慢性乙型病毒性肝炎一直是困擾醫(yī)學(xué)界的一大難題，由于乙肝病毒具有一定的傳染性，易于反復(fù)活動(dòng)，它己成為世界公認(rèn)的頑疾之一。拉米夫定（LAM）是目前廣泛應(yīng)用于臨床的一線抗乙肝病毒（HBV）藥物，但有服藥期長(zhǎng)、耐藥、變異率高、停藥后易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)。
金洪元，新疆醫(yī)科大學(xué)教授，主任醫(yī)師、新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院首席專(zhuān)家，從事教學(xué)與臨床工作40年，對(duì)各種慢性肝病的中西醫(yī)結(jié)合治療療效顯著，形成了很有特色的治療方法與系列處方。筆者有幸隨師侍診2年余，自覺(jué)獲益頗多。金宏元教授應(yīng)用LAM聯(lián)合中藥疏肝運(yùn)脾、解毒化瘀之法治療慢性乙型肝炎（CHB）患者66例，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下：
1.臨床資料
1.1一般資料
所有病例均來(lái)自于2008年8月~2010年10月在我院金洪元教授專(zhuān)家門(mén)診就診病人，共142例，按入選的先后順序隨機(jī)
分為治療組71例及對(duì)照組71例。治療組完成研究66例，男35例，女31例；年齡20~64歲，平均（37.98±11.42）歲；病程0.5~8年，平均（3.92±0.27）年，對(duì)照組完成研究63例，男32例，女31例；年齡21~63歲，平均（38.23±10.38）歲；病程0.6~7.5年，平均（4.27±0.35）年，兩組在性別、年齡、病程和生化指標(biāo)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)西安第十次全國(guó)病毒性肝炎及肝病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1].
1.3納入標(biāo)準(zhǔn)
符合本病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者。
1.4排除標(biāo)準(zhǔn)
（1）半年內(nèi)用過(guò)抗病毒藥物、免疫調(diào)節(jié)劑、細(xì)胞毒藥物或類(lèi)固醇激素的患者；⑵有其他肝炎病毒重疊感染或有免疫性疾病、遺傳性肝病、骨髓抑制、IIR功能異常、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、精神病、嗜酒、吸毒的患者；⑶重度營(yíng)養(yǎng)不良，伴有其他全身性疾患者（心臟病、肝臟?。瑢?duì)本藥過(guò)敏或不適應(yīng)者；⑷未堅(jiān)持服藥，中途換藥加藥無(wú)法判斷療效，或資料不全等影響療效判斷或安全性判斷者。
2.方法
2.1治療方法
2.1.1對(duì)照組：口服LAM（英國(guó)葛蘭100mg/次，1日1次））。每三個(gè)月為一療程，共二個(gè)療程。
2.1.2治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用中藥疏肝健脾、柔肝養(yǎng)陰，解毒化瘀之法，基本方：柴胡、香附、炒白術(shù)各98，赤芍、白芍、郁金各12g，虎杖、生麥芽、白花蛇舌草各15g，茵陳、丹參各10g，西紅花0.5g，金師力主慢性病毒性乙型肝炎的分期論治觀：慢性肝炎
早期濕熱壅盛為主，酌情加垂盆草、大黃等；中期肝郁脾虛為主，酌加白術(shù)、伏苓、雞內(nèi)金、生麥芽等；后期濕熱未盡，脾虛氣滯，瘀血阻絡(luò)，晚期肝腎陰虛，瘀阻脈絡(luò)：金師認(rèn)為慢性乙肝后期部分患者進(jìn)入早期肝硬化階段，故治療加用滋補(bǔ)肝腎之劑，對(duì)脅下痞塊、而色晦暗、舌質(zhì)紫暗者，酌情加鱉甲、龜板等藥；對(duì)肢軟乏力、不耐勞頓者加黃芪、黨參、炒白術(shù)；陰虛與濕熱并存者，則滋陰與清化并用，隨癥加減，每日1劑，水煎分2次服用。每三個(gè)月為一療程，共二個(gè)療程。
2.2觀察指標(biāo)及方法
（1）安全性指標(biāo)：一般體檢項(xiàng)目、血常規(guī)、肝功能、腎功能等。（2）療效性指標(biāo)：兩組治療前和治療后每3個(gè)月進(jìn)行肝功能、乙肝三對(duì)、HBV-DNA檢測(cè)。
