五淋散(山梔子湯) (《雞峰普濟方》卷18) [異名] 五淋湯(《醫(yī)學實在易》卷7)。 [組成] 當歸 芍藥赤者 茯苓赤者 甘草 山梔子各等分(各9g) [用法] 上為細末。每服二錢(6g)，水一盞，煎至八分，空心食前服。 [功用]、清熱涼血，利水通淋。 [主治] 濕熱血淋證。溺時澀痛，尿中帶血，或尿如豆汁，或溲如砂石，臍腹急痛。 [病機分析] 本方主治濕熱血淋證。濕熱血淋多因嗜食肥甘，飲酒太過，釀成濕熱，或感受濕熱外邪而致。濕熱下注膀胱，熱傷血絡，迫血妄行，則溺時澀痛，尿中帶血，或如豆汁；若濕熱蘊結，尿液煎熬成石，則小便艱澀刺痛，挾有砂石；濕熱下注，壅滯氣機，則臍腹疼痛。 [配伍意義] 本方為濕熱下注，血熱妄行之血淋證而設。治宜清熱涼血，利水通淋。方中山梔子苦寒，體輕人氣，性陰入血，不但可清熱利濕，以治濕熱下注，還可瀉火涼血，以治血熱妄行，為君藥。赤茯苓甘淡利竅，以除膀胱濕熱?！侗静菥V目》卷31 稱其“瀉心、小腸、膀胱濕熱，利竅行水”。與梔子相合，可增利水通淋之效。赤芍味苦微寒，善走血分而除血分郁熱，與梔子相配，重在加強清熱涼血作用。冀熱清血寧，出血得止。離經之血即為瘀血，濕熱蘊結，亦可致瘀，赤芍兼有行血之功，尚可防止瘀滯為患。此外，《神農本草經》卷2曾云本品：“主邪氣腹痛……止痛，利小便?！币陨隙豆矠槌妓?。當歸養(yǎng)血活血，一則防熱傷陰血及出血傷血，一則協(xié)赤芍活血以防瘀滯，并可緩解臍腹疼痛，為佐藥。甘草瀉火解毒，調和諸藥，為使藥。諸藥相合，共奏清熱涼血，利水通淋之效。 本方為散劑，原為治五淋而擬，故名五淋散。 本方配伍特點為清熱與利濕并行，涼血與行血相兼。 [類方比較] 本方與八正散所治之證，均由濕熱下注，蘊結膀胱而致；均見溺時澀痛，淋瀝不暢，腹痛等癥。但前者以梔子配赤芍，重在清熱涼血，對于血淋較為適宜；后者集車前子、木通、滑石、瞿麥、篇蓄等大隊苦寒清利之品，又配以大黃降泄火熱，重在瀉火通淋，使?jié)駸嶂皬亩惴窒?，對于熱淋尤為適宜。 [臨床運用] 1．證治要點 本方主治濕熱血淋證，亦可用于其它濕熱淋證。臨床應用時以尿中帶血，溺時澀痛，臍腹急痛為證治要點。 2．加減法 若出血明顯，可加白茅根、大小薊等以涼血止血；若治石淋，可加金 錢草、海金沙以化石通淋。 3．本方現(xiàn)代可用于尿道炎、膀胱炎、膀胱結石、腎結石、淋病、闌尾炎等屬濕熱下注，迫血妄行者。 [使用注意] 遺瀝日久，屬虛寒病證者，不得使用本方，以免損傷正氣。 [源流發(fā)展] 本方最早見于宋．張銳《雞峰普濟方》卷18，原名“山梔子湯”，主治五淋及血淋?！短交菝窈蛣┚址健肪?(寶慶新增方)將其改為“五淋散”，并改變了各藥劑量：赤茯苓六兩，當歸去蘆、甘草生用各五兩，赤芍、山梔各二十兩，主治腎氣不足，膀胱有熱，水道不通，琳瀝不宣，出少起多，臍腹急痛，蓄作有時，勞倦即發(fā)，或尿如豆汁，或如砂石，或冷淋如膏，或熱淋便血。改后赤芍、山梔的用量特重，是其余三藥總量的2．5倍，其清熱涼血作用尤著。后世醫(yī)家多宗此方名、劑量、主治。 與本方同名而組成、主治相近的方劑為數(shù)甚多，如《太平惠民和劑局方》卷6(續(xù)添諸局經驗秘方)五淋散將原方去當歸，加木通、滑石、淡竹葉、山茵陳，主治雖然相同，但從所加減藥物推斷，此方利水通淋；清熱祛濕作用強于前方，而活血之力稍弱，用于濕熱淋證較好?！度数S直指方論》卷工6五淋散將原方加黃芩，主治諸淋。因其增加了清熱藥，故治熱邪偏重的諸淋較好。又因黃芩為除熱安胎要藥，《濟陰綱目》卷9用其治孕婦熱結膀胱，小便淋瀝證；《醫(yī)宗金鑒》卷46用其治胎前諸疾?！镀嫘Я挤健肪?4 五淋散將本方去山梔，主治小兒腎氣不足，膀胱有熱，水道不通，淋瀝不出。由于小兒為稚陰稚陽之體，陽氣未充，故減去苦寒傷陽之山梔?！兜づ_玉案》卷5五淋散將本方加小薊，主治雖同前方，但其涼血止血作用較強，適用于出血較多者?！堆C論》卷8 五淋散將原方去赤茯苓、赤芍藥，加車前子，主治心移熱于小腸，結而為淋。