孔光一教授是著名溫病學(xué)專家, 善治外感熱病,診病時(shí)尤重望咽, 往往能見微知著而愈大病, 望咽主要指望口咽部, 包括咽后壁、腭扁桃體、舌腭弓、咽腭弓、軟腭、懸雍垂。中醫(yī)人www.tcmer.com網(wǎng)站特將文章轉(zhuǎn)載以饗讀者。
1 中醫(yī)對(duì)咽喉部生理病理的認(rèn)識(shí)
《素問太陰陽明論篇》云:“喉主天氣, 咽主地氣。咽喉行呼吸, 上連口腔, 下達(dá)肺胃, 為一身之要塞, 乃邪氣傷人的必經(jīng)之所。尤其溫邪傷人, 往往先經(jīng)咽部一關(guān), 再內(nèi)傳他臟。因此, 溫病初起, 咽部為疾病的直接反應(yīng)點(diǎn), 它比舌象更加敏感?！?a class="channel_keylink" >靈樞憂恚無言篇》云: ” 咽喉者, 水谷之道也; 喉嚨者, 氣之所以上下者也?！疤幏嗡竞粑? 主一身之氣化, 陽明胃為五臟之海與諸臟相通, 故咽喉與肺胃二經(jīng)關(guān)系最為密切。咽喉為諸經(jīng)脈循行交會(huì)之所, 各經(jīng)之病均可在咽部有所反映, 因此望咽不僅可以用之于溫病,也可用之于雜病。
咽部之病究其發(fā)病途徑, 或?yàn)槔锇l(fā)于外, 現(xiàn)于咽部, 或?yàn)榻?jīng)咽部而上傳于下, 但究其本質(zhì)是屬"邪毒郁結(jié)"。青氏[ 1] 指出/ 咽喉位居于上、火性上炎, -火熱. 是導(dǎo)致咽喉病的重要原因之一。這與孔光一教授的認(rèn)識(shí)有相似之處。
2 咽部的望診和辨證論治方法
溫病分溫?zé)岷蜐駸醿纱箢? 咽部望診對(duì)于兩類疾病診斷與鑒別診斷有很大意義, 尤其對(duì)于溫?zé)犷惣膊≡\斷意義更大。
2.1 望顏色及津液情況辨治
對(duì)于溫?zé)犷惣膊? 望咽部之顏色, 可以查溫邪之淺深; 望津液之盈虧, 可知傷陰之輕重。
(1) 溫病初起, 邪尚留于衛(wèi)分, 整個(gè)咽部的顏色常常突然漫紅充血。通常單側(cè)咽紅為久病, 雙側(cè)咽紅為初感, 此時(shí)治療當(dāng)以疏風(fēng)清熱解表為法。
(2) 溫?zé)嶂熬镁? 內(nèi)傳氣分, 咽部顏色通常為鮮紅。此時(shí)應(yīng)注意咽部的津液情況, 若咽不干燥, 單以清氣即可; 若干燥, 則清熱養(yǎng)陰并舉。若為爛喉痧, 熱入氣分后往往很快氣血兩燔, 咽部紅而糜爛。此時(shí)說明氣分毒熱較甚, 內(nèi)迫入血, 治療時(shí)除了注意氣血兩清以外, 因邪毒郁結(jié)咽部, 還要注意解毒, 用藥當(dāng)取清瘟敗毒飲之義。
( 3) 氣分之邪不解則入于營血, 咽部顏色由鮮紅漸變?yōu)樽霞t, 此時(shí)治療應(yīng)清營泄熱, 透營轉(zhuǎn)氣。如若衛(wèi)、氣分之邪不解則兼顧之, 但用藥當(dāng)避用辛溫, 如薄荷、青蒿等。溫病中有一特殊情況即春溫病, 往往不經(jīng)傳變, 直中營血; 咽部顏色一般初起即為紫紅且疼痛較重, 治療當(dāng)以清透為法, 用藥取清營湯之義合之以丹皮、赤芍、板藍(lán)根、薄荷。
( 4) 溫病后期, 咽部顏色多嫩紅少津, 治療以養(yǎng)陰為主, 傷氣者則益氣養(yǎng)陰。
