二十六、黃疸 （一） 陽黃 黃色鮮明如橘，發(fā)熱口渴，小便秘結(jié)，心中懊 ，惡心嘔吐，舌苔黃膩、脈弦數(shù)為濕熱交蒸所致，屬于熱證脾胃濕熱證 1熱重于濕：清熱利濕、佐以泄下 茵陳蒿湯.藥物：茵陳蒿六兩(12克) ，梔子十四枚(9克)，大黃二兩(9克) 2 濕重于熱；身目俱黃，黃色鮮明。發(fā)熱口渴，小便短少黃赤。腹脹便秘。心中懊 ，口干而苦，惡心欲吐。舌苔黃膩，1茵陳蒿湯加味；茵陳蒿18克（包） 梔子14克 蒲公英9克 赤芍9克 郁金9克 萹蓄9克 茯苓12克 生甘草3克 大黃6克 1.若往來寒熱，胸脅苦滿，口苦嘔吐者，可加黃芩、柴胡、半夏、生姜，以和解少陽，和胃降逆。 2.如兼有惡寒、身痛、無汗等癥，可加麻黃、杏仁、連翹以解表散邪。 3.如脅痛較重者，可加郁金、川楝子、延胡索等，以疏肝行氣止痛。 4.若黃疸較重，熱勢較甚者，可加板藍(lán)根、黃芩、大青葉、虎杖、黃柏等以退黃除熱。 5.如濕熱黃疸，病情惡化出現(xiàn)高熱，煩躁，甚則神志不清，抽搐，出血等，此乃熱毒內(nèi)陷，可加牛黃、丹皮、赤芍、郁金 、黃連、羚羊角等以涼血解毒。黃疸加減：1. 本方加茯苓、豬苓、滑石等滲濕之品，以助濕熱從小便而去。2. 若腹部脹滿，可加郁金、川楝子、青皮以疏肝理氣。3. 若惡心甚，苔黃厚者，加黃柏、黃芩以清熱燥濕。4. 若兼心煩失眠、衄血者，可加用健脾化濕之品，如白術(shù)、茯苓等，并酌減苦寒清熱之藥，以防脾陽損傷而轉(zhuǎn)為陰黃。 黃疸加減2：1. 熱重于濕見發(fā)熱口渴重者，加知母、黃芩、生石膏、蘆根；2. 嘔逆重者，加黃連、竹茹；3. 脘腹脹滿者，加枳實(shí)、厚樸。4. 濕重于熱見發(fā)熱不揚(yáng)者，加黃芩、竹茹；5. 嘔逆重者，加藿香、生姜汁；6. 口粘胸悶者，加佩蘭、杏仁、陳皮；7. 大便溏滯粘臭者，加制大黃、木香；8. 熱重兼表癥者，用甘露消毒丹化裁；9. 濕重兼表證者，三仁湯化裁；10 黃疸消退緩者，可重用赤芍，或據(jù)癥加化痰藥如杏仁、陳皮、青黛、白礬之品。濕重于熱證：身目俱黃。其色不如熱重者鮮明。頭重身困。胸脘痞滿，食欲減退，惡心嘔吐，腹脹便溏。舌苔厚膩微黃。2茵陳五苓散；茵陳蒿30克 豬苓3克 澤瀉5克 白術(shù)3克 茯苓3克 桂枝2克黃疸證加減：1. 應(yīng)加藿香、白蔻仁、佩蘭等芳香化濁之品，以宣利氣機(jī)而濕濁。2. 若兼表證者，宜先用麻黃赤小豆湯，以解表清熱利濕，后用本方。3. 若濕熱交蒸較甚者，可用梔子柏皮湯以增強(qiáng)泄熱之功。4. 若兼嘔逆者，乃因胃濁上逆，宜加半夏橘皮降逆止嘔。5. 若兼食滯不化，而大便尚通者，加枳實(shí)、神曲等消食和胃。6. 若腹脹較甚，加大腹皮、木香行氣消脹。 黃疸加減2：1. 熱重于濕見發(fā)熱口渴重者，加知母、黃芩、生石膏、蘆根；2. 嘔逆重者，加黃連、竹茹；3. 脘腹脹滿者，加枳實(shí)、厚樸。4. 濕重于熱見發(fā)熱不揚(yáng)者，加黃芩、竹茹；5. 嘔逆重者，加藿香、生姜汁；6. 口粘胸悶者，加佩蘭、杏仁、陳皮；7. 