王馨然主任醫(yī)師系揚(yáng)州市名老中醫(yī)、江蘇省蘇北人民醫(yī)院中醫(yī)科的學(xué)術(shù)帶頭人，從事醫(yī)療、教學(xué)、科研四十余年，在內(nèi)科諸病及疑難雜癥的治療方面，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和較高的理論造詣。筆者有幸隨師臨診，耳濡目染，深受教益。本文介紹二則王老治療肝硬化腹水案例，以示其經(jīng)驗(yàn)之一斑。
案一：肝炎后肝硬化腹水
鄭××，男，41歲，農(nóng)民，儀征香溝人。1994年5月3日初診。主訴：腹脹伴下肢浮腫1月余，頭昏乏力，飲食欠香。檢體：舌淡苔白膩脈緩滑，面色萎黃，鞏膜無黃染，腹部膨隆如蛙腹，青筋微露，肝未滿意捫及，脾于左肋下可及2～3橫指，腹水征陽性，腹圍79cm，下肢凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查示：HBsAg(＋)、HBeAg(＋)、HBcAg(＋)、抗Bc(＋)、ALT：8U／L、PRO：58g／L、ALB：34g／L、AFP＞400UG／L。B超示：1.早期肝硬化伴腹水。2.門脈高壓，脾腫大。3.慢性膽囊炎。診斷為肝炎后肝硬化伴腹水，證屬肝脾虧虛，水氣瘀結(jié)。治擬健脾柔肝，利水通絡(luò)。處方：白術(shù)、潞黨參、炙綿芪、豬茯苓、苡仁、赤白芍、五加皮、冬葵子、白茅根各10g，廣木香、黃芩、丹皮各5g，砂仁3g(后下)。14劑后腹脹大減，下肢水腫漸除。1994年12月20日復(fù)診，因時(shí)過冬至，氣溫驟冷，加之勞作失宜，腹脹又起，時(shí)感脘腹隱疼，大便溏，日一次，尿少，腹圍81cm。治從前法，原方酌加陳瓢、淡竹葉各15g，配合雙氫克尿塞25mg及10%氯化鉀10ml，1日2次，隔日口服。一周后復(fù)診，腹脹消，飲食轉(zhuǎn)佳，腹圍72cm，脾于左肋下僅觸及一橫指，肝功能正常。原方加減繼服，隨訪半年，未發(fā)。
按：本例患者因慢性活動(dòng)性肝炎，未能早期發(fā)現(xiàn)、治療，日久不愈，進(jìn)而演變成肝硬化。其合并腹水是肝功能失代償?shù)膰?yán)重表現(xiàn)。本病包括正虛、邪實(shí)兩大病理，正虛以肝脾虧虛為主，邪實(shí)以水氣血瘀為要。王老在治療上中西醫(yī)結(jié)合，腹脹不甚，以虛為主要矛盾時(shí)，治擬健脾柔肝為主，佐以利水通絡(luò)。方中黨參、茯苓、白術(shù)、黃芪、苡仁、五加皮健皮利水，赤白芍、丹皮柔肝通絡(luò)，冬葵子、陳瓢、淡竹葉、白茅根等利水通絡(luò)，其中陳瓢一味備受王老推崇，云：陳瓢中含葫蘆素，為健脾利水消脹之首藥。腹脹為甚時(shí)，采用中藥配合西藥利尿劑間隔使用，中病即止，并同時(shí)注意補(bǔ)鉀、糾正白蛋白／球蛋白比例倒置，治法獨(dú)特，療效顯著。
案二：原發(fā)性肝癌合并肝硬化腹水
黃××，男，66歲，農(nóng)民，高郵送橋鄉(xiāng)人。1995年2月22日初診。主訴：上腹部飽脹半年，加重1月，伴心慌氣短，下肢浮腫，飲食尚可，大便溏瀉，日解3～5次，無膿血，檢體：舌紅嫩多齒印，苔黃滑，脈沉細(xì)。扶入診室，惡液質(zhì)，腹膨隆，肝未滿意捫及，脾于肋下可及4橫指，腹水征陽性，腹圍88cm，下肢凹陷性浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查示：AFP＞400ug／L。B超示：1.肝癌(原發(fā)性)，肝硬化，腹水大量。2.脾腫大。3.膽囊繼發(fā)性改變。治擬疏肝健脾，利水通絡(luò)抗癌。處方：炒柴胡、黃芩、木香、澤瀉各5g，炙鱉甲、川桂枝、赤白芍、豬茯苓、白術(shù)、蓬莪術(shù)、半枝蓮、白花蛇草各10g，陳瓢15g，苡仁20g。7劑后，腹脹減輕，食納增多，大便正常，行動(dòng)如常，隨癥加減，繼服3個(gè)月，腹脹消，飲食佳，舌淡苔薄白脈緩滑。腹軟，肝未及，脾于肋下及2橫指，腹水征陰性，腹圍70cm。復(fù)查AFP示330ug／L，B超示腫塊縮小。