此方清熱涼血作用遜于前方，而利尿通淋作用則稍強，可因勢利導，使心熱由小便而排出?！夺t(yī)學金針》卷5將方中赤芍藥改為白芍，水煎服，名五淋湯。因白芍較赤芍養(yǎng)陰斂營作用較強，使邪去而陰不傷，故該方可用于兼有陰傷者。日人山本巖根據(jù)《太平惠民和劑局方》之五淋散，又加木通、車前子、滑石、澤瀉、黃芩而制成日本五淋散。其劑量是：梔子2g，甘草3g，木通3g，車前子3g，滑石3g，茯苓6g，澤瀉3g，當歸3g，芍藥 3g，黃芩3g。已由日本制藥廠制成精散出售。 另外，后人還擴大了原方的主治范圍，《薛氏醫(yī)案》用其治肺中伏熱，水不能生而喘者，又用其治tbJL解顱、鼻衄、頦間色赤等。上述諸癥雖均在上部，但借助于本方利水通淋，清熱涼血之功而使肺之伏熱下行，顱之積水下流，上行之鼻腔及頦間血熱下趨，有上病下取之意。 [疑難闡釋] 1．關于白茯苓與赤茯苓 二者取自同一基源，白茯苓為多孔菌科真菌茯苓的干燥菌核，赤茯苓為多子L菌科真菌茯苓的干燥菌核近外皮部的淡紅色部分。白茯苓甘、淡、乎，歸心、脾、腎，作用和緩，無寒熱之偏，能淡滲利水，用于寒熱虛實各種水腫；能健脾補中，用于脾虛諸證；能益心脾而寧心安神，用于心脾兩虛，氣血不足之心悸、失眠。赤茯苓甘、淡、平，歸心、脾、膀胱經，能行水，利濕熱，主要用于小便不利、淋濁、瀉痢。赤茯苓清熱利濕作用強于白茯苓，但無明顯補脾寧心之功，作用較為單純。正如《本草通玄》卷5所說：“赤茯苓但能瀉熱行水，并不及白茯苓之多功也?！北痉街?治濕熱下注膀胱，熱傷血絡，血熱妄行所致之證，赤茯苓“瀉心、小腸、膀胱濕熱，利竅行水”(《本草綱目》卷37)，故用之甚為合拍。 2．關于白芍藥與赤芍藥 二藥為同一科屬植物的根，白芍藥為毛茛科植物芍藥栽培種的根，赤芍藥為毛茛科植物芍藥野生種的根(亦有用草芍藥、川赤芍等的根者)。《神農本草經》卷2中記載有芍藥，但未分赤白。自宋代以后，始分為赤、白二種。白芍藥苦、酸、甘，微寒，歸肝、脾經，可養(yǎng)血調經而用于血虛或陰虛有熱的月經不調、崩漏等證；亦可養(yǎng)肝陰，調肝氣，平肝陽，緩急止痛而用于肝陰不足，肝氣不舒或肝陽偏亢的頭痛、眩暈、脅肋疼痛；還可斂陰和營止汗而用于陰虛盜汗及營衛(wèi)不和的自汗證。赤芍藥苦、微寒，歸肝經，善走血分，能除血分郁熱而有清熱涼血、散瘀消斑之功，用于熱人營血，斑疹吐血；又有活血通經，散瘀止痛之效，用于經閉癥瘕，跌打損傷，癰腫瘡毒；且能瀉肝火，而消瘀血，用于目赤翳障?？傊?，白芍藥養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，故血虛肝旺之證多用之；赤芍藥能涼血活血，故血熱、血瘀之證多用之。本方為濕熱下注膀胱，熱傷血絡，血熱妄行所致，故取赤芍藥善人血分，除血分郁熱而涼血止血，活血散瘀而使離經但未離體之瘀血消而化之。 3。關于五淋 五淋即五種淋證。有四種提法：①石淋、氣淋、膏淋、勞淋、熱淋 (《外臺秘要》卷27引《集驗》)。②冷淋、熱淋、膏淋、血淋、石淋(《三因極一病證方論》卷12)。③血淋、石淋、氣淋、膏淋、勞淋(《證治要訣》卷8)。④氣淋、熱淋、勞淋、石淋、小便不通(《醫(yī)學綱目》卷14)。本方雖曰治五淋，但就其組成及功用分析，當以治血淋為主，其它淋證亦可加減用之。 [方論選錄] 1．柯琴：“《經》曰腎合膀胱，故腎為水臟，而膀胱為水腑。腎主癸水，受五臟六腑之精而藏之；膀胱主壬水，受五臟六腑之津而藏之。故膀胱者，州都之宮，津液藏焉。然又曰氣化則能出者，何也?膀胱有上口而無下口，能納而不能出，唯氣為水母，必太陽之氣化，而膀胱之溺始出，是水道固藉無形之氣化，不專責有形之州都矣。然水者陰也，氣者陽也。氣為陽之根源，而火為陽之征兆，所以氣有余便成壯火而為邪熱。壯火上行三焦，則傷太陽之氣，邪熱下人膀胱，則涸州都之津，火勝則水虧，理固然也。夫五臟之水火皆生于氣，故少火生氣，而氣即為水，水精四布，下輸膀胱，源清則流潔矣。