2.3療效標(biāo)準(zhǔn)：
效果評(píng)價(jià)根據(jù)2005年12月10日中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)聯(lián)合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中慢性病毒性乙型肝炎抗病毒治療應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)[2]，顯效：ALT復(fù)常，HBeAg血清轉(zhuǎn)換，定錄血清HBV-DNA<105拷貝/mL；有效：ALT復(fù)常，定l量血清HBV-DNA<105拷貝/mL，HBeAg仍陽(yáng)性；無(wú)效：未達(dá)到上述指標(biāo)根據(jù)之一者。
2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)采用x2檢驗(yàn)，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3.結(jié)果
3.1兩組臨床療效比較
治療組66例，顯效25例，有效19例，無(wú)效22例，總有效率為68.18%；對(duì)照組63例，顯效11例，有效14例，無(wú)效38例，總有效率為39.68%；兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（見(jiàn)表1）。
表１兩組臨床療效比較（n，%）
組別 n 顯效 有效 無(wú)效 總有效率
治療組 66 18 27 22 68.18%
對(duì)照組 63 11 14 38 39.68%
3.2兩組治療后各項(xiàng)指標(biāo)比較
治療組治療后ALT復(fù)常率、DNA轉(zhuǎn)陰率、HbeAg/HbeAb轉(zhuǎn)換率與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療組治療后HbeAg陰轉(zhuǎn)率與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P?0.05）（見(jiàn)表2）。
表2兩組治療后各項(xiàng)指標(biāo)比較[n（%）]
組別 n ALT復(fù)常率 DNA轉(zhuǎn)陰率 HbeAg
陰轉(zhuǎn)率 HbeAg/HbeAb轉(zhuǎn)換率
治療組 66 62（93.9）* 55（83.3）* 24（36.4） 25（37.9）*
對(duì)照組 63 50（79.4）* 38（60.3）* 18（28.6） 12（19.0）
與對(duì)照組同期比較＊P<0.05
4.討論
慢性乙型病毒性肝炎之病名雖在我國(guó)古典醫(yī)籍中無(wú)此記載，但古代醫(yī)家對(duì)該病已有了一定認(rèn)識(shí)，可將其歸為“黃疽，脅痛，?瘕”之范疇。金師認(rèn)為，慢性乙型病毒性肝炎的根本病因是由于邪毒內(nèi)侵，然而，由于感邪輕重不同及個(gè)人體質(zhì)的差異，可表現(xiàn)為兩種發(fā)病過(guò)程。一為邪毒內(nèi)侵，潛而不發(fā)，是為伏邪。二為邪毒內(nèi)侵即病，此時(shí)正邪俱盛，邪正交爭(zhēng)，故發(fā)病，導(dǎo)致慢性病程。乙型病毒性肝炎作為疫瘍之氣的一種，致病力強(qiáng)，雖正氣充實(shí)之人亦可患之，但發(fā)展轉(zhuǎn)歸完全不同，正氣實(shí)者病自愈，而正氣虛者多轉(zhuǎn)為慢性肝炎，故患病者多以正虛為見(jiàn)，而脾胃為后天之本，氣血生化之源，故正虛主要責(zé)之于脾胃，臨床常以乏力，納呆為主證，另有痰濕、氣滯、血瘀間夾為患，常表現(xiàn)以煩躁易怒，脘腹脹滿(mǎn)，脅肋疼痛等標(biāo)實(shí)的癥狀，形成本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)錯(cuò)雜之病機(jī)?？傊?，濕熱膠結(jié)纏綿不去，暗耗陰血；肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，血行不暢，瘀血阻滯；肝氣不舒，克脾犯胃，中土受損，為慢性肝病的基本病機(jī)演變規(guī)律。故金師認(rèn)為治療慢性乙肝應(yīng)疏肝運(yùn)脾、柔肝養(yǎng)陰，解毒化瘀當(dāng)貫穿本病治療始終，并分期治療。主張?jiān)缙跐駸巅帐橹?，治宜偏重清熱利濕；中期肝郁脾虛為主，治宜偏重疏肝運(yùn)脾；晚期肝腎陰虛，瘀阻脈絡(luò)，治宜偏重滋陰活血；活血化瘀貫穿始終又體現(xiàn)金師初期治療便立足于截?cái)嗯まD(zhuǎn)慢性肝病向肝硬化發(fā)展趨勢(shì)的治未病的思想。