按：本例患者原發(fā)性肝癌合并肝硬化、肝腹水，王老認(rèn)為本病以虛為主，癌腫消耗大量營(yíng)養(yǎng)，臨床上常出現(xiàn)脾虛癥狀，張仲景云：“治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！惫手委煯?dāng)扶正以抗邪、祛邪，通過疏肝健脾以利水消癥，同時(shí)亦可平衡機(jī)體內(nèi)環(huán)境，消除體內(nèi)產(chǎn)生癌腫的發(fā)病機(jī)制；若重用攻伐之劑則更傷真氣，反使病情加重。故用鱉甲煎丸加減，方中鱉甲、柴胡柔肝疏肝，五苓散健脾化濕利尿，配合蓬莪術(shù)、蛇舌草化瘀抗癌，陳瓢利水消腫，苡仁、半枝蓮既抗癌又利水。尤須指出的是鱉甲、蓬莪術(shù)二味，能補(bǔ)肝柔肝，入肝搜邪，軟堅(jiān)散結(jié)，抑制肝臟結(jié)締組織增生，是本病之要藥。
體會(huì)：肝硬化腹水屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“臌脹”之“水臌”范疇，系中醫(yī)“風(fēng)、勞、鼓、膈”四大疑難雜證之一。其成因不一，纏綿反復(fù)，變化多端，虛實(shí)錯(cuò)雜。初起氣結(jié)在經(jīng)，久必血傷入絡(luò)，累及肝脾，遷延至腎，三臟功能彼此失調(diào)，導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，水濕內(nèi)停，瘀血阻絡(luò)，氣、血、液相互交結(jié)，演進(jìn)而成臌脹。臨證時(shí)當(dāng)在虛實(shí)錯(cuò)雜中抓住主要矛盾，“扶正兼祛邪，驅(qū)邪勿忘扶正”。綜觀王老治療肝硬化腹水驗(yàn)案，有以下特點(diǎn)。
辨證識(shí)病，要在中西貫通王老認(rèn)為，病是疾病全過程臨床反映的綜合，證是疾病過程中不同階段的不同表現(xiàn)，二者結(jié)合貫通，辨證識(shí)病，有利于全面診治疾病。如臨床上，肝硬化可見脾虛、肝腎陰虛、肝脾兩虛等不同證型；究其病因，則有血吸蟲性、肝炎后、酒精性、心源性以及其他疾病合并的肝硬化。明確其疾病、證型后，治療方能有的放矢。
急則治標(biāo)，是其應(yīng)變之策王老認(rèn)為，腹水期當(dāng)以治水為先，主張?jiān)诮∑⑷岣我婺I、化濕利水、分別清濁基礎(chǔ)上，佐以行氣活血消癥，偶然亦合以西藥利尿劑，遵循“衰其大半而止”的原則，短程間歇用藥，攻補(bǔ)兼施。做到承古法而不泥古方，圓機(jī)活法，應(yīng)付自如，取得滿意療效。王老亦同時(shí)指出：此類峻劑只能取快一時(shí)，終屬補(bǔ)不逮攻，愈出勉強(qiáng)，且易反復(fù)，不宜常用。
緩則固本，是其久安之謀王老認(rèn)為，肝硬化腹水是各種慢性肝病繼續(xù)發(fā)展的結(jié)果，氣滯、血瘀、水停的原因皆在于肝脾腎的損傷，腹水前期重點(diǎn)在肝，久則肝脾皆傷，腹水后期重點(diǎn)在脾腎，先后天之本不固，因此腹水消退不顯時(shí)當(dāng)扶正固本，通過健脾、疏肝、補(bǔ)腎，促使“水精四布，五經(jīng)并行”，病勢(shì)回轉(zhuǎn)向愈。
病久多瘀，故須活血搜剔肝為剛臟，同時(shí)又能藏血、調(diào)血，體陰用陽，故王老認(rèn)為肝病日久常血傷入絡(luò)，在治療肝硬化腹水過程中，以活血化滯、祛瘀生新貫穿其中。養(yǎng)血柔肝，使肝血充足，肝得血濡，不僅有軟肝縮脾之功，而且有恢復(fù)肝主疏泄之效，對(duì)顧護(hù)肝體，暢達(dá)肝用，促進(jìn)肝細(xì)胞恢復(fù)有極為重要的作用。用藥上王老多選當(dāng)歸、丹參、雞血藤之類有養(yǎng)血益陰雙重功效之品，而香燥之理氣藥乃肝病所忌。
重視后天，處處顧護(hù)胃氣王老在《內(nèi)經(jīng)》“人以胃氣為體”和仲景“四季脾旺不受邪”、“保胃氣，存津液”的學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下，并深受李東垣、葉天士等前賢的影響，重視后天，認(rèn)為扶正才能祛邪，這是王老在治療肝硬化腹水過程中，融合諸家精粹，自成一體的學(xué)術(shù)見解。《沈氏尊生》云：“臌脹病根在脾”?！蹲C治準(zhǔn)繩》亦云：“補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾”。這些都充分強(qiáng)調(diào)了脾胃在肝硬化腹水治療中的重要地位。臨床上王老始終重培補(bǔ)脾胃，根據(jù)氣、血、液的偏勝偏衰、臟腑功能的強(qiáng)弱，以調(diào)理脾胃貫穿其始終，輔以活血養(yǎng)肝，行水消濁，擅用健脾、理脾、醒脾之品，每獲佳效。
