病史：孟女，36歲，初診節(jié)氣，谷雨。 一年前因心緒不暢，生氣惱怒而心悸，常因情緒因素而發(fā)作并日漸加重，頭暈?zāi)垦?，午夜?mèng)多，足心出汗，腰酸腿軟，口干咽燥，經(jīng)來(lái)提前，量多色鮮，納便尚可。曾經(jīng)心電圖檢查：竇性心動(dòng)過(guò)數(shù)，頻發(fā)房性早搏，時(shí)有室性早搏，久服中西藥未見(jiàn)效而來(lái)門診求治。苔薄黃，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)結(jié)代，心率98次/分，心律失常。
講解與互動(dòng)：
先看辨證，什么辨證？
學(xué)生：“肝怒傷心，應(yīng)當(dāng)以滋陰養(yǎng)心調(diào)腎?！?br> 對(duì)。要辨證你首先看舌苔脈搏這是關(guān)鍵，你看這例病人舌苔脈搏就應(yīng)該知道大方向。就是我講辨證的時(shí)候反復(fù)強(qiáng)調(diào)：舌苔為準(zhǔn)加上脈搏加一個(gè)主證，先給他辨證，然后再給他定位。這個(gè)你看出來(lái)沒(méi)有？什么舌苔？什么脈搏？
學(xué)生：“苔薄黃，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)?！?br> 這什么證？
學(xué)生：“陰虛。”
哎！陰虛。另外加上里面的手足心出汗，心煩那就是陰虛呀。定位在哪？
學(xué)生：“心和腎?！?br> 哎！有腎。為什么有腎？
學(xué)生：“腰酸。”
哎！腰酸。而且和月經(jīng)有關(guān)系，沒(méi)有看月經(jīng)量是多的？顏色是鮮的？女子以肝為本，現(xiàn)在她和肝也有關(guān)系。
學(xué)生：“心腎陰虛?！?br> 別忘了肝。另外她失眠多夢(mèng)（有夢(mèng)啊），跟心也有關(guān)系，跟肝也有關(guān)系，跟腎也有關(guān)系。腎陰虛，肝郁化火。開(kāi)什么方？
學(xué)生：“還是肝火比較旺?！?br> 什么旺？
學(xué)生：“肝火旺，因?yàn)樗龕琅瓊??！?br> 肝火旺不旺，你首先看她有癥狀，惱怒是個(gè)因素，可以說(shuō)她有肝火，但沒(méi)有肝的癥狀。你發(fā)現(xiàn)里面有肝的癥狀嗎？
學(xué)生：“癥狀就是舌質(zhì)紅?！?br> 也就月經(jīng)色紅，舌質(zhì)紅就是肝？舌質(zhì)紅就是肝那就偏了。舌質(zhì)紅，心肝脾肺腎都可以有，你肝必須有脅脹脅痛呀！她沒(méi)有這個(gè)癥狀啊！有肝火，但不是主要的。
學(xué)生：“量多鮮紅?！?br> 是呀。所以那就是肝？女子以肝為本，你這個(gè)病不能就死盯著肝，肝有因素不明顯。你就盯著一，盯著哪了？第一應(yīng)該盯住腎。她陰虛腰酸腿軟，有癥狀呀！腎陰不足呀！另外失眠有癥狀呀！你盯上心呀！對(duì)不對(duì)？再接著管肝。你不能上來(lái)就想到肝，想到肝忘了心、忘了腎，這效果就差了。你開(kāi)方子要盯上腎和心，兼管肝。這樣的思路就出來(lái)了嗎？開(kāi)什么方？
學(xué)生：“知柏地黃湯加交泰丸?！?br> 哎！對(duì)了。你就看明白了。這完全是滋陰降火，知柏地黃湯，對(duì)不對(duì)？知柏地黃是個(gè)主方。用什么藥？這方劑我再說(shuō)一遍，別死記硬背，記它的特點(diǎn)。知柏地黃就滋陰降火，降的相火。滋陰用什么藥？降相火用什么藥？哪怕里面根據(jù)癥狀再配點(diǎn)藥，這方子就出來(lái)了。很能對(duì)癥，效果就保證了。開(kāi)藥啊你。
學(xué)生：“知母、黃柏、生地、黃精、杜仲、桑寄生、黃連、肉桂，可以用麥冬和山萸肉?！?br> 哎！麥冬也行。
學(xué)生：“再加上牡丹皮和梔子?！?br> 你一個(gè)思路別都想到。對(duì)不對(duì)？你滋陰的都想到了，麥冬也想到了，你再往這里面想藥就重復(fù)了，你一次都用完了，吃了7付沒(méi)有效了或者效果不好了，你再加什么？一個(gè)思路里面留點(diǎn)余地。另外還反過(guò)來(lái)向別的思路。對(duì)不對(duì)？滋陰有了，這病人月經(jīng)怎么辦？量多呀，顏色是紅的，你要抓住這個(gè)方面，對(duì)不對(duì)？用什么？
學(xué)生：“量多用牡丹皮、梔子、茜草對(duì)吧？”