大便溏滯粘臭者，加制大黃、木香；8. 熱重兼表癥者，用甘露消毒丹化裁；9. 濕重兼表證者，三仁湯化裁；10 黃疸消退緩者，可重用赤芍，或據(jù)癥加化痰藥如杏仁、陳皮、青黛、白礬之品。肝膽濕熱證熱重于濕者，兼身縶煩燥，口渴欲飲，大便干燥，舌紅，苔黃膩或黃糙，脈弦滑數(shù)， 3龍膽瀉肝湯合五味消毒飲化裁；酒龍膽草6克 炒黃芩9克 梔子9克 茵陳50克 車前子9克 澤瀉12克 生大黃9克 赤芍9克 生地黃9克 金銀花20克 野菊花15克 北柴胡6克 生甘草6克1.若肝膽實(shí)火較盛，可去木通、車前子，加黃連。2.若濕盛熱輕者，可去黃芩、生地黃，加滑石、薏苡仁。3.若玉莖生瘡，或便毒懸癰，以及陰囊腫痛紅熱者，可去柴胡，加連翹、黃連、大黃。4.肝經(jīng)濕熱，帶下色紅者，可加蓮須、赤芍。5.肝火上炎致頭痛眩暈，目赤多眵，口苦易怒，可加菊花、桑葉。6.木火刑金，見咳血者，可加丹皮、側(cè)柏葉。。 黃疸加減：1. 黃疸較重者，加虎杖、秦艽、金錢草；2. 熱重于濕見高熱煩躁者，加生石膏、知母、蘆根、青蒿等；3. 濕重于熱見脘痞納呆者，加厚樸、蒼術(shù)、砂仁；4. 濕重嘔逆者，加草豆蔻、佩蘭；若為痰濕蒙蔽心包；5. 癥見神識昏蒙，是時(shí)或譫語，苔膩滑者，宜改用菖蒲郁金湯（石菖蒲 梔子 竹葉 丹皮 郁金 連翹 姜汁 竹瀝 菊花 滑石 牛蒡子 玉樞丹）加赤芍、茵陳、蘇合香丸，重用生地黃，并加生茜草、紫草、生槐花等。濕重于熱者，兼發(fā)熱不揚(yáng)，肢倦困重，口粘口膩，大便溏滯，舌紅，苔黃白膩滑，脈弦滑或弦滑略數(shù)。 4甘露消毒丹；藿香6克 白蔻仁6克 清半夏6克 石菖蒲9克 生薏苡仁10克 茵陳16.5克 茵陳50克 木通7.5克 黃芩15克 連翹6克 赤芍6克 郁金6克1.若高熱口渴，身目發(fā)黃，肢體酸痛，二便不暢屬于濕熱并重者，可加梔子、大黃、白茅根以清熱瀉火，解毒通黃。2.若低熱不退胸悶，納呆，肢倦，口苦，口粘，小便短赤，脈滑數(shù)者，可加秦艽、金錢草、柴胡、青蒿以疏泄肝膽，祛除熱邪。3.若頤腫而濕不重者，可加青黛或板藍(lán)根，以增強(qiáng)解毒作用。4.若咽腫，可加板藍(lán)根、牛蒡子、金銀花、山豆根利咽散結(jié)。5.若黃疸者，可加秦艽、梔子、大黃、金錢草等利膽退黃。6.若熱淋，小便澀痛者，可加白茅根、竹葉、石韋、萹蓄以清熱通淋。黃疸加減：1. 黃疸較重者，加虎杖、秦艽、金錢草；2. 熱重于濕見高熱煩躁者，加生石膏、知母、蘆根、青蒿等；3. 濕重于熱見脘痞納呆者，加厚樸、蒼術(shù)、砂仁；4. 濕重嘔逆者，加草豆蔻、佩蘭；若為痰濕蒙蔽心包；5. 癥見神識昏蒙，是時(shí)或譫語，苔膩滑者，宜改用菖蒲郁金湯（石菖蒲 梔子 竹葉 丹皮 郁金 連翹 姜汁 竹瀝 菊花 滑石 牛蒡子 玉樞丹）加赤芍、茵陳、蘇合香丸，重用生地黃，并加生茜草、紫草、生槐花等。3膽腑郁熱 目黃、身黃鮮明或呈黃綠色，右脅疼痛劇烈拒按，痛徹肩背，口苦嘔逆，脘腹脹滿，小便短赤灼熱5大柴胡湯加減；北柴胡24克 黃芩9克 白芍9克 炙枳實(shí)4克 生大黃6克 金錢草30克 金銀花10克 海金砂15克 蒲公英10克1.