病史：老叟何性，65歲，初診節(jié)氣，冬至。 每于立冬后頻發(fā)哮喘已近20載，以著涼生氣為誘因，作則喉鳴喘劇，難以平臥。唇紫肢冷，咳白粘痰，夜尿頻頻，發(fā)作時(shí)噴激素稍可緩解，平時(shí)氣短形寒，腰酸腿軟，納便尚調(diào)。一周前著涼勞累，哮喘發(fā)作，至今未平，遂來(lái)門診，面色蒼白，手足不溫，氣短不息，呼多吸少，兩肺滿布哮鳴音，苔薄白，質(zhì)淡胖，脈沉細(xì)，尺部弱。
互動(dòng)與講解：
你現(xiàn)在別管他什么主訴，你假如聽(tīng)課聽(tīng)的用心，就憑我告述你的舌苔脈博，你這個(gè)定位就會(huì)定好。什么?。吭趺幢孀C？辨證定位在哪？
學(xué)生：“定在腎，腎不納氣?！?br> 腎有陽(yáng)虛陰虛呀，對(duì)不對(duì)？咳喘定哪？
學(xué)生：“定在肺?！?br> 哎！這就很明顯了，肺腎陽(yáng)虛。肺腎陽(yáng)虛引起了哮喘，也就是我們中醫(yī)講的叫什么？叫腎不納氣。有沒(méi)這個(gè)術(shù)語(yǔ)？
學(xué)生：“有?！?br> 腎不納氣，這是一個(gè)很典型的案例。20年了，腎不納氣，用什么藥？
學(xué)生：“用金匱腎氣丸合三子養(yǎng)親湯?！?br> 金匱腎氣丸你附子還能用嗎？附子行嗎？
學(xué)生：“把金匱腎氣丸的附子改一下，把附子改成杜仲、桑寄生和肉蓯蓉。”
腎不納氣有個(gè)名方，還記得嗎？
學(xué)生：“右歸飲?！?br> 附子太溫燥。講到腎你要想到我講腎的虛證的兩句話，記得嘛？
學(xué)生：“健脾不如補(bǔ)腎，補(bǔ)腎不如調(diào)腎?！?br> 調(diào)腎里面你要注意不用溫燥藥，要用溫潤(rùn)藥，還要陽(yáng)中求陰。這你印象深了，以后治虛證，不說(shuō)百發(fā)百中，明顯提高療效。
用點(diǎn)什么藥？喘病還有一個(gè)藥啊，有個(gè)動(dòng)物藥記得嘛？
學(xué)生：“蛤蚧?！?br> 哎！蛤蚧。蛤蚧不用別的部位，用哪個(gè)部位？
學(xué)生：“蛤蚧尾?！?br> 蛤蚧的尾巴，但它很貴。這樣的病人20年，你也得加點(diǎn)蛤蚧。蛤蚧很貴，有很明顯的止喘作用。
還有什么方子？
學(xué)生：“這個(gè)可不可以用點(diǎn)半夏、細(xì)辛？”
半夏燥啊！能溫陽(yáng)。半夏燥，不易于腎陰，你違反了調(diào)腎。你別以為半夏是好藥，半夏并不是好藥，好多藥都能代替半夏，你不用溫燥的藥。假如半夏炮制不好，有毒性，別冒險(xiǎn)。你化痰的藥有的是呀！你何必用半夏？有形的痰，化痰，萊菔子、葶藶子比你半夏強(qiáng)多了！哪怕你用蒼術(shù)，你用蒼術(shù)都比半夏安全，炒一下，讓連翹牽制著，總比半夏好，你別考慮半夏。就是一個(gè)地方用半夏，就是半夏瀉心湯。惡心嘔吐可以用半夏，而且可以用姜半夏，但你一定要有溫潤(rùn)的藥來(lái)牽制，比如加點(diǎn)蘆根、加點(diǎn)麥冬。中醫(yī)的平衡很重要，和為貴這很有道理。中醫(yī)的治療就是“和”和“調(diào)”，你別把這兩個(gè)忘掉。一個(gè)“和”，一個(gè)“調(diào)”。所以你偏的藥盡量不用。附子你絕對(duì)不用，溫燥，太溫燥。
這樣治喘溫潤(rùn)的藥用什么藥？既能溫潤(rùn)又不影響腎陰，又能平喘。
學(xué)生：“補(bǔ)骨脂?！?br> 哎！對(duì)了。
還有什么藥？
學(xué)生：“蛇床子?！?br> 哎！蛇床子、補(bǔ)骨脂。想到肉蓯蓉嗎？肉蓯蓉平喘，但是很貴。
