王樂陶(1921～1998)，安徽省歙縣人，我國著名老中醫(yī)，安徽中醫(yī)學(xué)院教授，膺任新安醫(yī)學(xué)研究會長。先后編寫《溫病學(xué)》(第5版教材，副主編)，整理校點《醫(yī)述》、《圣濟總錄纂要》、《外科正宗》、《葉選醫(yī)案》、《醫(yī)敦秘傳》、《王仲奇醫(yī)案》，主編《續(xù)醫(yī)述》、《新安醫(yī)籍考》等醫(yī)學(xué)著作，是我省溫病學(xué)科的奠基人之一，在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的開拓發(fā)展上卓有建樹。他著述不輟，誨人不倦，是國家首批著名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗導(dǎo)師，首批享受國務(wù)院政府特殊津貼，曾榮獲國際醫(yī)學(xué)教育基金會林宗揚醫(yī)學(xué)教育家獎。
王樂陶教授從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研50余年，學(xué)驗俱豐，難以盡述。本文對王老學(xué)術(shù) 經(jīng)驗擷英介紹如下。
1 開拓新安醫(yī)學(xué)研究
伴隨著“徽學(xué)”研究熱潮的興起，“新安醫(yī)學(xué)”作為一個在中醫(yī)史上有重要地位的地方醫(yī)學(xué)以其突出的醫(yī)學(xué)成就愈受到醫(yī)家的關(guān)注，而“新安醫(yī)學(xué)”研究領(lǐng)域的開拓與王樂陶教授有著密切關(guān)系。
60年代至70年代初，王樂陶教授即開始著手系統(tǒng)研究徽州的醫(yī)學(xué)文獻，并率先以地理文化和歷史沿革角度提出“新安醫(yī)學(xué)”的研究命題(“新安”是指位于安徽最南面包括歙縣、休寧、績溪、黟縣、祁門以及江西婺源等縣的總稱。這一地帶，西晉時位置新安郡，以祁門縣西有新安山故名)。
同繪畫、篆刻、磚雕、制硯、制墨以及戲劇一樣，新安醫(yī)學(xué)所作出的貢獻，也毫不遜色，許多卓有成就的醫(yī)學(xué)家，名垂醫(yī)史；浩繁的醫(yī)籍，極可珍貴。新安醫(yī)家治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，往往寢饋數(shù)十年成書，如許豫和、程文囿等；再者講實用而少空談，如程鐘齡；還有敢于懷疑，以致在理論上能時有突破。如汪機、孫一奎、方有執(zhí)等。揆厥原由，王樂陶教授總結(jié)有如下方面：首先，從宋代起，新安一帶文化便開始不斷發(fā)達，衣冠之族，注重談吐，風(fēng)儀、識鑒，“以持書訓(xùn)子弟”、“俗益向風(fēng)雅”。明清時期文化更加發(fā)達，各方面人才不斷涌現(xiàn)，“從文人士，以文垂世者”甚眾。追宗敘譜，新安實為程朱理學(xué)桑梓之鄉(xiāng)。清乾隆年間，以戴震為首的反理學(xué)，猶如異軍突起。戴氏提出“陰陽五行之道行不已，天地之氣化也，人物之生生本相是也”，在哲學(xué)上以實體的“氣”代替了程朱理學(xué)的“理”。