濕熱類疾病, 咽部表現(xiàn)往往不如病人自覺癥狀顯著, 顏色在病程中變化很慢, 正如葉天士所言/ 溫?zé)犭m久, 在一經(jīng)不移0, 就是講濕熱類溫病變化慢的特點(diǎn)。濕熱類疾病患者多見咽部漫紅, 白罩薄粘痰液, 疼痛往往不重。
咽部望診也要結(jié)合全身癥狀綜合判斷, 才不失辨證論治的精神。如咽部未有改變, 而有惡寒發(fā)熱、舌邊尖紅、脈浮數(shù)等全身表現(xiàn), 此時(shí)也應(yīng)按風(fēng)熱表證治療。還有某些氣分證已入于營血分, 出現(xiàn)身灼熱無汗夜重, 而舌象與咽部反映仍是氣分證的表現(xiàn), 辨證時(shí)當(dāng)舍棄舌象與咽部癥狀而遵從全身表現(xiàn)。
2.2 望咽部的分泌物辨治
( 1) 若分泌物色白, 在溫病初期多見, 夾濕者多?；?yàn)樘禎衿? 肺脾同病; 或?yàn)轱L(fēng)寒襲肺, 水飲不化;或?yàn)闅馓? 水液氣化不利。具體辨證應(yīng)參照全身表現(xiàn), 隨證治之。
2.3 望咽部附屬器辨治
咽部附屬器包括腭扁桃體、咽后壁及淋巴組織、懸雍垂。
( 1) 腭扁桃體。在臟腑分屬上責(zé)之肺胃, 急則屬肺, 緩則屬胃。若患者平素扁桃體腫大且色紅而痛,多為胃中積熱上搏于咽部, 此類患者易于感邪; 感邪后扁桃體顏色變紅, 體積增大, 這時(shí)病位在肺之衛(wèi)分或氣分, 治療時(shí)可疏風(fēng)解表或清氣泄熱。病邪久居,扁桃體易于成膿, 若已成膿, 則為氣血壅滯, 血敗肉腐, 氣血同病。未成膿者, 仍可消之散之; 已成膿者就需涼血活血排膿, 用藥如桔梗、甘草、魚腥草、赤芍、生薏苡仁之類。成膿后期, 久不收口者, 為氣陰不足, 化生乏源, 治療時(shí)當(dāng)益氣養(yǎng)陰生新。扁桃體腫大并非皆為熱癥, 若扁桃體但腫不紅不痛, 不成膿,多為痰濕內(nèi)?；驃A濕外感, 治療時(shí)不可一味清泄。
( 2) 咽后壁望診, 可以分部位進(jìn)行。咽后壁兩側(cè)責(zé)之于肝膽, 中央責(zé)之于腎?！?a class="channel_keylink" >素問奇病論6言: / 夫肝者中之將也, 取決于膽, 咽為之使。0咽后壁色紅或暗紅偏于兩側(cè), 此時(shí)全身癥狀變化多端, 但治療皆從肝膽入手, 色紅者病淺, 色暗紅者病深, 且多見于中年女性, 其病源于血分。咽后壁中央色嫩紅有微痛,責(zé)之于腎。王氏[ 2] 認(rèn)為咽部干燥, 喉關(guān)及周圍粘膜潮紅, 喉底或見細(xì)小潮紅顆粒突起, 粘膜干燥少津,伴見咽喉干灼不適, 干癢, 不甚疼痛, 吞咽不利, 咽部如物噎塞者, 多為肺、肝、腎之陰不足, 虛火上擾, 但還應(yīng)綜合全身表現(xiàn)辨證。
(3) 咽后壁淋巴組織通常不明顯, 一旦可見, 則為病理狀態(tài)。此處病變多與肝經(jīng)有關(guān)。在溫病發(fā)展過程中, 濾泡突起, 顏色微紅, 病在衛(wèi)分; 濾泡鮮紅呈簇, 則病在氣分或衛(wèi)氣同病; 濾泡顏色暗紅, 則病已入營血分。在雜病中, 若淋巴濾泡色白, 則病在氣,多為痰結(jié); 若顏色偏暗, 則病在血, 為有血結(jié)。臨床治療之時(shí)當(dāng)分清在衛(wèi)在氣在血, 用藥注意開結(jié)散結(jié),在氣可加牛蒡子、川貝母, 在血可加赤芍、郁金。