如脅脘痛劇者，加川楝子、延胡索、郁金等以加強(qiáng)行氣止痛之功； 2.惡心嘔吐劇烈者，加竹茹、黃連、旋覆花等以加強(qiáng)降逆止嘔之功； 3.如連日不大便，熱盛煩躁，舌干口渴，渴欲飲水，面赤，脈洪實(shí)者，加芒硝以瀉熱通便； 4.伴黃疸者，加茵陳、梔子以清熱利濕退黃； 5.膽結(jié)石者，加金錢草、海金沙以化石。黃疸加減：1. 大便干結(jié)，腹脹甚者，加芒硝、焦檳榔；2. 高熱煩躁者，加山梔子、生石膏、知母；3. 痛劇可加延胡索、川楝子；4. 黃疸重者，茵陳用90克（后下），赤芍用30克，并加虎杖、半邊蓮等；5. 砂石阻塞較重者，金錢草用至60克，并加雞內(nèi)金、海浮石等；6. 若膽熱瘀結(jié)演變成火毒，癥見黃疸深重，高熱寒戰(zhàn)者，宜合用黃連解毒湯，涼血瀉下，清利肝膽。熱毒熾盛證：身目黃色鮮明如金，急起并迅速加深，發(fā)熱或高熱煩躁，嘔吐頻作，脘腹脹滿，大便秘結(jié)，小便短少黃赤。6清瘟敗毒飲合茵陳蒿湯;黃連3克 黃芩9克 梔子9克 生石膏60克 知母9克 赤芍9克 丹皮9克 連翹9克 茵陳蒿50克 生大黃9克 生地9克 甘草4.5克黃疸加減：1. 高熱不退宜加水牛角；2. 黃疸深重者，宜加秦艽、苦參、白花蛇舌草、虎杖；3. 氣陰傷重者，可重用生地，并加西洋參、玄參；4. 抽搐者，加用羚羊角、天麻、鉤藤、全蝎、地龍；5. 若出現(xiàn)昏迷者，宜鼻飼安宮牛黃丸。熱毒內(nèi)陷證：面、目、身黃如金，急起并迅速加重，發(fā)熱不退或入暮高熱，皮下斑疹、紫癜或衄血，牙齦出血嘔血便血7清營湯加減;水牛角120克（先煎小時(shí)） 生地黃15克 銀花9克 黃連5克 梔子9克 連翹6克 麥冬9克 玄參9克 丹皮9克 赤芍9克 大黃9克 茵陳50克黃疸加減：1.腹脹如鼓，腑氣不通者，加檳榔、芒硝；2.狂躁，抽搐嚴(yán)重者，加全蝎、地龍、天麻、鉤藤；3.黃疸深重加半邊蓮、虎杖、白花蛇舌草；4.出血嚴(yán)重者，加槐花、地榆、茜草、三七、大黃粉；5.神昏譫語者，加安宮牛黃丸。 臨證參考：1. 本證患者出現(xiàn)精神萎靡，極度乏力，應(yīng)急進(jìn)人參、西洋參補(bǔ)氣防脫，而勿拘泥進(jìn)補(bǔ)滯邪之說。2. 若見脈細(xì)肢冷蜷臥，應(yīng)大膽用附子、人參、干姜回陽救脫；3. 若見肢厥，神識淡漠，汗出如油，蜷臥囊縮，為腎衰竭，證情兇險(xiǎn)，須急用回陽救急湯化裁以回陽救逆，固脫開竅，或 加參附注射液靜點(diǎn)。 此外，還應(yīng)密切觀察出血、神志及動(dòng)風(fēng)的動(dòng)態(tài)變化。4 急黃：發(fā)病迅速，身目均黃，其色如金，主高熱煩渴。脅痛腹痛。神昏譫語。衄血、便血，出現(xiàn)瘀斑8犀角散; 犀角屑15克 人參15克(去蘆頭) 茯神15克 龍齒30克 麥門冬30克 黃芩15克 甘草15克黃疸證加減： 1. 可加生地、丹皮、元參、石斛等藥，以增強(qiáng)清熱涼血之力。 