如果在醫(yī)學(xué)上前者有汪機私淑丹溪，得“理”學(xué)入醫(yī)，那么后者漸漸提出了相反的論說，以“氣”來說明人體的生理與病理，戴氏的哲學(xué)思想，未嘗沒有啟發(fā)作用。其次，隨著學(xué)術(shù)之爭，各地普遍設(shè)立了書院與文會。書院著重于選拔“鄉(xiāng)之俊秀者”，延聘名師以教；文會頗類學(xué)術(shù)性質(zhì)的團體，如歙縣紫陽書院。“各村自為文會”，采用多種形式培養(yǎng)多方面的人才，這里也有醫(yī)生，特別是由儒入醫(yī)者。第三，由于繪畫和雕板藝術(shù)的發(fā)達，推動了雕板印刷術(shù)的發(fā)展。明代中葉起，各地刻書最多的首推吳敏學(xué)的師古齋，他除了?？探?jīng)史子集數(shù)百種外，又廣刻醫(yī)書，投入資金達十萬兩白銀之巨，僅明萬歷年間，新安名刻家就有黃鍍等13人，這些都為醫(yī)學(xué)的研究和發(fā)展創(chuàng)造了條件。第四，新安地區(qū)有豐富的藥材資源，常用藥達160多種。其中白石英、麥冬、黃連等被陶弘景、陳藏器著作中列為佳品。
王樂陶教授論述新安醫(yī)學(xué)，除上述幾點，還著重就“流派”問題提出了獨特的見解。他認(rèn)為師承與私淑是流派形成的基礎(chǔ)，而流風(fēng)所及，相互影響，推動學(xué)術(shù)的發(fā)展，則是某一流派所起的作用。新安某些醫(yī)家，之所以可貴，就是在于借鑒傳統(tǒng)，法自我立，而不是安之若素的守舊者。如汪機宗丹溪之說，傳于黃古潭，黃又傳于孫一奎。在學(xué)術(shù)上，他們以調(diào)氣血為主，雖宗丹溪卻有所突破。一個學(xué)術(shù)流派的發(fā)展，常常從其它流派中吸收營養(yǎng)。如張擴從湖北龐安時、四川王樸為師，以傳于張師孟，師孟又傳之張杲；程芝田傳其學(xué)術(shù)于雷逸仙，逸仙之少逸又傳之新安和曦、羅美、汪鈺等。新安醫(yī)家除了上述以外，更重要的是身處新安，放眼全國東、西、南、北，善于向多方面學(xué)習(xí)，自我樹立，而不在各承家技，墨守成規(guī)，才給新安醫(yī)學(xué)以新的生命。
認(rèn)識新安醫(yī)籍價值的，雖然不乏其人，但真正廁身其間，刻苦鉆研而取得成果的，只有少數(shù)學(xué)者。因為研索前人的醫(yī)著，一在能體會，二在能超脫。先生正是這樣，以深厚的理論修養(yǎng)和學(xué)識積累，長期涵茹于醫(yī)籍精華的旨趣中，究源溯流，自有所悟，先后主編了《續(xù)醫(yī)述》、《新安醫(yī)籍考》。在編纂《續(xù)醫(yī)述》時，出于《醫(yī)述》著者程杏軒“于先正群書未能盡睹，一斑一窺，……當(dāng)望后之君子，補其闕略”余緒，先生采用“竭澤而漁”，也就是對資料的搜集要“齊”，不僅要有杏軒以后的新資料，程氏以前《醫(yī)述》未收，凡醫(yī)事文獻中確屬精要的，亦予以補充。在處理資料時，博采眾旨，無門戶之見，在剪裁、提煉上下功夫。即運用資料要“精”。一部《續(xù)醫(yī)述》，經(jīng)先生尋根究底，詳覆群書，博觀約取，歸納謀篇，浩繁的材料沒有淹沒自己的觀點，讓零散、數(shù)百家醫(yī)言資料，有系統(tǒng)、有條理地展現(xiàn)出來，縮龍成寸，達到醫(yī)學(xué)內(nèi)容的升華，實乃神似《醫(yī)述》。
