益氣淡滲祛瘀保肝康—有關(guān)肝硬化、肝腹水的論治
《金匱要略?水氣病》篇曰：“脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水……肝水者，其腹大，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脅下腹痛”。揭示了肝硬化、肝腹水的脈證。胡老認(rèn)為，該病主要是氣虛血瘀，血虛水盛，為本虛標(biāo)實(shí)之證，治療不能急于攻水而求近效，要待別注意慎用大戟、芫花、甘遂、黑白丑等攻伐逐水之品。這些都是毒性明顯的藥物，肝硬化、肝腹水多是慢性肝炎遷延不愈，肝功衰竭已極，已不能耐受這些藥物的毒性剌激。肝臟本是重要的解毒器官，肝功衰竭，無(wú)能力解毒，有毒物質(zhì)將進(jìn)一步毒害肝、腎等器官，致使人體全身衰竭。此時(shí)的治療，唯有益氣養(yǎng)血、袪瘀利水治其標(biāo)本，即以益氣養(yǎng)血養(yǎng)肝保肝，以祛瘀活血軟堅(jiān)消肝脾腫大，以淡滲利水消腹水、浮腫。這樣慢慢消息，以期望肝細(xì)胞再生、肝功趨向正常。
常見(jiàn)方證
1、茯苓飲合五苓散當(dāng)歸芍藥散方證：乏力，納差，消瘦，腹?jié)M腹水，面色萎黃或有色素沉著，舌苔白少津，脈沉滑。
茯苓六錢，黨參三錢，陳皮—兩，生姜三錢，枳殼三錢，桂枝三錢，豬苓三錢，蒼術(shù)五錢，澤瀉五錢，當(dāng)歸三錢，白芍三錢，川芎三錢。
加減法：
⑴腹脹、浮腫明顯者，加大腹皮三錢、檳榔三錢；
⑵納差者，加砂仁三錢；
⑶肝功不正常者，加丹參一兩、茵陳蒿八錢；
⑷肝脾腫大者，加鱉甲五錢、龜板五錢，或加服鱉甲煎丸三錢，一日二次，或用大黃蟄蟲(chóng)丸二錢，一日二次。
2、小柴胡湯茵陳五苓散方證：口苦咽干，腹脹腹水，乏力納差，小便黃少，舌苔白膩或黃，脈弦細(xì)。
柴胡五錢，黨參三錢，桂枝三錢，茯苓四錢，蒼術(shù)三錢豬苓三錢，澤瀉五錢，黃芩三錢，半夏三錢，生姜三錢，炙甘草二錢，茵陳蒿八錢，大棗四枚。
加減法：
⑴脅痛明顯者，加白芍三錢、當(dāng)歸三錢、王不留行三錢；
⑵肝功不正常者，加丹參一兩。
讀后感悟：以上兩種分類，簡(jiǎn)捷實(shí)用。
驗(yàn)案：
例5、費(fèi)某，男，46歲，住院病案號(hào)92282。
初診日期：1965年8月20日。龍年6月發(fā)現(xiàn)急性黃疸型肝炎，不斷治療，病情反復(fù)。近半年來(lái)，出現(xiàn)腹脹、腹水，某醫(yī)院查有食道靜脈曲張、脾大，診斷為肝硬化腹水。服西藥癥狀反而加重，而求中醫(yī)治疔。現(xiàn)癥：腹脹甚，胸脅滿，納差，噯氣，頭暈?zāi)炕?，口干稍苦，有時(shí)鼻衄，舌苔白，脈沉弦滑。證屬血虛水盛，水郁久化熱，治以養(yǎng)血利水，與柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散加減。
柴胡四錢，桂枝三錢，黃芩三錢，天花粉四錢，干姜二錢，炙甘草二錢，生牡蠣三錢，當(dāng)歸三錢，川芎三錢，白芍三錢，蒼術(shù)三錢，澤瀉五錢，茯苓四錢，生地炭三錢，阿膠三錢。
結(jié)果：上藥服十四劑，9月4日復(fù)診，口苦咽干已，鼻衄未作，腹脹稍減，改服茯苓飲合當(dāng)歸芍藥散、五苓散：茯苓四錢，黨參三錢，枳殼三錢，陳皮一兩，蒼術(shù)三錢，當(dāng)歸三錢，白芍三錢，川芎二錢，桂枝三錢，砂仁三錢，木香三錢，大腹皮三錢，木瓜三錢。