(4) 懸雍垂的病變與扁桃體相似, 多歸脾胃, 辨證亦相似, 但在中風(fēng)病診斷時(shí)懸雍垂的偏移則有一定意義。
3 典型病例
溫病辨證首重衛(wèi)氣營血, 故咽部望診以衛(wèi)氣營血為綱, 以五臟分屬佐之?，F(xiàn)舉驗(yàn)案兩例于下。以下兩例病案均為孔光一教授親授, 特此感謝老師教誨。
案1: 葛某, 女, 7 歲, 2002 年12 月15日就診。發(fā)熱4 天, 刻下高熱39.4C , 惡寒抖栗, 頭痛肢麻少汗, 鼻塞咳嗽咽痛, 胸悶時(shí)腹疼惡心, 尿黃熱。尿檢:紅白細(xì)胞滿視野。脈浮弦數(shù), 苔薄膩邊白中黃, 舌邊尖紅, 扁桃體ò度紅大, 咽后壁顆粒濾泡鮮紅。服感冒藥未效, 繼輸液及服消炎藥2 天, 熱略減后又升高。此風(fēng)熱郁阻肺衛(wèi), 胃腸失調(diào), 熱毒下流。證屬衛(wèi)氣同病, 治以宣疏泄熱。處方: 金銀花15 g、連翹15g、黃芩10 g、桔梗10 g、半夏10 g、牛蒡子10 g、前胡6g、蘇子梗各6g、荊芥穗8 g、赤芍10 g、石韋10 g、黃柏10 g、薄荷8 g, 4 劑。囑每劑分2 次服, 3 小時(shí)一次, 汗出減量?；颊叻? 次熱退, 余咳嗽、咽紅明顯減退。今年冬季露寒偏重, 暖室厚味, 溫差較大,人體失調(diào), 以致熱感寒束, 加之胃腸失調(diào), 少兒尤多此癥。咽部觀察對(duì)此類病癥有鑒別意義。
案2: 胡某, 女, 34 歲, 護(hù)士, 2002 年12 月6日就診。高熱39.5C 左右已1 周, 每天清晨》時(shí)熱起,關(guān)節(jié)酸痛, 至下午2~ 3 時(shí)漸降, 熱起出汗, 汗出熱減身痛亦隨減。胸悶心悸氣短, 脘腹不適, 或惡心, 便軟欠暢, 尿黃熱, 脈弦數(shù)而濡, 苔膩黃白相雜, 邊尖鮮紅。咽部漫紅, 白罩薄粘痰液, 隱痛, 扁桃體略大。此患者發(fā)熱起伏近1 年, 近數(shù)月來加重。經(jīng)檢查有:心包、胸腹積液, 肝脾大, 尿有紅白細(xì)胞。諸檢查難以定診, 近以激素及消炎藥治療后, 原下午發(fā)熱, 轉(zhuǎn)為上午高熱。綜觀證情, 良屬濕熱阻氣, 病久邪遏,內(nèi)侵臟腑, 外流經(jīng)脈, 表里混亂, 邪熱游溢。治以疏利三焦, 暢氣透營。處方: 青蒿15 g、柴胡10 g、半夏10 g、黃芩10 g、白蔻仁( 后下) 6g、滑石( 包) 30 g、生甘草5 g、板蘭根10 g、丹皮10 g、連翹15 g、赤芍10g、秦艽10 g、蒼術(shù)10 g、黃柏10 g, 4 劑, 每日1 劑, 水煎?；颊叻幰粍嵬? 《 日未發(fā)。繼復(fù)感咳熱又起。此病復(fù)雜, 雖有初效, 尚難預(yù)后。提出與同道共商, 亦為濕熱病咽部助診一瞥。
咽喉望診是中醫(yī)辨證中一種重要的助診方法,醫(yī)者細(xì)心觀察有時(shí)可以見微知著, 幫助判斷病情, 但它作為輔助診斷也有一定局限性, 還須參照全身癥狀才可決定治法, 切不可草率為之。
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