黃或膩，脈滑數(shù)。
【證候分析】邪熱壅肺，灼津成痰，肅降無(wú)權(quán)，而致咳喘氣涌，胸部脹痛，痰粘稠色黃，熱傷肺絡(luò)則見血痰，痰熱郁蒸故伴有煩渴、渴飲、咽干、面紅等癥。苔黃或膩、脈滑數(shù)為痰熱之征。
【治法】清泄痰熱。
【方藥】桑白皮加減。藥用桑白皮、黃芩、黃連、梔子清瀉肺熱；貝母、杏仁、蘇子、半夏降氣化痰。身熱甚者加石膏、知母；痰多粘稠加海蛤粉；口渴咽干加天花粉；喘不能臥，痰涌便秘酌加葶藶子、大黃、風(fēng)化硝；痰有腥味配魚腥草、冬瓜子、薏仁、蘆根。

（4）        痰濁阻肺
【癥狀】喘而胸滿悶窒，甚則胸盈仰息，咳嗽痰多粘膩色白，咯吐不利，兼有嘔惡、納呆、口粘不渴，苔厚膩、色白，脈滑。
【證候分析】中陽(yáng)不運(yùn)，積濕成痰，痰濁壅肺，肺氣失降，故喘滿悶窒，胸盈仰息，痰多色白粘膩；痰濕蘊(yùn)中，肺胃不和而見嘔惡、納呆、口粘，苔厚膩，脈滑。
【治法】化痰降氣。
【方藥】二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。方中半夏、陳皮、茯苓化痰；蘇子、白芥子、萊菔子化痰下氣平喘。可加蒼術(shù)、厚樸等燥濕理脾行氣，以助化痰。

（5）        肺氣郁痹
【癥狀】每遇情志刺激而誘發(fā)，發(fā)時(shí)突然沖逆犯肺，肝氣不降，則喘促氣憋，咽中如窒息。肝肺絡(luò)氣不和而胸悶胸痛。心肝氣郁則失眠，心悸，脈弦。
【癥狀分析】郁怒傷肝，肝氣沖逆犯肺，肝氣不降，則喘促氣憋，咽中如窒。肝肺絡(luò)氣不和而胸悶胸痛。心肝氣郁則失眠，心悸，脈弦。
【治法】開郁降氣平喘。
【方藥】五磨飲子加減。本方用沉香、木香、檳榔、烏藥、枳殼、白酒等開郁降氣平喘，伴有心悸、失眠者加百合、合歡花、酸棗仁、遠(yuǎn)志等寧心安神。并宜勸慰病人心情開朗，配合治療。

虛喘

（1）        肺虛
【癥狀】喘促短氣，氣怯聲低，喉有鼾聲，咳聲低弱，痰吐稀薄，自汗畏風(fēng)，或咳嗆痰少質(zhì)粘，煩熱口干，咽喉不利，面潮紅，舍質(zhì)淡紅或舌紅苔剝，脈軟弱或細(xì)數(shù)。
【證候分析】肺虛氣失所主，故喘促短氣，氣怯聲低，喉有鼾聲。肺氣不足致咳聲低弱。氣不化津故咯痰稀白。肺虛衛(wèi)外不固則自汗、畏風(fēng)。舍質(zhì)淡紅，脈軟弱為肺氣虛弱之象。若肺陰不足，虛火上炎則見嗆咳痰少質(zhì)粘，煩熱，咽喉不利，面潮紅。舌紅苔剝，脈細(xì)數(shù)為陰虛火旺之征。
【治法】補(bǔ)肺益氣養(yǎng)陰。
【方藥】生脈散合補(bǔ)肺湯加減。方中人參、黃芪補(bǔ)肺益氣；麥冬、熟地補(bǔ)陰；五味子收斂肺氣；紫菀、桑白皮化痰清利肺氣。若寒痰內(nèi)盛，可加鐘乳石、蘇子、款冬花溫肺化痰定喘，若肺陰虛甚，可加沙參、玉竹、百合等。
肺虛作喘，病情嚴(yán)重時(shí)常與腎虛并見，可配合補(bǔ)腎納氣之紫石英、胡桃肉等。因中氣虛弱，脾肺同病，食少便溏、腹中氣墜者，又當(dāng)補(bǔ)脾養(yǎng)肺、益氣升陷，用補(bǔ)中益氣湯加減。