如壯火食氣，則化源無藉，乃癃閉淋澀，膏淋豆汁，砂石膿血，而水道為之不利矣。總由化源之不清，非關決瀆之失職，若以八正、舟車、禹功、浚川等劑治之，五臟之陰虛，太陽之氣化絕矣。故急用梔、苓清心肺，以通上焦之氣，而五志火清；歸、芍滋腎肝，以安下焦之氣，而五臟陰復；甘草調中焦之氣，而陰陽分清，則太陽之氣白化，而膀胱水潔矣。此治本之計，法之盡善者也?！?錄自《古今名醫(yī)方論》卷4) 2．吳謙，等：“八正、五淋皆治淋澀癃閉之藥，而不無輕重之別。輕者有熱未結，雖見淋澀、尿赤、豆汁、砂石、膏血、癃閉之證，但其痛則輕，其病不急，宜用五淋散單清水道。故以梔、苓清熱而輸水，歸、芍益陰而化陽，復佐以甘草以調其陰陽，而用梢者，意在前陰也。重者熱已結實，不但痛甚勢急，而且大便亦不通矣，宜用八正散兼瀉二陰，故于群走前陰藥中，加大黃直攻后竅也?！?《醫(yī)宗金鑒．刪補名醫(yī)方論》卷4) 3．盛心如：“膀胱為水府，三焦為水道，水道不通，則以利水為正法，故以赤茯苓為主；火位之主，其瀉以甘，寒為熱勝，以苦平之，故以甘草、山梔瀉火泄熱為臣；火淫于內，佐以苦辛，腎家苦燥，急以辛潤，燥熱合德，宜以酸平，故以當歸、芍藥為佐；加燈心為引者，向導之使也。且苓、梔人心肺，以通上焦之氣；歸、芍滋肝腎，以安下焦之氣；甘草人中宮，以緩三焦之氣，三焦通利，而膀胱之化源以清矣。當歸以氣勝，養(yǎng)血而增液；芍藥善祛瘀，破結以和陰，甘草為調中益氣之任；山梔作釜底抽薪之計，而茯苓為通淋之主藥，故不論其為氣、為血、為石、為膏、為勞，糜有不操勝算。至修園加減之法，則單刀直人，從變通而人手于神化之境也?！?《實用方劑學》) 4。朱良春，等：“本方山梔瀉火清熱，兼利小便，赤苓清利濕熱，二藥清熱利尿通淋。赤芍涼血散瘀，當歸活血止痛，二藥能治熱淋瘀結尿血，并略有養(yǎng)陰的作用。甘草在本方中主要取其瀉火解毒。從各藥配合看來，本方對于熱淋小便赤澀、刺痛或尿中夾血者，可以取效。本方方名“五淋散”者，殆指以其化裁加減，可治五淋之癥。例如，加海金沙、滑石、石首魚腦石等，可治小便窘迫，刺痛牽引少腹，尿出砂石的石淋；加生地、丹皮、牛膝等，可治尿痛帶血的血淋；加烏藥、升麻，可治膀胱氣化不宣，胞中氣脹，溺有余瀝的氣淋；加瞿麥、石韋等，可治尿濁如膏，小溲疼痛的膏淋等。不過這些僅是舉例說明而已，在實際應用時，還須根據(jù)癥情，通權達變。”(《湯頭歌訣詳解》) 5。李飛，等：“本方的配伍要點，是以山梔子、赤芍藥清熱涼血，與赤茯苓、甘草利水通淋，當歸益陰養(yǎng)血相合，共奏清熱涼血，利水通淋之功。尤其山梔、赤芍用量獨重，為其余三藥總量的2。5倍，說明清熱涼血作用為著，故為主治熱結膀胱而致血淋證的有效方劑。方雖名‘五淋’，然主要用于血淋，如朱氏所說：‘殆指以其化裁加減，可治五淋之癥，。其加減方法可供臨床應用時參考。五淋散與八正散均治濕熱蘊結膀胱之淋證，所不同者，五淋散主治病機熱結不甚，病情較輕，且方中配赤芍、當歸涼血祛瘀以止血，側重于血淋；而八正散主治熱結較甚，病勢急迫，方中集大隊清熱瀉火、利水通淋之品，側重于熱淋。若臨證熱淋與血淋相兼者，兩方可配合應用，取長補短?！?(《中醫(yī)歷代方論選》) [評議] 柯氏關于氣化與小便關系的分析十分透徹，然其“膀胱有上口而無下口，能納而不能出”之論則與客觀事實不符，言本方可“通上焦之氣……安下焦之氣……調中焦之氣”亦屬牽強。吳氏認為五淋散證輕，八正散證重，有其可取之處。但云八正散證熱已結實，大便不通，宜兼瀉二陰，尚可商榷。盛氏對組方的分析比較接近實際，但多重復柯氏之論。朱氏所言較為全面確當，所附加減法也為臨床常用。李氏更從藥物用量進行了細致人微的分析，所論合情合理，令人信服。 [驗案舉例] 1．遺瀝日久 《名醫(yī)類案》卷9：王仲陽治一土人弱冠未婚，病遺瀝日久。每作虛寒脫泄治之，益甚。王診得六脈弦數(shù)，難記至數(shù)，形骨立而不能支。王曰：此三焦不利，膀胱蓄熱，為五淋也?；颊咴唬焊嘌肮福磕鐒t痛不可言。