2 深究傷寒與溫病學(xué)說
2.1 崇尚傷寒學(xué)說，于繼承中求發(fā)展
王樂陶教授認(rèn)為，仲景之書，自西晉王叔和整理編次之后，歷來一直是聚訟紛紜，人各一解。陸九芝之書能獨取陽明，闡發(fā)“陽明為成溫之藪”之理，確是道出此中精要所在。歷來醫(yī)家，不管他是哪一流派，凡被稱之為擅治傷寒溫?zé)嵴?，也往往是善于處理好陽明病，把好陽明這一關(guān)，石膏、大黃用之及當(dāng)，常是一二劑使能所苦。當(dāng)然，把陽明視為“成溫之藪”也還有它的局限。因為它不能概括溫病的全過程?？傊?，認(rèn)為仲景之書對治溫具有一定的指導(dǎo)意義則可，認(rèn)為治溫之法盡在仲景書中則不可。從仲景、天士，都不能說治溫之法已做到盡善盡美，還得進行不斷的探索與總結(jié)。
先生執(zhí)仲景方化裁運用于臨床治療，而講授《溫病學(xué)》，指導(dǎo)傷寒溫病專業(yè)研究生，則在總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，形成了自己獨到的學(xué)術(shù)見解。他認(rèn)為傷寒和溫病是不同時代對外感熱病的命名，二者根葉相連，在他主編的《續(xù)醫(yī)述》前言中說道：“溫?zé)岵〉难芯繛榍遽t(yī)一大內(nèi)容。程(文囿)氏所輯(指《醫(yī)述》)，僅至又可、天士而止。天士之后，尚有不少醫(yī)家所論既多，而且多有前人未發(fā)之處，所以這部分是《續(xù)醫(yī)述》補充的重點”。可見，先生用歷史的眼光，來看待中醫(yī)學(xué)術(shù)的進步和發(fā)展，重視溫病學(xué)研究成果。先生研讀晚清名醫(yī)柳寶詒醫(yī)案時，曾寫下了這樣的眉批：“柳氏不僅長于治伏溫，其于內(nèi)傷雜病，能從調(diào)理氣機、疏肝和絡(luò)著手，亦具特色，但溫養(yǎng)陽氣則非其所長，吾輩讀書，當(dāng)知師法舍短，斯為得之?！痹u議十分客觀，確是理明心得，恰如其分。
先生用傷寒方法治溫病別有新義。如白虎湯在《傷寒論》中是治療陽明經(jīng)證以及熱厥的主要方劑，先生發(fā)揮吳又可《溫疫論》“熱邪散漫”之論，“白虎湯辛涼發(fā)散之劑，清肅肌表氣分藥也”，提出“白虎不適用于邪已入胃證”的論點，若邪已入胃，非承氣不愈，如誤用白虎，既無逐邪之能，徒以剛悍而伐胃氣，則反抑邪毒。進一步為白虎湯在臨床應(yīng)用提出了規(guī)矩準(zhǔn)繩，亦為承氣湯治療暑溫擴展了其臨床應(yīng)用。
2.2 陽厥與閉證常隨，陽厥為脫證先兆
先生主張，處理外感病，無論是采用張仲景的六經(jīng)分證學(xué)說，還是遵法后世的衛(wèi)氣營血學(xué)說，顧護陰津陽氣都是一個不可忽視的問題。他判定陽厥?？膳c閉證伴隨而至，而陽厥往往可以成為脫之先兆。突破前人之說，因前輩醫(yī)家多認(rèn)為陰厥陽厥不能相互轉(zhuǎn)化。如清代喻昌在《寓意草》中曾說：“陽證忽變陰厥者，萬中無一，從古至今無一也。”但在實際臨床中，并非如此。病在陽經(jīng)，而中陽素虛，或寒涼攻伐太過，使正氣不能托邪。此時，在病位上雖屬陽經(jīng)，卻已經(jīng)有陰經(jīng)證候的成分，如果辨證不精審，倉促投藥，則療熱未已，寒從內(nèi)生，證見厥逆而脈弱沉細(xì)，縱然尚有若干熱象，如煩渴脹實，亦須考慮其人陽氣之不足。先生指出：“下焦溫病，《溫病條辨》中則重養(yǎng)陰而忽略溫陽，如名為護陰和陽湯，卻舍附子一藥，未免偏頗。結(jié)合實際來看，陽厥不是沒有向陰厥轉(zhuǎn)化的可能?！闭f明邪氣內(nèi)陷，正氣不去，可由閉證而轉(zhuǎn)脫證，此時治法，于開閉的同時，須兼固脫，單從一方面考慮是不夠全面的。