2. 若神昏譫語，可加安宮牛黃丸或至寶丹以涼營開竅。 3. 若衄血、便血或瘀斑者，可加黑地榆、側(cè)柏葉等涼血止血之品。 4. 若小便短赤不利，或?腹水者，可加木通、白茅根、車前子等清熱利尿之品。 5. 若舌質(zhì)紅絳苔黃厚、腹脹不大便，狂躁不安，為氣分熱毒熾盛，可用梔子金花湯清熱解毒。 6. 若神昏譫語+安宮牛黃丸 7. 若動(dòng)風(fēng)用羚羊角粉1、用于肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，驚癇抽搐。驚厥抽搐者，常與鉤藤、菊花、白芍等配伍，即羚角鉤藤湯。用治癲癇、驚悸，可與鉤藤、 天竺黃、郁金、朱砂等同用。2、用于肝陽上亢，頭暈?zāi)垦??？膳c石決明、牡蠣、天麻等平肝潛陽藥物同用，共奏平肝陽，止眩暈之效。3、用于肝火上炎，目赤頭痛。頭痛、頭暈、目赤腫痛、羞明流淚等癥。常與龍膽草、決明子、黃芩等配伍，如羚羊角散。4、用于溫?zé)岵褵嵘窕?，熱毒發(fā)斑。用治熱病神昏，壯熱，躁狂，抽搐等癥。常與石膏，寒水石等配伍，如紫雪丹；用治熱毒發(fā)斑，每以本品配入白虎湯中取效。 熱毒熾盛證：身目黃色鮮明如金，急起并迅速加深，發(fā)熱或高熱煩躁，嘔吐頻作，脘腹脹滿，大便秘結(jié)，小便短少黃赤9清瘟敗毒飲合茵陳蒿湯加減;黃連3克 黃芩9克 梔子9克 生石膏60克 知母9克 赤芍9克 丹皮9克 連翹9克 茵陳蒿50克 生大黃9克 生地9克 甘草4.5克黃疸加減：1. 高熱不退宜加水牛角；2. 黃疸深重者，宜加秦艽、苦參、白花蛇舌草、虎杖；3. 氣陰傷重者，可重用生地，并加西洋參、玄參；4. 抽搐者，加用羚羊角、天麻、鉤藤、全蝎、地龍；5. 若出現(xiàn)昏迷者，宜鼻飼安宮牛黃丸。（二） 陰黃：身目俱黃、黃色晦暗，或如煙熏。納呆脘悶，腹脹大便不實(shí)，口淡不渴。神疲畏寒10茵陳術(shù)附湯;干姜4.5克（大的人可用9克） 炙甘草6克 附子5克 白術(shù)9克 茵陳30克黃疸證加減：1. 可加茯苓、澤瀉、郁金、川樸等行氣利濕之品。2. 若腹脹苔厚者，去白術(shù)、甘草，加蒼術(shù)、厚樸以燥濕消脹。3. 若皮膚瘙癢者，加秦艽、地膚子以祛風(fēng)止癢。兼證：一.若兼木郁脾虛，肝脾失調(diào)，癥見脘腹脹滿，脅肋隱痛，不思飲食，肢體困難，大便時(shí)秘時(shí)溏，脈弦細(xì)者，治宜疏肝扶脾，配服逍遙散。 二.若兼脅下癥積脹痛，固定不移，膚色暗黃舌質(zhì)暗紅，脈弦細(xì)，屬氣血兩虛，濁邪瘀阻脈絡(luò)，可用配硝石礬石散，以祛濕濁，化瘀軟堅(jiān)。 三.若黃疸日久，氣滯血瘀，兼見癥塊，胸脅刺痛，拒按，宜服鱉甲煎丸，活血化瘀。 四.若脾胃虛寒，腹脹納呆，倦怠乏力者，可配服香砂六君子湯以健脾和胃。寒濕困脾證：身目俱黃色晦暗，畏寒喜曖，倦怠困重，脘痞腹脹，納少便溏，或脅肋脹痛，小便不利或下肢浮腫，11茵陳術(shù)附湯加味;炮附子5克 茵陳30克 桂枝5克 黨參5克 白術(shù)9克 干姜4.5克（大的人可用9克） 炙甘草6克 茯苓9克 澤瀉9克 川芎6克 黃疸證加減：1. 