乃用《局方》五淋散加山梔子、赤芍藥、川木通、瞿麥穗、珂玻衣草、滑石末，作大劑，人燈心二十莖煎服，五七日痊愈。無奈頻發(fā)，既而九日便溲俱不通，秘閉欲死。王即令用細灰于患人連臍帶丹田作一泥塘，徑如碗大，下令用一指厚灰，四圍高起。以新汲水調樸硝一兩余，令化，漸傾人灰塘中，勿令漫溢。須叟，大小便進然而出，溺中血條皆如指大。若非熱解氣使，則其如龜竅之小，何由連出三四日惡物，復得回生?再令服黃連解毒丸，前后二三載，不下三四斤矣，至今安然不發(fā)。 按語：此案本屑濕熱下注膀胱，灼傷膀胱血絡，瘀血內停之證，且瘀血較重。前醫(yī)作虛寒脫泄治之，犯實實之戒，故病益甚。王改用五淋散治之，本屬確當之舉，只是偏重清熱祛濕，活血祛瘀之力不足，故愈后頻發(fā)，便溲俱不通，竅閉欲死。加用外治法后，瘀去竅通，、故大小便進然而出。 2．小便不利 《保嬰金鏡》：一小兒小便不利，及莖中澀痛，或尿血石。此稟賦腎熱為患，先用五淋散以疏導，又用滋腎丸、地黃丸補其肝腎，漸愈。出痘色紫，小便短赤，頦間右腮或赤或白。屬肺腎氣虛而熱也。用補中益氣湯、六味地黃丸而痊。 按語：此小兒血淋，與成人不同，一是小兒為稚陰稚陽之體，陰陽皆有不足，加上稟賦腎熱為患，陰傷更為明顯，故先用五淋散以祛濕熱，又用滋腎丸、地黃丸以補腎陰，才能漸愈。漸愈之體，陰液一時難以充盛，又感疫毒之邪，肺氣受損，故出痘色紫，治以補氣養(yǎng)陰為主，使氣陰足而邪自去。 [臨床報道] 1。淋病性尿道炎 用五淋散加味治療淋病性尿道炎54例，所有患者均有典型的前尿道炎癥狀，并經細菌學檢查，涂片找到淋病雙球菌。病程最短3天，最長1年以上。有尿痛者45例，尿頻、尿急者48例，尿道口流膿者46例，尿中有血者8例，尿道口充血腫脹，龜頭紅腫者8例，腹股溝淋巴結腫痛者5例。藥用：當歸lOg，赤芍lOg，炮山甲lOg，土茯苓30g，山梔子lOg，連翹30g，甘草6g，制香附30g。若畏冷發(fā)熱者，加荊芥、柴胡；腹脹便秘者，加枳實、大黃；尿中有血者，加白薇、大小薊；腹股溝淋巴腫痛者。加金銀花、敗醬草。日1劑，水煎分服。3日為工療程。結果：治愈 (經過1—2個療程治療，臨床癥狀消失，一周后行細菌學檢查，每周1次，連續(xù)3次涂片檢查雙球菌陰性)42例，好轉(臨床癥狀消失，但涂片仍為陽性者)7例，無效(臨床癥狀無明顯改善)5例。在有效的49例中，經一個療程治療者38例，兩個療程者u 例[u。 2．淋證 用加味五淋散治療淋證44例，其中熱淋30例，血淋10例，石淋4例，均獲良效。藥用：梔子12g，赤苓12g，當歸12g，赤芍12g，黃芩12g，生地15g，澤瀉12g，車前子15g．滑石15g，木通12g，甘草3g。熱淋熱甚者倍生地，便秘加大黃，血淋合小薊飲子，石淋加金錢草、海金沙。舉驗案3例，分別服藥4、4、6劑而愈，1 例石淋患者，服藥4劑，排出直徑約1．2cm，邊緣不整齊砂石l粒L2j。 3。膀胱炎、尿道炎 日人山本巖以本方加木通、車前子、滑石、澤瀉、黃芩而組成日本五淋散，對由于大腸桿菌感染所致的5例膀胱炎、尿道炎及中醫(yī)所謂暑淋等，都獲得了相當滿意效果。在臨床應用時，還可酌情配用地黃、阿膠。作者指出，經過3年多的臨床觀察，未發(fā)現(xiàn)有明顯副作用L3j。 4．泌尿系感染 用本方加味，辨證施治泌尿系感染26例，其中腎盂腎炎18例，膀胱炎2例，泌尿系感染伴血尿4例，尿路結石伴感染2例。經治最少服藥5劑，最多 35劑，一般10劑左右，全部治愈”j。 [附方] 石韋散(《證治匯補》卷8) 石韋12g 冬葵子9g 瞿麥9g 滑石15g 車前子12g 共為細末，每服9g，溫水送下。功用：清熱利濕，通淋排石。主治：石淋，小便淋漓澀痛，少腹拘急，尿中或見砂石，或排尿突然中斷。 石淋亦稱“砂淋”，多因濕熱蘊結下焦，使尿中雜質凝結而成。濕熱互結，膀胱氣 化失調，則小便淋瀝；濕熱交阻，氣滯不行，則少腹拘急；尿中或見砂石，或排尿突然中斷，則是砂石阻竅之明征。治當清熱利濕，通淋排石。