2.4 涼燥與溫燥
“燥”的問題，歷代認(rèn)識不一。王樂陶教授結(jié)合《溫病條辨*燥氣論》與《吳鞠通醫(yī)案*中燥門》中數(shù)則醫(yī)案，對燥氣的屬性和燥病的治療作了探討，并對吳氏病案中一些不足之處作了評價，提出了自己“治燥首先當(dāng)辨其為涼燥或溫燥，再就是視其正化與對化而分別予以溫潤散寒與辛涼濡潤的方法”的見解。
清代醫(yī)家吳鞠通論溫崇尚葉天士，在論燥氣方面卻對葉氏頗有微辭。在《溫病條辨》上焦篇“秋燥”后面補述了“秋燥之氣，輕則為燥，重則為寒，化氣為濕，復(fù)氣為火”等，復(fù)于“雜說篇”中寫出“燥氣論”，把這一問題又一次作了申述。吳氏認(rèn)為，在三焦分證里所述的燥證，大旨是化熱傷津之證，因為金必克木，木受金克，則子復(fù)母仇，可火來勝復(fù)。對這一證候，治以辛甘微涼是對的。先生認(rèn)為，因為按照勝復(fù)之理，此時的燥邪，已經(jīng)由正化而轉(zhuǎn)為對化，由從本而成為從標(biāo)了。
先生還指出，如果就燥的自身而論，應(yīng)該是寒化，方可視為燥之正化。《素問》所謂“陽明所至，為清勁”，又稱“燥極而澤”。按五行推論，土為金之母，水為金之子。這便是“燥”的特點。所以燥淫所勝之病，臨床表現(xiàn)為善嘔、心脅痛、不能轉(zhuǎn)側(cè)。治療方法則須予以苦溫之劑。但這一內(nèi)容，吳氏在三焦分證中將其列入寒濕、伏暑門中，凡寒濕、伏暑有表現(xiàn)為腹痛、嘔吐者，暑濕而外，均要考慮到燥邪這一因素。
先生認(rèn)為，前人注《素問》，曾以寒統(tǒng)燥濕，暑統(tǒng)風(fēng)火，前者屬陰，后者屬陽，燥既屬陰邪，與濕同為寒邪所統(tǒng)，故其性質(zhì)比較接近于寒，或者說與寒同類，只是程度上不同而已，所以又稱其為“次寒”。燥與濕，本來相隔霄壤，但臨床所見，秋金燥氣外傷，而內(nèi)伏暑濕，此時燥濕兼至，表現(xiàn)就不完全是燥邪。燥如果未至化火程度，癥狀就不可能是火熱，而只是干燥，所謂“諸澀枯涸，干勁皴揭”，是“燥”的表現(xiàn)。馮楚瞻氏謂有“冷燥”一證，雖便秘燥結(jié)，實由陰寒過極，如陽和之水，遇隆冬而成層冰燥裂，古方有半硫丸，正為此證而設(shè)。所說與吳氏基本一致。但半硫丸一方，吳氏三焦分證卻將其列入寒濕門中。
對吳鞠通“燥氣論”，王樂陶教授認(rèn)為，是本于《素問》，但《素問》原文畢竟是原則，在實踐中尚須根據(jù)臨床資料而作具體、全面分析，才能有確切的診斷，寒與燥與濕，同屬陰邪，畢竟三者之間還存在著區(qū)別。從吳氏案例中所舉的一些癥狀看，其實都是寒或濕，沒有“干燥”的特點。只是吳氏心目中為“燥為陰邪”這一概念，于是將本來是寒或濕的證候，都與燥掛起鉤來，都說它是燥邪為患，這樣求深反晦，說理便經(jīng)不起推敲。