對(duì)。牡丹皮可以用。調(diào)經(jīng)里面要想到一個(gè)很好的辦法，女子以肝為本，肝里面最好的辦法就柔肝，尤其調(diào)經(jīng)，調(diào)經(jīng)和柔肝密不可分。柔肝兩個(gè)主要的藥，想起來(lái)了嗎？
學(xué)生：“當(dāng)歸、白勺?！?br> 哎！當(dāng)歸。白勺。當(dāng)歸、白勺是半個(gè)四物湯，給調(diào)經(jīng)非常有利。所以你再回頭，滋陰的藥有了，降火的藥有了，反過(guò)來(lái)想到調(diào)經(jīng)，調(diào)經(jīng)想到柔肝，柔肝想到當(dāng)歸和白勺。對(duì)不對(duì)？這樣你的方子就全面了。還有補(bǔ)充嗎？
學(xué)生：“生地黃?！?br> 哎！生地應(yīng)該用啊。知柏、地黃本來(lái)就有生地。
學(xué)生：“黃精?！?br> 生地、黃精都應(yīng)該用。而且我講過(guò)了，黃精比山萸肉更全面，因?yàn)樯捷侨庵荒茏谈魏湍I的陰，黃靜是肝腎脾三個(gè)陰都能滋，而且黃精也能補(bǔ)氣，氣和陰是有關(guān)的，所以黃精又便宜，作用又比山萸肉好。
學(xué)生：“沈老，一貫煎用可以嗎？”
一貫煎這是肝的問(wèn)題。這個(gè)病我反復(fù)給你講病位在腎，你別老在肝里面倒；另外肝就是一個(gè)生氣的原因，一個(gè)月經(jīng)的原因，別的沒(méi)有癥狀呀！肝的定位證你就記住是脅脹脅滿，她沒(méi)有?。?duì)不對(duì)？你反過(guò)來(lái)看一下這個(gè)脈，也不弦呀！是不是？脈細(xì)數(shù)，所以你老是想到肝，這個(gè)病效果就不好。第一想到腎；第二想到心再兼管肝。一貫煎是走肝的，知柏地黃是走腎的，是不是這個(gè)道理呀？所以你別想一貫煎。你把肝作為主要的，這個(gè)病效果肯定差。
脈按：
孟婦性燥，常因心緒不暢而作心悸且煩，眩暈，夢(mèng)多，手足心汗出，腰腿酸軟，口干咽燥，經(jīng)事提前量多色鮮，兩天前因生氣，舊病復(fù)發(fā)，苔薄黃，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)結(jié)代，心率98次/分。心電圖頻發(fā)房早，時(shí)見(jiàn)室早。心腎陰虛，內(nèi)熱上炎，而生心悸心煩，眩暈夢(mèng)多，咽燥汗出；熱擾胞宮而致經(jīng)多色鮮之疾。治宜滋陰清熱，寧神定悸，投《醫(yī)宗金鑒》“知柏地黃丸”加味。
處方：
知母10g 黃柏10g 生地黃10g 黃精10g 云苓10g 丹皮10g 澤瀉10g 山藥10g 麥冬10g 生杜仲10g 槲寄生10g 當(dāng)歸10g 生白芍10g 生芪15g 丹參30g 肉桂3g
學(xué)生：“肉桂需不需要沖服？”
可以呀。磨成粉沖服，用量3g，用少量，不能用大量，用大量對(duì)熱不利，少量的引火歸元，因?yàn)橹嗅t(yī)講君火和相火是相關(guān)的。知母、黃柏降相火，陰虛相火上亢，肝腎陰虛，相火上亢，加一個(gè)肉桂引火歸元，心火歸元了，相火也就降了。
結(jié)果：
上方每日1劑，水煎分2次服。連服7付，經(jīng)事已盡，量見(jiàn)轉(zhuǎn)少，心悸緩解，眩暈夢(mèng)多，手足汗出依存，苔薄黃，脈細(xì)結(jié)代，心率70次/分，陰虛漸復(fù)，內(nèi)熱未清，再增交通心腎之意，上方去生氣、當(dāng)歸、丹皮、山藥加炒棗仁30g、夜交藤30g、黃連10g、生龍骨30g，再服14劑，心悸已止，心煩汗出，眩暈均除，夜寐亦安，苔薄黃，脈弦細(xì)，未見(jiàn)結(jié)代，心率68次/分，心電圖查偶見(jiàn)房性早搏。
按語(yǔ)：
1、苔黃質(zhì)紅，脈象細(xì)數(shù)，五心煩熱，陰虛為患，心悸腰酸，定位心腎，情緒誘因，時(shí)常生氣，相火妄動(dòng)，其治同清君相之火，共滋心腎之陰兼以引火歸元。
2、益氣可助滋陰，芪歸之投適宜，白芍柔肝有助相火之降。
降相火除了滋陰還要柔肝，相火就降下去了。
3、杜仲、桑寄生有助陽(yáng)中求陰，槲寄生止心悸配合麥冬效果更佳。
最后通過(guò)這兩個(gè)心血管病你可以想到一個(gè)槲寄生一個(gè)麥冬，別忘了這兩個(gè)。
本站僅提供存儲(chǔ)服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請(qǐng)
點(diǎn)擊舉報(bào)。