方中石韋苦甘微寒，為清熱利尿通淋的常用藥，多用于濕熱淋證；冬葵子、車前子甘寒滑利通竅，有清熱利濕通淋之功；滑石甘淡寒，能清膀胱熱結，通利水道；瞿麥苦寒降泄，利尿通淋，為治淋要藥。以上諸藥性味功用相似，合用則相得益彰，效增而力宏，使?jié)駸崛t砂石難以成聚，小便利則砂石難以停留，為治病求本之法。若在方中加海金沙、金錢草、雞內金等，則化石通淋作用更好。石韋散為治石淋之專方，與五淋散、八正散等治淋之方各有所長，臨證可斟酌選用。原方無用量、用法，上述用量、用法系據(jù)現(xiàn)代臨床應用情況擬定。 通關丸(滋腎丸) (《蘭室秘藏》卷下) [異名] 坎離丸(《明醫(yī)指掌》卷2)、知母黃柏滋腎丸、大補滋腎丸(《醫(yī)林繩墨大全》卷6)、泄腎丸(《古今圖書集成．醫(yī)部全錄》卷265)、通關滋腎丸(《全國中藥成藥處方集》上海方)、滋腎通關飲(《丁甘仁醫(yī)案》卷6)。 [組成] 黃柏去皮，銼，酒洗，焙 知母銼，酒洗，焙干各一兩(各30g) 肉桂五分 (1．5g) [用法] 上為細末，熱水為丸，如梧桐子大。每服一百丸，空心白湯下，頓兩足令藥易下行(現(xiàn)代用法：上藥為末，水泛為丸。每次9g，每日1—2次，溫開水送服)。 ． [功用] 清熱滋陰，通關利尿。 [主治] 熱在下焦之癃閉。小便不通，小腹脹痛，尿道澀痛，口不渴。 [病機分析] 本方證主要由熱在下焦，膀胱氣化不利而致?！鞍螂渍?，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”(《素問．靈蘭秘典論》)。熱在下焦，導致膀胱氣化不利，故小便不通，尿道澀痛，或有熱感；水濕不行，氣機受阻，故小腹脹滿；陰分受邪，熱邪熏蒸，津液上騰，故口得以暫潤而不渴。 [配伍意義] 本方證為熱蘊膀胱，氣化不利，兼有陰傷。李呆曰：“熱在下焦，填塞不便，須用感北方寒水之化，氣味俱陰之藥，以除其熱，泄其閉塞”(《蘭室秘藏》卷下)。故治宜清熱滋陰，通關利尿。方中黃柏苦寒，人腎與膀胱，善清下焦之熱，使熱去而津存，為君藥。正如羅美所說：“此時以六味補水，水不能遽生也；以生脈保金，金不免猶燥也。惟急用黃柏之苦以堅腎，則能殺龍家之沸火，是謂浚其源而安其流”(《古今名醫(yī)方論》卷4)。知母苦寒而質潤多脂，寒可清熱，以增強黃柏清泄下焦邪熱之功；且可滋陰養(yǎng)液，使已傷之津液得補，陰足陽化，氣化出矣，為臣藥。肉桂辛熱，既可引 火歸源，使火安其位，不肆虐傷津；又可通陽化氣，使膀胱氣化得行而小便自通，為佐藥。李疇人謂：“知母、黃柏苦寒，瀉下焦相火而平虛熱，少用肉桂通陽化氣，則。腎陽振動，膀胱氣化得力，使知、柏純陰不致呆滯。乃滋腎在知、柏，通關在肉桂”(《醫(yī)方概要》)。其說甚為確當。諸藥相合共奏清熱滋陰，通關利尿之功。原書有“如有小便利，前陰中如刀刺痛，當有惡物下為驗”字樣，此惡物指血絲、血條或血塊等，乃熱在下焦，灼傷血絡，血液離經外出而致。本方可使火熱除，小便通，故惡物隨之而下。 本方具有清熱滋陰，振奮腎陽，化氣行水之功，可使下關通，小便利，主治下焦腎與膀胱陰分受熱，閉塞其流所致之小便不通，故名通關丸。 本方配伍特點是，清熱之中兼顧滋陰，苦寒為主佐以辛熱。 [類方比較] 本方與大補陰丸均用知母、黃柏降火。但大補陰丸配伍大量滋陰藥物如熟地黃、龜甲以滋陰潛陽，用于肝腎陰虛，相火亢盛所致之潮熱盜汗，遺精咯血諸癥，其證偏重于陰液虛；而本方僅配肉桂以通陽化氣利水，用于熱在下焦，膀胱氣化不利，小便不通，其證偏重于邪熱盛。 本方與八正散均屬清熱祛濕之劑，皆治膀胱有熱，氣化不利之小便不通。但本方以黃柏、知母配肉桂，功能清熱滋陰，通陽化氣，適用于熱在下焦，灼傷腎陰者。八正散以車前子、木通、瞿麥、篇蓄、滑石配大黃、梔子，長于清利濕熱，瀉火通淋，適用于膀胱濕熱之證。 [臨床運用] 1．證治要點 本方主治熱在下焦之證，以小便不通，口不渴，舌紅脈數(shù)為證治要點。 2．