可加茯苓、澤瀉、郁金、川樸等行氣利濕之品。2. 若腹脹苔厚者，去白術(shù)、甘草，加蒼術(shù)、厚樸以燥濕消脹。3. 若皮膚瘙癢者，加秦艽、地膚子以祛風(fēng)止癢。 黃疸加減2：1. 腹冷痛便溏者，加吳茱萸、肉豆蔻；2. 脅下痞塊，兼見瘀阻者，加莪術(shù)、紅花、炒土鱉蟲；3. 脘痞腹脹者，加厚樸、木香；4. 若損及脾腎之陽，癥見肢冷腹涼，下利清谷或五更泄瀉，舌淡脈細(xì)者，加肉豆蔻、補(bǔ)骨脂、益智仁、吳茱萸，上方中桂 枝改用肉桂。臨證參考：1. 附子、干姜、桂枝之類溫陽散寒之品為主藥，必須酌情調(diào)整劑量。2. 寒濕重者，適當(dāng)加入補(bǔ)骨脂、仙靈脾、益智仁等溫補(bǔ)腎陽之品，防止向脾腎虛轉(zhuǎn)化。3. 活血藥物宜用偏于辛溫之川芎、紅花、當(dāng)歸尾等以利散寒除濕。4. 本證向愈期，常有脾虛濕滯或肝膽兩虛之證，以香砂六君子湯、四君子湯化裁，并佐溫中健脾之品，防止寒濕再起。兼證： 一.若兼木郁脾虛，肝脾失調(diào)，癥見脘腹脹滿，脅肋隱痛，不思飲食，肢體困難，大便時(shí)秘時(shí)溏，脈弦細(xì)者，治宜疏肝扶脾，配服逍遙散。 二.若兼脅下癥積脹痛，固定不移，膚色暗黃舌質(zhì)暗紅，脈弦細(xì)，屬氣血兩虛，濁邪瘀阻脈絡(luò)，可用配硝石礬石散，以祛濕濁，化瘀軟堅(jiān)。 三.若黃疸日久，氣滯血瘀，兼見癥塊，胸脅刺痛，拒按，宜服鱉甲煎丸，活血化瘀。 四.若脾胃虛寒，腹脹納呆，倦怠乏力者，可配服香砂六君子湯以健脾和胃。陰虛濕阻證：面目身色皆呈灰黃，腰酸膝軟，眩暈?zāi)繚逍臒?，納少肢困，脘痞腹脹，尿黃12六味地黃丸合二冬車湯加減;生地.山萸肉 天門冬.楮實(shí)子 茯苓 車前子 茵陳 丹皮 赤芍 郁金 太子參 加減： 1. 脅肋隱痛者，加白芍、川楝子； 2. 腰酸膝軟重者，加川斷、杜仲； 3. 陰虛血熱出血者，加生槐花、生茜草； 4. 大便滯而不暢者，加香附、枳殼； 5. 兼濕熱者，宜加虎杖、白花蛇舌草、半邊蓮； 6. 夾瘀者，加丹參、澤蘭、王不留行等。肝脾血瘀證：身、目黃而晦黯，脅下有痞塊，可兼見痞塊脹痛或剌痛，脘腹作脹，面色暗滯或黧黑，皮膚赤絲紅縷，13膈下逐瘀湯加減;桃仁9克 紅花9克 川芎6克 赤芍6克 牡丹皮6克 五靈脂6克 制香附6克枳殼6克延胡索3克 生 黃芪9克 茵陳蒿50克 澤瀉9克 黃疸加減：1. 脅下痞塊較硬，脹剌痛重者，加炮甲、土鱉蟲、三棱、莪術(shù)之類；2. 有出血現(xiàn)象者，牙齦出血加三七粉、白茅根；3. 嘔血便血者加三七粉、白及、地榆、血余炭等；4. 若兼寒濕困脾，基本方中宜去桃仁、赤芍、丹皮、加附子、干姜、黨參、白術(shù)等；5. 若陰傷者，加生地、麥冬、女貞子等。14送服鱉甲煎丸;炙鱉甲36克 射干9克 黃芩9克 北柴胡18克 鼠婦9克 干姜9克 大黃9克 白芍15克 桂枝9克 葶藶子3克（熬） 石葦9克 厚樸9克 牡丹皮15克 瞿麥6克 紫葳9克 半夏3克 人參3克 土鱉蟲15克 炙阿膠6克 炙蜂房12克 赤硝36克 蜣螂18克 桃仁6克 1.