吳氏論燥，雖闡述涼燥與溫燥異治之理，在臨床實踐中卻保持保守態(tài)度。為維護舊說，就不敢再在前人研究的基礎(chǔ)上繼續(xù)向前推進一步，卻說此義“唐以后無聞焉”。這種為前人說而未明之處，曲為維護，先生認(rèn)為“是不足取的”。
總之，王樂陶教授認(rèn)為，燥有涼燥、溫燥之分，涼燥為燥之勝氣，即正化之氣；溫燥為燥之復(fù)氣，即對化之氣。治燥首先是辨其涼、溫之后，分別給予溫潤散寒或辛涼濡潤之劑，但均以有無“燥”的特點以為判斷。至于病在初起，雖表現(xiàn)為嘔瀉，卻無其他“燥”的特點可作鑒別者，是不能診其為“燥”的。
3 精研臨床辨治用藥
3.1 外感熱病用附子
3.1.1 溫邪內(nèi)陷，腎陽不振者用附子 先生謂：“凡虛人感邪，雖自陽經(jīng)傳入，亦不可拘定于先有頭痛發(fā)熱等證，而以‘傳經(jīng)屬熱’一語印定眼目?！迸R床上病在陽經(jīng)，而中陽素虛，或寒涼攻伐太過，使正氣不能托邪。此時，在病位上雖屬陽經(jīng)，即已經(jīng)有陰經(jīng)證候的成分。如果辨證不精審，倉促投藥，則療熱未已，寒從內(nèi)生，證見厥逆而脈弱沉細(xì)?？v然尚有若干熱象，如煩渴脹實，亦須考慮其人陽氣之不足。先生于溫邪內(nèi)陷，傷及真陰而腎陽不振，無以托邪外出病例，在加減回陽急救湯中果敢地運用附子，以助陽氣，溫里托邪，使邪氣得藥力一涌而出，轉(zhuǎn)危為安。陽厥轉(zhuǎn)陰，病情趨于危重階段，這是兩個截然相反的變局，如一經(jīng)誤診，處理不當(dāng)，則危候變生于俄頃。
3.1.2 濕重于熱，陽被濕困者用附子 濕溫證治，如濕從熱化，傷陰劫津，以救陰通腑而生津液，一般溫病治無二法。如濕重于熱，則發(fā)熱纏綿，身熱不揚，昏沉困倦，舌苔膩白，脈來濡緩，四肢煩疼。先生治療此癥，每多避開常法，而以附子為主，參以芳香化濁之劑，以振陽氣，則可濕開而熱透，收效甚捷。
濕溫證中，邪留氣分，充斥三焦，若素體陽虛，或久施重投苦寒之品，濕邪適逢陰寒之助而暗中滋蔓，陽氣愈被濕困，無以透發(fā)，每多病程纏綿，病情復(fù)雜。先生對此則強調(diào)：“用藥則宜剛而忌柔，不一定寒濕才會傷陽，濕為陰邪，濕溫濕熱證，在一定條件下，同樣可以傷陽。即濕溫病濕從燥化，往往余濕猶滯，即使?jié)裥耙蝗ィ瑵袢钥删硗林貋?，出現(xiàn)‘抽蕉剝繭’病情，加上陽虛之體，治療中當(dāng)用附子扶陽逐濕，使陽得援而振奮，濕濁之邪自然可逐。如驀然投以清滋苦寒之劑，其勢將難挽回?！?/p>
3.1.3 熱逼入營，中陽閉郁者用附子 熱邪入營，病情多深重。王樂陶教授于臨證中，視其邪機變化而施以方治。如中陽閉郁，邪熱逼入營分，以致邪氣欲達不達者，則采取寒溫并用，妙用附子，溫其中陽，促營熱外達，給邪以出路。
邪熱入營，臨床病情萬變，實難執(zhí)一而治。但極力創(chuàng)造條件，透熱轉(zhuǎn)氣，候其熱達于胃，使正氣抗邪有力，則是治療關(guān)鍵。先生在邪機欲達不達，正氣不支而有虛脫之變的緊要關(guān)頭，用寒溫并用法，參入附子，使病邪能乘藥勢而外透，挽回了變局，為熱邪尋出路，熱勢遂降，病情漸入坦途。