加減法 方中可加桔梗，以宣上焦，助利尿；濕熱較甚者，可加車前子、滑石、豬苓、木通等以加強滲濕清熱，利尿通淋作用；氣虛者，加黃芪、白術以益氣；陰虛者，加生地、女貞子等以養(yǎng)陰；熱毒甚者，加葎草、貫仲等以清熱解毒；兼瘀血者，加琥珀以利尿通淋，活血化瘀。若服本方效果欠佳，可配合肉桂、芫花外敷中極穴以助膀胱氣化而利尿。 3．本方現(xiàn)代常用于前列腺肥大、尿潴留、妊娠期急性尿路感染、急性腎小球腎炎、緊張性排尿遲緩綜合征、前列腺摘除術后排尿功能紊亂等而屬熱在下焦者。 [使用注意] 脾虛食少便溏者，不宜使用本方；尿道瘀阻，腎氣虛弱而致的小便不通，不宜使用本方。 [源流發(fā)展] 通關丸，一名滋腎丸，為金代名醫(yī)李呆所創(chuàng)，出《蘭室秘藏》卷下小便淋閉門，治“熱在下焦血分”，“不渴而大燥，小便不通”之證。原書冠以“滋腎”之名者尚有兩方，均見卷上眼耳鼻門。一為加味滋腎丸，即本方加姜黃、苦參、苦葶藶、石膏，主治眼內障；一為療本滋。腎丸，即本方去肉桂，主治腎虛目昏。三方皆有黃柏、知母為核心，清熱瀉火以保腎陰。后世醫(yī)家宗其旨，衍化形成了若干新的方劑。用于利尿通淋方面的，如《古今醫(yī)鑒》卷8之通關丸，即在本方的基礎上加滑石、木通，主治熱在下焦血分，小便不通，兼治諸淋；《魯府禁方》卷2去肉桂加青鹽，名加味滋腎丸，主治熱淋管痛，并兩足熱；《雜病證治新義》加車前、木通、滑石，名加味滋腎湯，主治濕熱結于下焦之淋病，尿意頻數(shù)，淋瀝不暢。用于其它方面的，如《醫(yī)方集解．補養(yǎng)之劑》黃柏滋腎丸，即本方去肉桂，加黃連清心瀉火除煩，主治上熱下冷，水衰心煩。 李呆之后，本方的臨床應用有所延伸擴展。如《衛(wèi)生寶鑒》卷6用本方“治下焦陰 虛，腰膝軟而無力，陰汗，陰痿，足熱不能履地”；《證治準繩．瘍醫(yī)》卷2“治瘡瘍腎經陰虛，發(fā)熱作渴，便赤足熱”；《醫(yī)學正傳》卷5“治耳鳴耳聾”；《醫(yī)學入門》卷5 “治睛痛有火者”，此乃肝腎陰虛，虛火上炎之候。(臨證指南醫(yī)案》曾多處運用本方：卷1用治腎虛有熱，腿肢筋骨痛；卷3用治遺泄；卷4用治足麻僂廢；卷6用治火升頭痛，來去無定期，咽喉垂下，心悸，二便不爽及帶下不已；卷8用治久疝、疝瘕、風火證，頭巔至足麻木刺痛等。上述諸證雖各不相同，但細細推敲，皆不外腎虛有熱?！堆κ厢t(yī)案》則用本方“治小兒脾肺積熱作喘”。其熱雖不在下焦，仍用本方清熱利尿，導熱下行，有上病下取之意。另外，《醫(yī)學百科全書。方劑學》還用本方治療熱盛傷陰之肺痿?？梢?，舉凡既有熱邪又有陰傷者，無論病在下焦還是上、中焦，均可投本方瀉火保陰，引熱下行而獲效。在劑型方面，原方以熟水為丸，《中藥成藥學》以蜜制為丸，《丁甘仁醫(yī)案》卷6改為湯劑。在炮制方面，原方黃柏、知母二藥是用酒洗，焙；《中藥成藥學》卻為鹽制，以鹽味咸人腎，引藥達病所也。 [疑難闡釋] 1．關于方中滋腎藥 通關丸又名滋腎丸，可見作者認為本方有滋腎之功。那么方中何藥滋腎?對此歷來眾說紛紜，有曰黃柏者，如羅美曰：“惟急用黃柏之苦以堅腎，則殺龍家之火……于是坎盈客而流漸長矣”(《古今名醫(yī)方論》卷4)；王肯堂亦說：“黃柏之苦寒，瀉熱補火潤燥”(《證治準繩．類方》卷6)。有曰知母者，如徐大椿曰：“知母潤燥，滋腎水之不足”(《醫(yī)略六書。雜病證治》卷4)。有曰黃柏、知母者，如汪昂云：“黃柏苦寒微辛，瀉膀胱相火，補腎水不足，人腎經血分；知母辛苦寒滑，上清肺金而降火，下潤腎燥而滋陰，故二藥每相須而行，為補水之良劑”(《醫(yī)方集解．補養(yǎng)之劑》)。還有認為方中無滋腎之藥者，如劉德儀曰：“滋腎丸并無滋養(yǎng)腎陰之藥，其意在降火利濕，火清濕去而保腎陰”(《中藥成藥學》)?？肌短m室秘藏》名曰“滋腎”的方劑尚有兩首，一為加味滋腎丸，即本方加姜黃、苦參、苦葶藶、石膏；一為療本滋腎丸，即本方去肉桂。三方的組成中皆有知母、黃柏。顯而易見，李呆原意是用黃柏和知母來“滋腎”的。