疏肝運(yùn)脾、柔肝養(yǎng)陰，解毒化瘀法可以調(diào)節(jié)機(jī)體異常的免疫功能，提高機(jī)體防御能力，保護(hù)肝細(xì)胞，改善肝臟徽循環(huán)，促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)，達(dá)到恢復(fù)肝功能的目的。方中柴胡、香附、郁金等，疏肝達(dá)郁，以復(fù)肝木條達(dá)之性.柴胡具有誘導(dǎo)干擾素作用；用白花蛇舌草、虎杖清熱解毒，殺滅乙肝病毒，有抑制病毒在體內(nèi)復(fù)制的作用；配用生麥芽健脾化濕，治肝實(shí)脾，提高抗病能力；配赤芍、丹參、西紅花等活血化瘀。實(shí)驗(yàn)證明：丹參能促進(jìn)肝內(nèi)循環(huán)，對(duì)已經(jīng)沉積的免疫復(fù)合物，有促進(jìn)吸收和消除作用；西紅花能擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，促進(jìn)肝細(xì)胞的修復(fù).所以臨床收到較好效果。
在臨床用藥上，金老師善于中西醫(yī)結(jié)合分期施治，拉米夫定是日前我國(guó)抗HBV治療藥物臨床一線用藥，它的作用機(jī)制為抑制病毒DNA多聚酶和逆轉(zhuǎn)錄酶活性，并對(duì)病毒DNA鏈的合成和延長(zhǎng)有競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用。LAM可迅速有效降低血清HBV-DNA水平，同時(shí)對(duì)肝功能、肝組織病理及生活質(zhì)量有改善。但其不能清除肝細(xì)胞HBV的eccDNA，故應(yīng)長(zhǎng)期用藥，又有持續(xù)應(yīng)答率不滿(mǎn)意、耐藥突變和停藥后復(fù)發(fā)等問(wèn)題；賀普丁雖然具有清除肝細(xì)胞炎癥，抑制肝臟纖維化的作用，但它僅針對(duì)于炎癥活動(dòng)期，對(duì)于纖維化形成日久，肝內(nèi)膽管瘀阻，門(mén)靜脈高壓，脾腫大等病理狀態(tài)仍是束手無(wú)策。所以說(shuō)單靠西醫(yī)手段治療慢性乙肝是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還要發(fā)揮中醫(yī)整體思維辯證論治的優(yōu)勢(shì)，在應(yīng)用賀普丁抗病毒的同時(shí)，配以疏肝健脾、柔肝養(yǎng)陰，解毒化瘀之湯劑、一方面扶助正氣，以助抗病毒藥物藥力的發(fā)揮，增強(qiáng)機(jī)體免疫，提高免疫應(yīng)答，有利于病毒清除：另一方面，通過(guò)調(diào)理臟腑陰陽(yáng)氣血，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，以消除賀普丁所帶來(lái)的副作用及不利影響。而且，中醫(yī)還能最大限度地發(fā)揮其疏肝理氣，涼血活血，化瘀軟堅(jiān)的優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)再生，改善微循環(huán)，加速纖維蛋白溶解，減輕毛細(xì)血管阻力，降低門(mén)脈壓力，真正達(dá)到軟肝縮脾的療效，這一點(diǎn)更是西藥所無(wú)法比擬的。
通過(guò)兩組治療效果比較發(fā)現(xiàn)，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用中藥治療，可以提高慢性乙肝的有效率，在ALT復(fù)常率、DNA轉(zhuǎn)陰率、HbeAg/HbeAb轉(zhuǎn)換率方面優(yōu)于對(duì)照組?？傊?，中西醫(yī)結(jié)合治療慢性乙肝療效肯定，無(wú)明顯副作用。我們用上述方法治療慢性乙肝66例，取得良好效果，因此，筆者認(rèn)為金師治療慢性乙肝的經(jīng)驗(yàn)療效滿(mǎn)意，作用全面，從根本上改變病理狀態(tài)，值得進(jìn)一步推廣和研究。
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