3.1.4 中陽不振，不能托邪者用附子 王樂陶教授謂：“治療體虛中陽不振感召外邪之病，起初最難著手，不比壯實之體發(fā)表攻里，祛邪除病較為容易”。治此類病癥，先生首重起手開局，防變于未然。藥用：吉林參須(另燉)、熟附片(先煎)、生甘草、炙甘草、防風(fēng)、蔥白等。以參附扶正溫陽，助中陽斡旋，托邪氣外達，多首劑取效。此病初起，切忌寒涼，否則氣機閉寒，郁不開邪不達，每易邪氣內(nèi)逼深入，變生危證。
3.2 內(nèi)科雜病治驗
先生于內(nèi)科雜，每有精妙之處，今舉三案，以窺一斑。
3.2.1 肝硬化腹水案 胡某，男，46歲，農(nóng)民，1992年4月18日初診。因肝昏迷至某醫(yī)院搶救脫險后出院轉(zhuǎn)中醫(yī)治療。初診時神識雖清，但形神?羸，面色晦滯，鞏膜黃染殊甚，肌膚亦泛黃色，腹脹膨癃，鼓之如鼓。肝脾已無法觸及，下肢浮腫，大便溏。舌質(zhì)淡而紫氣明顯，脈濡細(xì)。此系肝脾失疏運之職，氣滯絡(luò)瘀，濕邪彌漫而成水氣。試投術(shù)附合茵陳五苓散加減：蒼術(shù)、白術(shù)、肉桂、制川樸、炒青皮各6g，茯苓、綿茵陳各18g，熟附片(先煎)、煨莪術(shù)、三棱、紅花、雞內(nèi)金各10g，水紅花子12g，玉米須30g，7劑。
二診：藥后兩足浮腫漸退，大便雖溏，但漸轉(zhuǎn)實。神色轉(zhuǎn)佳，尚有黃疸，為之更方：當(dāng)歸、紅花、赤芍、炙雞內(nèi)金、防己、三棱、莪術(shù)、熟附片(先煎)、郁金各10g，蒼術(shù)、白術(shù)、青皮、陳皮、川桂枝各6g，煨訶子肉12g，茯苓、垂盆草各18g，八月札20g，丹參15g，玉米須30g，7劑。
三診：神色顯振，足浮已退，鞏膜黃染大體得退，大便漸實，舌質(zhì)淡而見華采而紫氣尚顯，脈濡細(xì)，雖脾運漸振，但瘀留尚甚。再擬疏肝運脾、理氣行滯而參以化瘀和絡(luò)。前方減蒼術(shù)、訶子肉、八月札、防己，加平地木20g，對座草30g，14劑。
藥后，患者又前來門診數(shù)次，均守前法出入，適諸候已得明顯改善，乃改用藿樸胃苓湯加減，以藥善后之圖。
3.2.2 冠心病案 張某，男，71歲，干部，1991年10月4日初診。患冠心病近10年，近期胸悶心悸加重，時覺氣短，行走數(shù)步需站立歇息，時有汗泄，面色晦滯，口唇略紫，足跗浮腫，伴有小溲頻數(shù)，舌淡少華略紫，脈細(xì)沉。此系心陽不振，腎氣虛衰，氣虛而脈絡(luò)瘀滯。擬予溫通心腎、益氣而和絡(luò)化瘀法。方用：熟附片、益智仁、紅花、炒延胡索各10g，紅參(另燉)、肉桂、生姜皮、炙甘草各6g，黃芪、磁石(先煎)、赤小豆各30g，丹參15g，茯苓12g，7劑。
藥后胸悶氣短減輕而未已，治本原意出入，加三七粉(分沖)4g，囑服1個月后，諸癥大減，口唇已不紫。減紅參，加生曬參10g，再服21劑后，諸癥得平。
3.2.3 慢性前列腺炎案 趙某，男，48歲，1991年10月7日初診。小便余瀝，腰脊酸痛，頭昏多夢7年余。曾在某省立醫(yī)院診治，診斷為慢性前列腺炎。近1年來，精神疲乏，易于失眠，早泄或陽痿。脈沉細(xì)，舌苔白滑。證系腎氣有虧，作強弗能而濕熱下注，遂致膀胱輸化失司。治宜益腎而利下焦。方用：枸杞子、巴戟天、炙穿山甲、鹿角片、炒車前子、淫羊藿、茯苓、潼蒺藜、白蒺藜各12g，王不留行18g，琥珀(分沖)4g，15劑。復(fù)診時，小便余瀝有減，本原意減琥珀繼續(xù)服用調(diào)治3個月，諸癥消失而病愈。