我們認為本方之滋腎主要通過兩個方面來實現(xiàn)：一是以苦寒之黃柏清瀉下焦之火，使火去而腎陰得保；二是以涼潤之知母滋養(yǎng)腎陰，使陰生則能制火，同時其也有清熱作用，可增強黃柏清熱瀉火之功。正如李疇人所說：“乃滋腎在知、柏，通關在肉桂” (《醫(yī)方概要》)。以滋陰與清熱二者相較，則本方重在清熱瀉火，方證病機應以熱在下焦為主。 2．關于“熱在下焦血分” 原書云：“如不渴而小便不通者，熱在下焦血分?！蔽覀冋J為此血分不同于衛(wèi)氣營血辨證中之血分，而是指下焦為陰，也就是說“下焦”、“血分” 為意義相同的詞疊用。如李杲在原書中曰：“熱閉于下焦者，腎也，膀胱也。乃陰中之陰，陰受熱邪，閉塞其流?！币荒苛巳唬瓡械难旨础瓣幨軣嵝啊敝械摹瓣帯?，亦即腎、膀胱。原書又日：“熱火之邪，而閉其下焦，使小便不通也?！痹俅蚊魇鞠陆古c血分意同，擇一即可。另外，口不渴并不一定為熱在血分，“凡病在下焦者，皆不渴也”(《醫(yī)學正傳》卷2)。 3．關于用法中的“頓兩足” 本方證之病變部位在下焦，丸劑一般無湯劑流暢，多澀而難行，為使藥力立即到達病所，故“頓兩足令藥易下行故也”(《蘭室秘藏》卷下)。另外，頓兩足也有利于惡物從下排出。 [方論選錄] 1．李呆：“如不渴而小便不通者，熱在下焦血分，故不渴而大燥，小便不通也。熱閉于下焦者，腎也，膀胱也。乃陰中之陰，陰受熱邪，閉塞其流。易上老云，寒在胸中，遏絕不入，熱在下焦，填塞不便。須用感北方寒水之化，氣味俱陰之藥，以除其熱，泄其閉塞?！秲冉洝吩?，無陽則陰無以生，無陰財陽無以化。若服淡滲之藥，其性乃陽中之陰，非純陽之劑。陽無以化，何能補重陰之不足也?須用感地之水運而生大苦之味，感天之寒藥而生大寒之氣。此氣味俱陰，乃陰中之陰也。大寒之氣，人稟之生膀胱。寒水之運，人感之生腎。此藥能補腎與膀胱。受陽中之陽，熱火之邪，而閉其下焦，使小便不通也。夫用大苦寒之藥，治法當寒因熱用。又云，必伏其所主而先其所因。其始則氣同，其終則氣異也?！?《蘭室秘藏》卷下) 2．虞摶：“上二味氣味俱陰，以同腎氣，故能補腎而瀉下焦火也。桂與火邪同體，故以寒因熱用。凡病在下焦者，皆不渴也?！?《醫(yī)學正傳》卷2) 3．吳昆：“腎火起于涌泉之下者，此方主之。熱自足心直沖股內而人腹者，謂之腎火，起于涌泉之下。知、柏苦寒，水之類也，故能滋益腎水；肉桂辛熱，火之屬也，故能假之反佐。此《易》所謂水流濕、火就燥也?！?《醫(yī)方考》卷2) ， 4．王肯堂：“《內經》曰：熱者寒之。又云：腎惡燥，急食辛以潤之。以黃柏之苦寒，瀉熱補水潤燥，故以為君；以知母之苦寒，瀉腎火，故以為佐；肉桂辛熱，寒因熱用也?！?《證治準繩．類方》卷6) 5．羅美：“此丸為腎家水竭火炎而設。夫水竭則腎涸，腎涸則下泉不鐘，而陽盛于上，斯喉痹、痰結、煩躁之證作；火炎則金傷，金傷則澤嫫高源，無以蒸昀布漚，斯聲嘶、咳血、焦痿之證生。此時以六味補水，水不能遽生也；以生脈保金，金不免猶燥也。惟急用黃柏之苦以堅腎，則能殺龍家之沸火，是謂浚其源而安其流；繼用知母之清以涼肺，則能全破傷之燥金，是謂沛之雨而騰之露；然恐水火不相人而相射也，故益以肉桂之反佐為用，兼以導龍歸海，于是坎盈客而流漸長矣。此滋腎之旨也?！?《古今名醫(yī)方論》卷4) 6?？虑伲骸八疄槟I之體，火為腎之用，人知腎中有水始能制火，不知腎中有火始能致水耳。蓋天一生水，一者，陽氣也，即火也。氣為水母，陽為陰根，必火有所歸，斯水有所主，故反佐以桂之甘溫，引知、柏人腎而奏其效。此相須之殷，亦承制之理也?！?(錄自《古今名醫(yī)方論》卷4) 7．汪昂：“此足少陰藥也。水不勝火，法當壯水以制陽光，黃柏苦寒微辛，瀉膀胱相火，補腎水不足，人腎經血分；知母辛苦寒滑，上清肺金而降火，下潤腎燥而滋陰，人腎經氣分，故二藥每相須而行，為補水之良劑。肉桂辛熱，假之反佐，為少陰引經，寒因熱用也?！?《醫(yī)方集解．補養(yǎng)之劑》) 8．王子接：“東垣滋腎丸，原名通關丸。《難經．關格論》云：關則不得小便?？