若久病體弱者，可與補(bǔ)益之劑結(jié)合使用，如配入黃芪、白術(shù)、熟地、當(dāng)歸等益氣養(yǎng)血之品； 2.疼痛較甚，加三七、玄胡、川芎以活血止痛； 3.脹滿甚，加三棱、莪術(shù)、香附、大腹皮以行氣消脹； 4.飲食不香，納食難消，加山楂、神曲、雞內(nèi)金等以和胃消食。 若脅下徵積脹痛，腹部脹滿，膚色蒼黃，或黧黑可加服硝石礬石散（硝石、礬石各等分，制作散劑） 脾虛濕滯 15黃芪建中湯;飴糖（30克） 桂枝（9克） 芍藥（18克） 生姜（9克） 大棗（6枚） 黃芪（5克） 炙甘草（6克） 黃疸消退后,濕熱留戀 16茵陳四苓散加味;白術(shù)15g，茯苓15g，澤瀉15g，豬苓10g，三棱9g，莪術(shù)9g，貝母15g，昆布10g，夏枯草6g，黃藥子10g ，茵陳蒿16g，陳皮10g。 驗(yàn)方： 1．茵陳60克，大棗18個(gè)濃煎，每日一劑早晚服，并吃棗。 2．大青葉30克，水煎服，連服15曰左右。 3．小薊根60克，水煎服，連服10日左右。 4．茵陳15--30克，板蘭根30克，膽草15克，水煎服，連服15日左右．以上驗(yàn)方均適用于陽黃證。 、 (二)通關(guān)法； 1．瓜蒂、丁香、赤小豆各七枚為末，吹少許入鼻，少時(shí)黃水流出，隔日一次，用于陰黃。 (三)外用法． 茵陳蒿一把，生姜一塊，搗爛，擦于胸前四肢，以治黃疸。單驗(yàn)方 (1)鮮平地木、鮮車前子、紅棗各適量，煎汁代茶，連服數(shù)日。用于濕熱型黃疸。 (2)茵陳50g，綠豆500g(搗末)，大蒜4頭(去皮)，水煎服。用于濕熱黃疸。 (3)大黃30g，枳實(shí)5枚，梔子7枚，豆豉0．6L，水6L，煮取2L，分3次服。 (4)雞骨草5～15g，瘦豬肉50g(淘米水洗去脂肪)，煮水20分鐘，頓服，每日1次。用于／b)l,黃疸。 3．食療方 (1)茵陳金錢白面散：茵陳500g，金錢草400g，白面200g，白糖150g。上藥共研細(xì)末，與白面、白糖拌勻，每服lOOg，做成熟食服之，連用至黃疸消退。 (2)梔子花根煨肉湯：梔子花根鮮品500g或干品250g，豬前腿夾心肉(去肥)500g，黃酒1匙。梔子花根和夾心肉切成小塊，入砂鍋加冷水，文火燒開，文火燉1～2小時(shí)，喝湯lOOml，日2次，肉可佐餐食之。 (3)茵陳麥芽紅棗湯：茵陳15g，大麥芽20g，紅棗10個(gè)，白糖少許。上物入鍋燉半小時(shí)，每日160～200ml，連服助黃疸消退。 4：外治法 (1)擦身法：用生姜250g，茵陳250g，同搗爛以布包之，時(shí)時(shí)周身擦之，助黃疸消退，1bJL,尤宜。 (2)熏洗法：地骨皮120g，生姜、茵陳各等量。地骨皮煎湯熏洗全身后，用生姜、茵陳各等份搗爛用布包好，揉擦全身，每日1～2次。用于黃疸型肝炎，助黃疸消退。
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