（2）        腎虛
【癥狀】喘促日久，動(dòng)則喘甚，呼多吸少，氣不得續(xù)，形瘦神疲，跗腫，汗出肢冷，面青唇紫，舌苔淡白或黑潤(rùn)，脈微細(xì)或沉細(xì)?；虼?，面紅煩躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。
【證候分析】久病肺腎及腎，氣失攝納故見呼多吸少，氣不得續(xù)，動(dòng)則喘甚；腎虛精氣耗損，則見形瘦神疲；腎陽(yáng)既衰，衛(wèi)外之陽(yáng)不固故汗出；陽(yáng)氣不能溫養(yǎng)于外，則肢冷、面青；陽(yáng)虛氣不化水而見跗腫。舌苔淡白、黑潤(rùn)，脈微細(xì)、沉弱均為腎陽(yáng)衰弱之征。若真陰衰竭，陰不斂陽(yáng)，孤陽(yáng)上越，氣失攝納，則見喘急面紅，咽干，煩躁，足冷，汗出如油，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)等黛陽(yáng)之征。
【治法】補(bǔ)腎納氣。
【方藥】金匱腎氣丸、參蛤散加減。前方溫補(bǔ)腎陽(yáng)。若沖氣上逆，臍下筑動(dòng)，氣從少腹上奔者加紫石英、磁石、沉香等鎮(zhèn)納之。腎陰虛可用七味都?xì)馔韬蜕}散以滋陰納氣。如兼黛陽(yáng)癥加龍骨、牡蠣以潛陽(yáng)。善后調(diào)理可常服紫河車粉、紫衣胡桃肉。本證一般以陽(yáng)氣虛者為多見，若陰陽(yáng)兩虛或偏陰虛，應(yīng)權(quán)衡主次治之。
如兼標(biāo)實(shí)，痰濁壅肺，喘咳痰多，氣急，胸悶，苔膩，此為“上實(shí)下虛”之候，治宜化痰降逆，溫腎納氣，用蘇子降氣湯。如陽(yáng)虛飲停，上凌心肺，而喘咳心悸或水邪泛濫而肢體浮腫、尿少，舍質(zhì)淡胖，脈沉細(xì)者，可用真武湯加桂枝、黃芪、防己、葶藶子、萬(wàn)年青根溫腎益氣行水。痰飲凌心，心陽(yáng)不振，血脈瘀阻，面、唇、爪甲、舍質(zhì)青紫者酌加丹參、紅花、桃仁、川芎活血化瘀。

    若喘逆劇甚，張口抬肩，鼻煽氣促，端坐不能平臥，或有痰鳴，心慌動(dòng)悸，煩躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脈浮大無(wú)根或見歇止，或模糊不清者，為肺氣欲竭，心腎陽(yáng)衰的喘脫危象，急宜扶陽(yáng)固脫，鎮(zhèn)攝腎氣，可用參附湯送服黑錫丹蛤蚧粉。若伴有燥煩內(nèi)熱，口干顴紅，汗出粘手，為氣陰俱歇，可去附子加麥冬、西洋參、五味子等益氣養(yǎng)陰，汗多氣逆如龍骨、牡蠣斂汗固脫。

    一般來(lái)說(shuō)，實(shí)喘由于邪氣壅阻，祛邪利氣則愈，故治療較易。虛喘為氣衰失其攝納，根本不固，補(bǔ)之未必即效，且易感邪誘致反復(fù)發(fā)作，往往喘甚而致汗脫，故難治。但實(shí)喘上氣，身熱不得臥，脈急數(shù)者重，虛喘見足冷頭汗，如油如珠，喘急鼻煽，搖身~肚，張口抬肩，胸前高起，面赤躁擾，直視便溏，脈浮大急促無(wú)根者，為下虛上盛，陰陽(yáng)離決，孤陽(yáng)浮越，沖氣上逆之喘脫危候，必須及時(shí)急救，慎加處理。

    凡有喘證病史者，平時(shí)應(yīng)慎風(fēng)寒，節(jié)飲食，戒煙酒，因情志致喘者，尤需怡情悅志，避免不良刺激，加強(qiáng)體療、氣功鍛煉，以固根本。

結(jié)語(yǔ)

    喘證是呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥的一種病證，嚴(yán)重者可致喘脫。為外感六淫，內(nèi)傷飲食、情志，以及久病體虛所致。其病主要在于肺、腎，亦與肝、脾有關(guān)。病理性質(zhì)有虛實(shí)之分，實(shí)喘為邪氣壅肺，氣失宣降，治予祛邪利氣；虛喘為精氣不足，肺腎出納失常，治予培補(bǔ)攝納。

    臨癥需注意寒熱的轉(zhuǎn)化、互見，如外寒內(nèi)熱者當(dāng)解表清里，風(fēng)寒化熱或痰濁蘊(yùn)肺而外感風(fēng)寒、邪熱者，當(dāng)按照病情的轉(zhuǎn)化處理，根據(jù)兼夾情況聯(lián)系治療。在反復(fù)發(fā)作過(guò)程中，每見邪氣尚實(shí)而正氣已虛，表現(xiàn)肺實(shí)腎虛的“下虛上實(shí)”證，治當(dāng)疏泄其上、補(bǔ)益其下，權(quán)衡主次輕重處理。虛喘雖有補(bǔ)肺、補(bǔ)腎的不同，但每多相關(guān)，應(yīng)予聯(lián)系考慮，其中尤當(dāng)重視治腎。同時(shí)還須辨清陰陽(yáng)，陽(yáng)虛者溫養(yǎng)陽(yáng)氣，陰虛者滋填真陰，陰陽(yáng)兩虛者則根據(jù)主次酌情兼顧。若喘促不解，汗出肢冷，面青，肢重，煩躁昏昧，心陽(yáng)欲脫者，需及時(shí)搶救。