诓豢识”悴煌ǎ讼陆鼓I與膀胱陰分受熱，閉塞其流，即《內經》云無陰則陽無以化也。何則?膀胱稟大寒之氣，腎感寒水之運，運氣窒塞，故受熱而閉。治法仍須用氣味俱陰之藥，除其熱，泄其閉。治以黃柏瀉膀胱之熱，知母清金水之源，一燥一潤，相須為用，佐以肉桂，寒因熱用，伏其所主而先其所因，則郁熱從小便而出，而關開矣。再議膏粱酒濕，損傷腎水，以致關陰者，亦能使火逆而為格陽，或為呃逆，為咽痛。東垣 嘗謂陰火上沖，而吸氣不得人，胃脈反逆，陰中伏陽，即為呃。又謂腎虛蒸熱，腳膝無力，陰痿、陰汗，沖脈上沖而為喘、為咽痛者，用之亦效?！?《絳雪園古方選注》卷中) 9．徐大椿：“腎水不足，陰火炎而神機閉遏，不能開發(fā)靈動，故舌本強硬，舌音不正焉。黃柏瀉熱，清陰火之上炎；知母潤燥，滋腎水之不足；肉桂導火歸原，足以開發(fā)神機而正舌音也。蜜丸滾水下，使陰火下潛，則心腎交通而水火既濟，安有舌本強硬，舌音不正之患乎?此壯水導火之劑，為陰火上炎舌強之專方。”(《醫(yī)略六書．雜病證治》卷3)． “妊娠腎水不足，不能施化津液，故小便不通，即無陰則陽無以化，小腹鼓脹，胎孕不安焉。知母滋腎水不足，黃柏降龍火之有余，稍佐肉桂之辛溫以導水閉也。白蜜丸之，沸湯下之，俾陽化陰施，則腎水內充，而膀胱無閉塞之患，小便無不通之虞，其臌脹無不退，胎孕無不安矣?！?《醫(yī)略六書．女科指要》卷3) 工O．李疇人：“知母、黃柏苦寒，瀉下焦相火而平虛熱，少用肉桂通陽化氣，則腎陽振動，膀胱氣化得力，使知、柏純陰不至呆滯。乃滋腎在知、柏，通關在肉桂。治陰虛陽結氣閉而小便不通之癥，與濕熱秘結，肺脾之氣不化者，未可同語?！?《醫(yī)方概要》) u．李飛，等：“本方在后世方書中亦名通關滋腎丸、滋腎通關丸，具有滋腎降火、助氣化之功，適用于熱在下焦，氣化不利，小便不通者。方中重用黃柏、知母為君，以瀉下焦腎經之火，知母并能滋陰而潤燥；反佐以少量之肉桂，助膀胱氣化以通小便。李疇人謂此方：‘滋腎在知、柏，通關在肉桂?！H有見地。本方原治：‘不渴而小便閉，熱在下焦血分也’，后世醫(yī)家擴大其用。例如羅天益《衛(wèi)生寶鑒》用于下焦陰虛，腰膝軟而無力，陰汗，陰痿，足熱不能履地；薛已《校注婦人良方》用其治下焦陰虛，小便不利，肚腹腫脹，或皮膚脹裂，眼睛突出，并稱其為‘神劑’，李梃《醫(yī)學入門》又用于陰虛火動之耳鳴耳聾；王肯堂《證治準繩》則用其治瘡瘍腎經陰虛，發(fā)熱作渴，便赤足熱等。以上諸書所謂‘陰虛’，實際上均屬下焦有熱，熱灼陰傷所致。黃柏、知母均為苦寒之品，能清熱降火，肉桂導火歸原，使熱清火降，則真陰自復。若腎水不足而腎火又甚者，法當滋陰與降火并重，須用知柏地黃丸之類，方能獲效?！?《中醫(yī)歷代方論選》) [評議] 李呆借用《內經》“無陽則陰無以生，無陰則陽無以化”的理論論述方證病機及配伍原理深刻確當。關于本方證之病變部位，有些醫(yī)家認為在腎，如吳昆曰：“腎火起于涌泉之下者，此方主之”；王肯堂曰：“腎惡燥，急食辛以潤之”；汪昂曰：“此足少陰藥也”；徐大椿曰：“腎水不足，陰火炎而神機閉遏”。而羅美首先肯定“此丸為腎家水竭火炎而設”，接著又提到火炎金傷，并“用知母之清以涼肺。”李杲自己則認為：“熱閉于下焦者，腎也，膀胱也”；王子接亦曰：“口不渴而小便不通，乃下焦腎與膀胱陰分受熱，閉塞其流”。我們同意后一觀點，即熱在下焦腎與膀胱，灼傷陰液，使氣化無力，小便不出。本方何藥為君?有曰黃柏者，有曰黃柏、知母者。我們認為前一觀點比較確當，方中用黃柏瀉熱，清陰火之上炎為君；知母潤燥，滋腎水之不足為臣。二者相配，則火熱去，陰液復，有相得益彰之妙。 [驗案舉例] 1．癃閉 《名醫(yī)類案》卷9：東垣治一人，病小便不利，目睛突出，腹脹如鼓，膝以上堅硬，皮膚欲裂，飲食且不下。服甘淡滲泄之藥皆不效。李曰，疾深矣，非精思不能處。思之半夜曰，吾得之矣!內經有云：膀胱者，津液之府，必氣化乃能出焉。今服
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