上藥加減治療五月余，腹脹、腹?jié)M巳不明顯，下肢浮腫消，腹水明顯減少。囑其回原籍繼續(xù)服藥，并加服鱉甲煎丸，以圖進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。
按：肝硬化、肝腹水多是慢性肝炎長(zhǎng)期不愈變化而來(lái)，但是不少患者，在發(fā)現(xiàn)急性肝炎時(shí)就已經(jīng)出現(xiàn)了肝硬化、肝腹水，如驗(yàn)案例2。因此，肝炎和肝硬化、肝腹水的病理和臨床癥狀是虛實(shí)挾雜，交錯(cuò)出現(xiàn)，治療上也就不能截然分開(kāi)。急性黃疸型肝炎，以利濕、清熱、疏肝為主；無(wú)黃疸型慢性肝炎，以疏肝、祛瘀、和胃為主；肝硬化、肝腹水，以益氣、淡滲、祛瘀為主，這三大法是治療的一般規(guī)律大法，并不是一成不變的公式。每一法也可用于各型肝炎、肝硬化、肝腹水中，如驗(yàn)案例2有肝硬化、肝腹水而用了利濕、清熱、疏肝法。這就是說(shuō)，治療時(shí)主要看具體癥狀所表現(xiàn)的方證，即有是證，用是方。
讀后感悟：肝硬化腹水出現(xiàn)血虛水盛，水郁化熱者最多見(jiàn)，胡老喜用柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散。其余皆隨證加減，藥隨證變，但總不出益氣、淡滲、祛瘀三大法則。
從以上的治療經(jīng)驗(yàn)中可看出，當(dāng)肝功不正常時(shí)，胡老喜用大量的丹參、茵陳蒿；當(dāng)有肝脾腫大時(shí)，常用鱉甲、龜板。這是來(lái)自于多年的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，也是源自于經(jīng)方的理論。如有關(guān)丹參的功能、主治，《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為：“味苦，微寒，無(wú)毒，主心腹邪氣，腸鳴幽幽如走水，寒熱積聚，破癥，除瘕，止煩滿，益氣”。有關(guān)茵陳的功能、主治，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：“味苦平，主風(fēng)寒濕熱邪氣，熱結(jié)黃疸”。這兩味的主治功能，適應(yīng)于肝炎的活動(dòng)期，經(jīng)長(zhǎng)期觀察確有良效，故常用之。應(yīng)用鱉甲、龜板治療肝脾腫大，也是依據(jù)了《神農(nóng)本草經(jīng)》的論述，如該書記載：“鱉甲，味咸，平，主心腹癥zhēng瘕jia，堅(jiān)積，寒熱，去痞”。“龜板，味咸，平，主漏下赤白，破癥瘕、痎瘧”。其主治功能很適宜肝脾腫大癥。胡老經(jīng)多年觀察確有實(shí)效，因此常擇證用之。至于針對(duì)某個(gè)化驗(yàn)指標(biāo)，如降CPT、降TPT等，用某藥某方，胡老認(rèn)為，因無(wú)經(jīng)驗(yàn)可循，有的藥與中醫(yī)辨證相抵牾，應(yīng)慎用為妥，應(yīng)以辨證用藥為主。肝炎和肝硬化肝腹水，雖病在肝，但其病是全身病變，治療也必著眼于人的整體，辨證論治、辨方證是其根本。
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