還有什么理論？想它什么理論？腎不納氣想到金匱腎氣很對(duì)，不用附子用一個(gè)很管用的藥就肉桂，肉桂不影響腎陰，少量的肉桂，引火歸原，對(duì)這個(gè)喘病非常有效。差不多了吧！
脈按：
老叟何性，哮喘宿痰，已近20載，每因著冷生氣誘發(fā)。平素氣短形寒，腰腿酸軟，納便尚可。近旬勞累，哮喘發(fā)作，氣短不息，呼多吸少，可見(jiàn)“三凹征“，喉鳴白痰，不得平臥。唇紫肢涼，苔薄白，質(zhì)淡胖，脈沉細(xì)，尺部弱。命門火衰，腎不納氣，發(fā)為哮喘。急宜溫腎納氣，斂肺平喘。宗《景岳全書》“右歸飲”方義。
處方：
補(bǔ)骨脂10g 肉蓯蓉10g 仙靈脾5g 生地10g 生杜仲10g 桑寄生10g 黃精10g 肉桂5g 川牛膝15g 五味子10g 枸杞子10g 桔梗5g 黃芩10g 紫苑15g 蛤蚧粉（沖）5g
你琢磨琢磨，里面川牛膝用了15g，桔梗用了5g，這是為什么？
學(xué)生：“根據(jù)升降理論。”
哎！對(duì)了。平喘必須用升降理論。治高血壓你們看，升降血壓下來(lái)了。這是中醫(yī)的理論，很有效的理論。
結(jié)果：
上方每日1劑，水煎分2次服，連服7劑，痰出唇轉(zhuǎn)，哮喘顯緩，已能平臥，形寒如故，苔脈如前。上方加鹿角霜15g、白扁豆10g，再服30劑，哮喘已停，形寒改善，精神振作，囑常服精烏膠囊和金匱腎氣丸鞏固，如喘發(fā)作，仍服上方，半年余未來(lái)復(fù)診。
因?yàn)樯嗵γ}博沒(méi)有變，腎陽(yáng)不足了，溫腎最好的藥就是鹿角霜。鹿茸溫燥，鹿角霜不溫燥，溫而通。另外脾是后天之本，腎是先天之本，脾腎同治，最好的藥就是白扁豆，所以把這兩個(gè)加上。
精烏膠囊就是黃精、制首烏、女貞子、枸杞子、旱蓮草。精烏膠囊的成分補(bǔ)腎陰。喘病不好治，20多年不好治。最后鞏固療效還是調(diào)腎陰陽(yáng)，一個(gè)調(diào)腎陰的精烏膠囊；二一個(gè)調(diào)腎陽(yáng)的就是金匱腎氣。你怕附子有問(wèn)題，你還可以加上“右歸丸”。所謂內(nèi)不治喘就是喘病不好治，反復(fù)性大，主要就是你辨證不準(zhǔn)。像這個(gè)腎陽(yáng)虛，你用溫燥藥一味的溫陽(yáng)，溫燥忘了陰，這個(gè)肯定療效受影響。不好治，反復(fù)性大，怎么了？你沒(méi)有鞏固。你吃完了，不喘了，30幾付藥就不喘了，你還是給他加調(diào)腎陰陽(yáng)，加成藥?kù)柟?，這樣喘病就不復(fù)發(fā)了。
按語(yǔ)：
1、喘病難治，老年更難，常反復(fù)發(fā)作。本案陽(yáng)虛明顯，右歸飲對(duì)證，但免用溫燥的附子加從陰求陽(yáng)的枸杞、生地之類以調(diào)腎陰陽(yáng)。
肺、心、脾、腎四個(gè)臟腑都陽(yáng)衰，除了肝以外，五臟里面四個(gè)臟都陽(yáng)衰，所以右歸飲是很對(duì)證，但要避免溫燥的附子，而且要加從陽(yáng)求陰的枸杞子、生地，調(diào)腎陰陽(yáng)。杜仲和桑寄生更能調(diào)腎陰陽(yáng)。
2、黃精、白扁豆脾腎同治以增平喘之力。五味子、紫苑斂肺，肉桂引火歸原，黃芩清肺反佐，川牛膝10g下導(dǎo)，桔梗5g引藥上行，升清降濁，有利于平喘。
3、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉、鹿角霜、蛤蚧均為腎虧平喘效藥，還可加人參、核桃仁。
人參要注意盡量用白人參，少用紅參，紅參燥而熱，更不能用高麗參，一般用白人參。核桃仁是個(gè)好的食品，它的形狀像人的大腦，既能補(bǔ)腎又能健腦。
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